顱腦損傷的護(hù)理

1、【顱腦損傷的護(hù)理顱腦損傷的護(hù)理】吳中區(qū)人民醫(yī)院吳中區(qū)人民醫(yī)院 蔡晨誠 2013.03【顱腦損傷的護(hù)理顱腦損傷的護(hù)理】顱腦損傷患者常受傷突然病情重變化快病程很長并發(fā)癥多，這就要求護(hù)理人員必須掌握扎實(shí)的理論知識嫻熟的操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情變化，采取正確有效的護(hù)理措施，積極配合醫(yī)生治療，減少并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。顱腦損傷的護(hù)理顱腦損傷的護(hù)理1.顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理2.腦室引流的護(hù)理3.氣管切開的護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理 妥善安置,密切觀察:將病人安置于重癥監(jiān)護(hù)室，專人護(hù)理。立即觀察意識瞳孔呼吸血壓及肢體活動(dòng)情況并記錄。每1530分鐘觀察記錄1次，直至病情穩(wěn)定。

2、顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理 體位:術(shù)后去枕平臥6小術(shù)時(shí)，昏迷患者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸入氣管。病情穩(wěn)定后應(yīng)及早將床頭抬高1530，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫。顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理 呼吸： 術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道暢通，改善腦缺氧狀態(tài)，初級受損腦細(xì)胞修復(fù)。若患者帶氣管插管回病房，應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度，及時(shí)吸痰，吸痰要徹底，以防痰痂堵塞插管。若患者煩躁明顯，意識漸清醒，咳嗽反射存在，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，徹底吸痰后拔除氣管插管。氣管插管保留時(shí)間一般不超過24小時(shí)，患者若昏迷較深，咳嗽反射和吞咽反射消失，應(yīng)盡早準(zhǔn)備行氣管切開術(shù)。顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理 飲食

3、：術(shù)后6小時(shí)禁食。清醒病人第二天可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸改為半流食及普通飲食?；杳圆∪藨?yīng)盡早留置胃管，不僅可以給與鼻飼流質(zhì)解決營養(yǎng)問題，而且可以觀察胃液性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)消化道出血。鼻飼開始最初2天應(yīng)給普通牛奶，每次量不宜超過100，以防急性胃擴(kuò)張，并注意觀察有無消化不良表現(xiàn)。若胃腸功能正常，可給預(yù)混合奶，即雞蛋用加工機(jī)打碎后與牛奶混合均勻一起煮沸而成，并逐漸增加肉泥，魚泥及新鮮水果汁，以滿足機(jī)體高熱量高蛋白的需要，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，并可防止消化道廢用性萎縮。鼻飼期間應(yīng)每日用鹽水棉球口腔護(hù)理2次。顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理 大小便護(hù)理：應(yīng)保持患者大便通暢，預(yù)防便秘，可食新鮮水果和蔬菜。便秘者可給緩

4、瀉劑或開塞露，嚴(yán)禁灌腸，以免大量水分重吸收而加重腦水腫。大便失禁者，應(yīng)及時(shí)洗凈皮膚并擦干。小便失禁者可留置導(dǎo)尿，保持局部潔凈，導(dǎo)尿管通暢，定時(shí)更換尿袋，若尿液混濁或出現(xiàn)絮狀物，應(yīng)及時(shí)膀胱沖洗。要嚴(yán)密觀察尿液的顏色及量并記錄，長期大量使用甘露醇者，若發(fā)現(xiàn)血尿應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理 繼發(fā)顱內(nèi)出血的觀察：若患者術(shù)后意識清醒重新出現(xiàn)意識障礙顱內(nèi)壓增高癥狀，同時(shí)出現(xiàn)局部腦損傷癥狀；或同時(shí)出現(xiàn)病情未改善且進(jìn)行性加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)特別加強(qiáng)責(zé)任心，注意觀察意識瞳孔和肢體活動(dòng)變化情況。顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理 煩躁病人的護(hù)理：嚴(yán)重腦挫裂傷患者往

5、往表現(xiàn)煩躁明顯，應(yīng)加強(qiáng)防范措施。使用床擋防止墜床?？墒褂眉s束帶適當(dāng)限制躁動(dòng)肢體的活動(dòng)，防止將引流管拔出。留置弗雷氏尿管者，應(yīng)將其雙手放在蓋被外，以防抓撓尿管導(dǎo)致尿道撕裂。顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理 高熱的護(hù)理：由于腦組織損傷及外傷導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損，患者可出現(xiàn)中樞性高熱，必須采取有效的降溫方法，以降低腦代謝率，減輕腦缺氧。l頭頸腹股溝腋窩等大血管走形處外敷或酒精溫水擦浴。冰袋要用薄毛巾包裹后放置與局部并定時(shí)更換冷敷部位，以免凍傷局部皮膚。胸腹部禁忌擦浴和冷敷。l電子冰帽或冰毯可控制溫度達(dá)到長期恒低溫的效果，降溫效果明顯。應(yīng)用冰帽時(shí)注意：頭盔與頭部之間要密封，以防空氣進(jìn)入帽子發(fā)生

6、冷凝現(xiàn)象而潮濕傷口敷料，需定時(shí)檢查保持敷料清潔干燥；耳部及后枕部墊防凍墊；檢查連接管是否受壓或彎曲。應(yīng)用冰毯時(shí)需注意：腰背部級腹部用毛巾被保護(hù)，預(yù)防腹瀉；若指示溫度與實(shí)際溫度不符時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)重新放置。l冬眠藥物：應(yīng)用冬眠靈配合冰毯冰帽降溫效果明顯，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸心率血壓變化，每1530分鐘記錄一次。顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理 腦水腫的觀察與護(hù)理：傷后或術(shù)后72小時(shí)是腦水腫的高峰期，應(yīng)密切注意觀察病情變化，防止腦疝的發(fā)生。病人采取頭高足低位，利于頭部靜脈回流。根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用脫水劑，每日輸液量控制在15002000毫升，應(yīng)給予清淡飲食。應(yīng)用脫水劑期間補(bǔ)充鉀鹽，定是化驗(yàn)血生化

7、，防止電解質(zhì)紊亂。輸鉀時(shí)，濃度不要過高，速度不要過快，見尿補(bǔ)鉀。并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 褥瘡：昏迷截癱及偏癱的病人每13小時(shí)翻身一次，并按摩受壓部位皮膚。在骨骼突出處等易受壓部位應(yīng)墊軟墊，有條件者應(yīng)使用電動(dòng)氣墊床以減輕局部受壓。保持床鋪清潔干燥及皮膚清潔，給與支持療法，改善全身營養(yǎng)狀況，是預(yù)防褥瘡的主要措施。并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 肺部感染：由于咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物及嘔吐物容易誤吸或墜積肺部而引起肺部感染。翻身時(shí)應(yīng)注意扣背以利于分泌物引流，及時(shí)徹底的吸痰。痰液粘稠可給霧化吸入，每日2次。必要時(shí)及早行氣管切開并嚴(yán)格執(zhí)行其護(hù)理常規(guī)，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用鹽水棉球擦

8、洗2次。并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 應(yīng)激性潰瘍：是中性顱腦損傷的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要因素之一。主要表現(xiàn)為：咖啡色胃液和柏油樣便腸麻痹者可因出血儲存于腸腔而出現(xiàn)腹脹，出血較多時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白脈搏細(xì)速血壓下降等休克表現(xiàn)，昏迷病人早期留置胃管有利于及早發(fā)現(xiàn)病情變化并采取搶救措施。需嚴(yán)密觀察病人的血壓心率尿量變化及胃液的顏色和量。出血量大于400毫升者，應(yīng)輸新鮮血，若出血不止，應(yīng)開腹手術(shù)止血。并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 呃逆：膈肌痙攣也是顱腦損傷后植物神經(jīng)紊亂常見的臨床表現(xiàn)可以誘發(fā)或加重胃出血，同時(shí)可以影響病人的呼吸和飲食。臨床常用的方法有：洛貝林3毫克或利他林0.25克行內(nèi)關(guān)或足三里封閉。按壓

9、兩側(cè)眶上神經(jīng)或針灸。麝香1克冰片1克鎮(zhèn)江膏藥1貼，肚臍處外敷。并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 顱底骨折的護(hù)理：三禁一早。即：禁洗，禁堵，禁咳擤鼻，及早應(yīng)用抗生素。要保持局部清潔，可用無菌棉球或棉試子擦拭。并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 外傷性癲癇：癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)用纏紗布的壓舌板塞入患者的上下齒之間，以防舌咬傷，及時(shí)清除口腔分泌物，解開衣領(lǐng)，將病人平臥，立即按壓人中穴，靜脈推注安定10毫克，持續(xù)發(fā)作時(shí)可給與安定20毫克加入500毫升液體中靜滴，給予氧氣吸入。加用床檔，防止患者墜床。并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 截癱：顱腦損傷時(shí)可發(fā)生脊柱損傷壓迫脊髓出現(xiàn)截癱。翻身時(shí)應(yīng)力求上下一致身體不扭曲，并讓患者臥硬板床。加強(qiáng)

10、皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡；加強(qiáng)癱瘓肢體的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，并保持功能位，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直及足下垂等。預(yù)防泌尿系和肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。呼呼吸吸 術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道暢通，改善腦缺氧狀態(tài)，初級受損腦細(xì)胞修復(fù)。若患者帶氣管插管回病房，應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度，及時(shí)吸痰，吸痰要徹底，以防痰痂堵塞插管。若患者煩躁明顯，意識漸清醒，咳嗽反射存在，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，徹底吸痰后拔除氣管插管。氣管插管保留時(shí)間一般不超過24小時(shí)，患者若昏迷較深，咳嗽反射和吞咽反射消失，應(yīng)盡早準(zhǔn)備行氣管切開術(shù)。腦室引流的護(hù)理腦室引流的護(hù)理 腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔側(cè)腦室穿刺后，放置引流管，將腦脊液引流

11、至體外，有效的降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝發(fā)生。要注意以下的觀察與護(hù)理：腦室引流理的術(shù)后護(hù)（一）腦室引流理的術(shù)后護(hù)（一） （一）一般病情觀察（一）一般病情觀察 術(shù)后至少術(shù)后至少24 h內(nèi)每隔內(nèi)每隔3060 min細(xì)心細(xì)心觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、脈搏觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、脈搏及血壓體溫的變化并做好詳細(xì)的記錄。及血壓體溫的變化并做好詳細(xì)的記錄。注意觀察患者有注意觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛無惡心、嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常，及時(shí)等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常，及時(shí)告之醫(yī)生處理。告之醫(yī)生處理。腦室引流的護(hù)理（二）腦室引流的護(hù)理（二） （二）（二） 一般護(hù)理一般護(hù)理 絕對臥床休息，床頭抬高絕對

12、臥床休息，床頭抬高 1530，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持病房內(nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。加保持病房內(nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。加強(qiáng)對患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、生強(qiáng)對患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理。對于小兒、神志活護(hù)理及心理護(hù)理。對于小兒、神志不清、躁動(dòng)的患者應(yīng)有專人看管，必不清、躁動(dòng)的患者應(yīng)有專人看管，必要時(shí)使用約束帶要時(shí)使用約束帶。腦室引流液的護(hù)理（三）腦室引流液的護(hù)理（三）(三三)密切觀察引流管是否通暢密切觀察引流管是否通暢 肉眼觀察肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引在引流通暢狀況下，腦室引流調(diào)節(jié)瓶內(nèi)玻璃管中的液面可隨患者流調(diào)節(jié)瓶內(nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心

13、跳和呼吸上下波動(dòng)，波動(dòng)不明顯的心跳和呼吸上下波動(dòng)，波動(dòng)不明顯時(shí)，可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈時(shí)，可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高，液面即可上升，使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通暢通暢。 腦室引流的護(hù)理（四）腦室引流的護(hù)理（四） （四）詳細(xì)觀察引流液的量（四）詳細(xì)觀察引流液的量 顏色及引流速度顏色及引流速度正常腦脊液的分泌量是正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min，每，每24h分泌量分泌量400500ml。在顱內(nèi)有繼發(fā)。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)，其分泌

14、量將增加。因此必須環(huán)受阻時(shí)，其分泌量將增加。因此必須每每24h測量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷測量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中。并進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告中。并進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。醫(yī)生處理。 腦室引流的護(hù)理（五）腦室引流的護(hù)理（五）（五）預(yù)防潛在并發(fā)癥（五）預(yù)防潛在并發(fā)癥 感染及低顱壓的護(hù)理感染及低顱壓的護(hù)理 長期腦室外引流可并發(fā)感染及低顱壓。長期腦室外引流可并發(fā)感染及低顱壓。醫(yī)護(hù)人員在做醫(yī)護(hù)人員在做任何操作時(shí)應(yīng)戴手套、任何操作時(shí)應(yīng)戴手套、帽子及口罩，洗手，必要時(shí)戴無菌手帽子及口罩，洗手，必要時(shí)戴無菌手套嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥有無滲套嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥有無滲血、滲液。如

15、有滲出，應(yīng)及時(shí)更換，血、滲液。如有滲出，應(yīng)及時(shí)更換，保持引流管通暢，勿打折、勿彎曲、保持引流管通暢，勿打折、勿彎曲、勿受壓，每天更換一次引流袋。勿受壓，每天更換一次引流袋。ex嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動(dòng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)病人時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆夾閉引流管，防止引流液逆流流。用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，每日。用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)，每日1次，保持病室清潔，紫外燈照射次，保持病室清潔，紫外燈照射30min/d，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染，染，引流時(shí)間開顱術(shù)后引流時(shí)間開顱術(shù)后3-4天，一般不天，一般不超過超過7天。天。腦室引流的護(hù)理（六）腦室

16、引流的護(hù)理（六）（六）腦室持續(xù)引流中的故障處（六）腦室持續(xù)引流中的故障處理理 （1）防止引流管曲折：護(hù)士應(yīng)隨時(shí)）防止引流管曲折：護(hù)士應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置正確，尤其檢查并保持引流管位置正確，尤其在在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正。（2）防止引流管阻塞：若引流管被）防止引流管阻塞：若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)通知醫(yī)生應(yīng)通知醫(yī)生檢查，必要時(shí)需更換引流導(dǎo)管檢查，必要時(shí)需更換引流導(dǎo)管。ex（3）防止）防止引流管脫出是腦室引流成功引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵的關(guān)鍵，對于清醒者應(yīng)向其解釋與指

17、，對于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得主動(dòng)合作，對于意識障礙者可導(dǎo)取得主動(dòng)合作，對于意識障礙者可用布制約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加用布制約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定縫線固定12針且松緊適宜，過緊會(huì)針且松緊適宜，過緊會(huì)影響引流，過松則易脫出。影響引流，過松則易脫出。局部覆蓋局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定，勿將引的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)引流管拔出流管拔出。EXl一旦引流管脫出切不可將其插回腦室一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應(yīng)內(nèi)，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)立即

18、用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理助醫(yī)生處理。若為連接管接頭處脫開，。若為連接管接頭處脫開，應(yīng)應(yīng)及時(shí)關(guān)閉引流管上端，在無菌操作及時(shí)關(guān)閉引流管上端，在無菌操作下迅速更換一套腦室引流裝置。下迅速更換一套腦室引流裝置。氣管切開的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣管切開是解除呼吸道阻塞改善通氣障礙的有效方法，是腦外科常采用的措施。術(shù)后必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，以預(yù)防或降低肺部感染的發(fā)生。氣管切開的護(hù)理氣管切開的護(hù)理l病室環(huán)境要求。室溫要求在2022 ，濕度60%80%，定時(shí)通風(fēng)，每日紫外線照射30分鐘，地面用1：200的84消毒液擦洗3次。減少陪人。l及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，翻身扣背有利于痰液引流并預(yù)防肺不張。吸痰持續(xù)時(shí)間不宜超過15秒。吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，用物專人專用。接觸口鼻腔的吸痰管不能再用來吸套管外，一次一管，用過的吸痰管浸泡于1：200的84消毒液30分鐘后沖洗管腔，然后再煮沸消毒備用。連接吸痰管的玻璃接管浸泡于1：200的84消毒液中。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，插管深