《慢性病的規(guī)范化管理》

1、n高危害原則高危害原則n高醫(yī)療花費(fèi)原則高醫(yī)療花費(fèi)原則n早期干預(yù)有效的原則早期干預(yù)有效的原則n干預(yù)方法簡便易掌握的原則干預(yù)方法簡便易掌握的原則n社區(qū)干預(yù)經(jīng)濟(jì)成本低效果明顯的原則社區(qū)干預(yù)經(jīng)濟(jì)成本低效果明顯的原則 1. 1.管理前診斷性評估管理前診斷性評估 分級分層、確定管理級別分級分層、確定管理級別 2. 2. 個體干預(yù)計劃的制定與實施個體干預(yù)計劃的制定與實施 3. 3. 隨訪隨訪 4. 4. 定期管理效果評估定期管理效果評估n項項 目目 一般管理一般管理 中度管理中度管理 強(qiáng)化管理強(qiáng)化管理n管理范圍管理范圍 正常高值及低?；颊哒８咧导暗臀；颊?中?；颊咧形；颊?高危及很高危患者高危及很高?；颊?/p>

2、 n非藥物治療非藥物治療 立即開始立即開始 立即開始立即開始 立即開始立即開始n藥物治療藥物治療 可觀察數(shù)月，仍可觀察數(shù)月，仍 可觀察數(shù)周。仍可觀察數(shù)周。仍 立即開始立即開始n 140/90mmHg即開始即開始 140/90mmHg即開始即開始 并作為主要治療手段并作為主要治療手段n測量測量Bp 每次就診每次就診 每次就診每次就診 每次就診每次就診 n家庭自測血壓家庭自測血壓 鼓勵患者每周鼓勵患者每周 鼓勵患者每周鼓勵患者每周 鼓勵患者每周鼓勵患者每周n 自測血壓并記錄自測血壓并記錄 自測血壓自測血壓23次并記錄次并記錄 自測血壓自測血壓23次并記錄次并記錄n檢測血脂檢測血脂 至少至少1年一次

3、年一次 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次n檢測空腹血糖檢測空腹血糖 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次n監(jiān)測尿常規(guī)監(jiān)測尿常規(guī) 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次 至少半年一次至少半年一次n監(jiān)測腎功能監(jiān)測腎功能 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次 至少半年一次至少半年一次n心電圖檢查心電圖檢查 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次n眼底檢查眼底檢查 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次n超聲心動圖超聲心動圖 至少至少1年一次年一次 至至 少少1年一

4、次年一次 至少至少1年一次年一次n轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診 發(fā)病初?？拼_診、必要時發(fā)病初?？拼_診、必要時 必要時必要時 必要時必要時高血壓診斷性評估內(nèi)容高血壓診斷性評估內(nèi)容n1. 高血壓的病因高血壓的病因n2. 血壓的級別血壓的級別n3. 危險度分層危險度分層n4. 管理強(qiáng)度的確定管理強(qiáng)度的確定案案 例例 1 1n某男，某男，48歲，單位體檢中發(fā)現(xiàn)血壓歲，單位體檢中發(fā)現(xiàn)血壓 150/100 mmHg，偶感輕度頭暈。未，偶感輕度頭暈。未問及家族病史，無吸煙史，飲食規(guī)律。問及家族病史，無吸煙史，飲食規(guī)律。 查：查：身高身高 172 cm、體重、體重 86 kg，心、肺檢，心、肺檢查未見異常；心電圖未見異常，未進(jìn)

5、行其查未見異常；心電圖未見異常，未進(jìn)行其他檢查。他檢查。案案 例例 2 2n某男，某男，37歲，因其父患病住院治療，每晚歲，因其父患病住院治療，每晚工作后護(hù)理，近一周頭暈頭痛前來就診。工作后護(hù)理，近一周頭暈頭痛前來就診。其父患高血壓其父患高血壓20年；本人吸煙年；本人吸煙15年，經(jīng)常年，經(jīng)常在晚間赴宴。查：身高在晚間赴宴。查：身高174cm、體重、體重85kg；血壓；血壓140 / 96 mmHg，心、肺，心、肺檢查未見異常；心電圖未見異常，未進(jìn)行檢查未見異常；心電圖未見異常，未進(jìn)行其他檢查和治療。其他檢查和治療。案案 例例 3 3/ 患病總?cè)藬?shù)患病總?cè)藬?shù)?(原登記患病人數(shù)本年度新登記病人數(shù)原

6、登記患病人數(shù)本年度新登記病人數(shù)) 高血壓管理覆蓋率高血壓管理覆蓋率? 登記管理人數(shù)登記管理人數(shù)/ （15歲以上居民數(shù)歲以上居民數(shù)25） 100 規(guī)范管理人數(shù)規(guī)范管理人數(shù)? (一般管理、中度管理一般管理、中度管理 、強(qiáng)化管理、強(qiáng)化管理) 管理效果管理效果? Bp控制情況（優(yōu)良數(shù)、尚可數(shù)、不良數(shù)）控制情況（優(yōu)良數(shù)、尚可數(shù)、不良數(shù)） 管理失訪管理失訪? （搬遷、死亡、其他）（搬遷、死亡、其他）1. 管理前診斷性評估管理前診斷性評估 n 分層分類分層分類n n 2. 個體干預(yù)計劃的制定與實施個體干預(yù)計劃的制定與實施n n 3. 隨訪隨訪n n 4. 定期管理效果評估定期管理效果評估糖尿病前期糖尿病前期

7、 常規(guī)管理常規(guī)管理血糖控制良好血糖控制良好血糖控制不佳強(qiáng)化管理血糖控制不佳強(qiáng)化管理 不同情況隨訪項目不同情況隨訪項目 隨訪間隔不同隨訪間隔不同 （建議使用糖尿病隨訪表）（建議使用糖尿病隨訪表）案案 例例 1 1血糖水平血糖水平 危險因素危險因素 分層分層 管理強(qiáng)度管理強(qiáng)度 mmol/LOGTT 空腹血糖空腹血糖6.4服糖后服糖后2小時血糖小時血糖10.1個體干預(yù)指導(dǎo)個體干預(yù)指導(dǎo) 隨診間期隨診間期案案 例例 2 2n男性男性 68歲歲 喜吃喜吃,不愛運(yùn)動不愛運(yùn)動.BMI=23,腰圍腰圍92cm 2型糖尿病型糖尿病15年年.一年來空腹血糖波動在一年來空腹血糖波動在7.27.5mmol/L ，血壓正

8、常，一直服用糖適平治，血壓正常，一直服用糖適平治療療.一周前查糖化血紅蛋白為一周前查糖化血紅蛋白為9.4%。今日突然感。今日突然感覺左眼視力消失，右眼視物模糊，急來診。覺左眼視力消失，右眼視物模糊，急來診。 7.27.5 9.4 正常正常n患病總?cè)藬?shù)原登記患病人數(shù)本年度新登記病人數(shù)患病總?cè)藬?shù)原登記患病人數(shù)本年度新登記病人數(shù)n糖尿病管理覆蓋率：糖尿病管理覆蓋率： 登記管理患者數(shù)登記管理患者數(shù)/ 15歲以上居民數(shù)歲以上居民數(shù)7.7 100n規(guī)范管理人數(shù)（常規(guī)管理規(guī)范管理人數(shù)（常規(guī)管理 、強(qiáng)化管理）、強(qiáng)化管理）n血糖控制率血糖控制率 （血糖控制理想數(shù)良好數(shù)）（血糖控制理想數(shù)良好數(shù)）/規(guī)范管理數(shù)規(guī)范管理數(shù) 100n管理失訪（搬遷、死亡、其他）管理失訪（搬遷、死亡、其他） 年內(nèi)發(fā)生冠心病的事件數(shù)年內(nèi)發(fā)生冠心病的事件數(shù)冠心病事件率冠心病事件率 100% 年初登記的冠心病人年初登記的冠心病人