腦癱康復(fù)訓(xùn)練病歷

1、文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.腦癱康復(fù)訓(xùn)練專用病歷（腦癱康復(fù)基地試行）姓名出生年月單位院長聯(lián)系電話訓(xùn)練機(jī)構(gòu)民政部“明天計劃”辦公室制使用說明腦癱兒童的康復(fù)訓(xùn)練是 “明天計劃” 長效機(jī)制中的一項重要內(nèi)容，為了使各基地的腦癱康復(fù)訓(xùn)練工作科學(xué)、規(guī)范地開展，提高腦癱康復(fù)的效果，民政部“明天計劃”辦公室組織有關(guān)專家，在總結(jié)我民政系統(tǒng)以往腦癱康復(fù)工作的基礎(chǔ)上，按照腦癱康復(fù)學(xué)科的發(fā)展要求，結(jié)合各地民政康復(fù)的實際情況，制訂了腦癱康復(fù)訓(xùn)練專用病歷（腦癱康復(fù)基地試行） ，供各腦癱康復(fù)基地在訓(xùn)練時使用。病歷涉及訓(xùn)練登記、功能評估、計劃制定、訓(xùn)練記錄、效果評估等腦癱康復(fù)訓(xùn)練的各個

2、流程環(huán)節(jié)， 對規(guī)范腦癱康復(fù)訓(xùn)練有著極其重要的意義。現(xiàn)將病歷使用方法說明如下：一、使用腦癱康復(fù)訓(xùn)練病歷的注意事項1、在使用腦癱康復(fù)訓(xùn)練專用病歷前，各康復(fù)基地應(yīng)對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使康復(fù)基地的管理人員、 醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員等熟悉病歷的內(nèi)容，統(tǒng)一掌握使用方法。1文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.2、腦癱康復(fù)訓(xùn)練專用病歷的填寫要求客觀、準(zhǔn)確、及時，并存檔保管，以備檢查。3、腦癱康復(fù)訓(xùn)練專用病歷處于試行期間，各康復(fù)基地在使用中注意收集修改意見，及時反饋給民政部“明天計劃”辦公室，以便進(jìn)一步修改完善。二、

3、腦癱康復(fù)訓(xùn)練病歷的使用及填寫說明1、訓(xùn)練登記篩選 14 歲以下的兒童，重點是6 歲以下、有康復(fù)潛能的兒童作為康復(fù)訓(xùn)練對象，納入到“明天計劃”腦癱康復(fù)訓(xùn)練之中，由康復(fù)醫(yī)師填寫訓(xùn)練登記。在訓(xùn)練登記表 “伴發(fā)其他殘疾” 中所列的項目是最常見的五大殘疾，存在那一項就在那項后的方框內(nèi)畫“”表示，沒有則不填?！靶枰f明的情況”中主要填寫是否患有其他軀體疾病，如心、肝、腎等方面的疾病，另外，如有癲癇癥，必須說明現(xiàn)在是否還有發(fā)作，是否在服藥治療中以及所服藥的名稱、劑量等。2、訓(xùn)練評估納入康復(fù)訓(xùn)練的兒童要按照評估標(biāo)準(zhǔn)， 進(jìn)行初次評估、中期評估和末期評估，由訓(xùn)練人員對兒童的功能進(jìn)行逐項評估、 打分。初次評估的目的

4、是掌握兒童目前的功能障礙情況， 為制定訓(xùn)練計劃、 確定訓(xùn)練項目提供依據(jù)； 中期評估的目的是經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練， 針對存在的問題， 進(jìn)一步調(diào)整訓(xùn)練計劃； 末期評估的目的是在即將結(jié)束康復(fù)訓(xùn)練時， 對實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況進(jìn)行評價， 提出進(jìn)一步康復(fù)的意見。訓(xùn)練評估由康復(fù)治療師填寫。3、訓(xùn)練計劃由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士、兒童護(hù)理員、特殊教育老師、社會工作者等人員參加， 依據(jù)初次評估的結(jié)果， 共同制定訓(xùn)練計劃。 訓(xùn)練計劃包括針對腦癱兒童主要功能障礙而確定的訓(xùn)練項目、訓(xùn)練方法以及預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)等。由康復(fù)人員填寫。4、訓(xùn)練記錄由康復(fù)治療師將訓(xùn)練內(nèi)容、 訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練中存在的問題以及解決的方法等情況給予記

5、錄，要求每周至少一次。5、評估與總結(jié)2文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.腦癱兒童訓(xùn)練時間以三個月為一期，在訓(xùn)練一個半月時進(jìn)行中期評估，計算從初期評估到中期評估期間的提高分?jǐn)?shù)，對訓(xùn)練計劃執(zhí)行情況進(jìn)行小結(jié)、目前存在的主要障礙以及訓(xùn)練中的問題，并提出下一步的打算， 訓(xùn)練計劃的調(diào)整等。 末期評估應(yīng)填寫從初期到末期之間提高的分?jǐn)?shù)，評價訓(xùn)練效果。 總結(jié)三個月的訓(xùn)練是否實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)，提出進(jìn)一步康復(fù)的意見。由康復(fù)醫(yī)師填寫。6、評估標(biāo)準(zhǔn)為了檢驗康復(fù)訓(xùn)練的效果，設(shè)立“評估項目” 、“評分依據(jù)”和“效果評定”三項內(nèi)

6、容?！霸u估項目”與“訓(xùn)練評估”中的項目及說明一致； “評分依據(jù)”是根據(jù)腦癱兒童完成訓(xùn)練評估項目規(guī)定動作、 活動程度和范圍， 分為四個等級的評估計分；“效果評定”是通過對腦癱兒童初次與末次評估的分值之差，確定康復(fù)訓(xùn)練的效果。腦癱康復(fù)訓(xùn)練登記表姓名性別男女出生年月年月所屬福利院養(yǎng)育方式機(jī)構(gòu)集中供養(yǎng)家庭寄養(yǎng)其他院長聯(lián)系電話是否伴有其他殘疾視力聽力語言精神診斷診斷結(jié)果：智商 (IQ)：社會適應(yīng)行為（ DQ）：診斷機(jī)構(gòu)：診斷時間：年月日既往治療及康復(fù)情況藥物治療手術(shù)治療傳統(tǒng)方法其他康復(fù)訓(xùn)練其他需要說明的情況：（如有無癲癇等）3文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.文檔來源為

7、 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.康復(fù)醫(yī)師（員）簽名：登記日期：年月日腦癱康復(fù)訓(xùn)練評估領(lǐng)域 編號項目初期中期末期月 日月 日月 日1頭部控制（抬起、豎直、活動）4個月2翻身（仰臥、側(cè)臥、俯臥變化）7個月3坐起（臥位到坐位變化）8個月4坐位移動（床、便器、輪椅間）8個月運(yùn)3 米）105爬（雙手、雙膝支撐爬行個月動站起（坐位到立位變化）12個月6功步行（平地上行走 10 步）20個月7能上下臺階（ 15cm 臺階，三級）2 歲89伸手抓、放物體5個月10捏取物體（直徑 1 厘米小物體）10個月運(yùn)動功能合計分?jǐn)?shù)：11 進(jìn)食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22個月生12穿脫上

8、衣（包括帽子、圍巾）3 歲活13穿脫下衣（包括鞋、襪）3 歲自14洗漱（洗臉、漱口、刷牙、梳頭）2.5 歲理15大小便（脫褲、使用便器、便后清潔）3 歲生活自理能力合計分?jǐn)?shù)：16理解（對語言、手勢、圖示的理解）9 個月社17表達(dá)（通過語言、手勢、圖示的表達(dá)）20 個月18使用輔助器具（輪椅、假肢、矯形器）會19參加集體活動或上學(xué)（院內(nèi)和學(xué)?；顒樱? 歲適20協(xié)助院內(nèi)工作（三種以上的工作或勞動）7 歲應(yīng)21參加社會活動（使用公共設(shè)施、購物等）7 歲社會適應(yīng)能力合計分?jǐn)?shù)：整體評估分?jǐn)?shù)：評估人員簽名評估說明：項目 1活動自如 3 分，能抬頭，但不穩(wěn) 2 分，短時間抬頭 1 分，不能抬頭 0 分。：項

9、目 2-13獨立完成 3 分，少量幫助 2 分，大量幫助 1 分，完全幫助 0 分。4文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.：項目14-21能 2 分，部分能 1 分，不能 0 分。腦癱康復(fù)訓(xùn)練計劃康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo) ：經(jīng)過三個月康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)期達(dá)到：1.功能改善2.生活自理能力提高3.社會交往能力提高4.其他方面康復(fù)訓(xùn)練項目 ：針對主要障礙和困難，確定的康復(fù)訓(xùn)練項目為：1.2.3.4.5.6.訓(xùn)練場所 ：康復(fù)訓(xùn)練方式 ：1.運(yùn)動療法2.作業(yè)療法3.訓(xùn)練器具4.傳統(tǒng)療法5.其他計劃制定人：訓(xùn)練執(zhí)行人：訓(xùn)練

10、日期：訓(xùn)練記錄記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：5文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：記錄日期：年月日訓(xùn)練人員簽名：評估和總結(jié)中期評估 ：評分：初次評分，中期評分，提高分?jǐn)?shù)（初次至中期）為。康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情

11、況小結(jié)，兒童功能有否改善，存在哪些問題，如何解決？評估人日期末期評估和總結(jié) ：評分：末期分?jǐn)?shù)，初次至末期提高分?jǐn)?shù)?？祻?fù)訓(xùn)練效果：顯效有效無效。（訓(xùn)練效果提高15%以上為顯效，訓(xùn)練效果提高114%為有效，訓(xùn)練效果無提高為無效。）執(zhí)行訓(xùn)練計劃的情況：存在哪些問題：6文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.進(jìn)一步康復(fù)建議：1.2.3.評估人日期評估標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)適用于腦癱兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的效果評價，包括評估項目、 評分依據(jù)和效果評定三項內(nèi)容。一、評估項目編號項目1 頭部控制（抬起、豎直、活動） 4 個月2 翻

12、身（仰臥、側(cè)臥、俯臥變化） 7 個月3 坐起（臥位到坐位變化） 8 個月4 坐位移動（床、便器、輪椅間） 8 個月5 爬（雙手、雙膝支撐爬行） 10 個月6 站起（坐位到立位變化） 12 個月7 步行（平地上行走 10 步） 20 個月8 上下臺階（ 15cm 臺階，三級） 2 歲9伸手抓、放物體5 個月10 捏取物體（直徑 1 厘米小物體） 10 個月11 進(jìn)食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下） 22 個月12 穿脫上衣（包括帽子、圍巾） 3 歲13 穿脫下衣（包括鞋、襪） 3 歲14 洗漱（洗臉、漱口、刷牙、梳頭） 2.5 歲15 大小便（脫褲、使用便器、便后清潔） 3 歲16理解（對語言

13、、手勢、圖示的理解）9 個月17表達(dá)（通過語言、手勢、圖示的表達(dá)）20 個月7文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯 .歡迎下載支持.18 使用輔助器具（輪椅、假肢、矯形器等）19 參加集體活動或上學(xué)（院內(nèi)和學(xué)?；顒樱?3 歲20 協(xié)助院內(nèi)工作（三種以上的工作或勞動） 7 歲21 參加社會活動（使用公共設(shè)施、購物等） 7 歲二、評分依據(jù)按照腦癱兒童完成評估項目動作、活動的程度和范圍，分為四個等級評分，說明如下：評分說明3 不需要他人幫助能獨立完成需要他人小部分幫助完成2大部分能完成幫助才能完成需要他人大部分幫助才能完成1小部分能完成才能完成完全依賴他人才能完成0不能完成康復(fù)訓(xùn)練三、效果評定1、末期訓(xùn)練效果評定：通過對腦癱兒童初期、中期和末期的三次整體評估的評分，按照總分來評定訓(xùn)練的效果，分為顯效、有效和無效三個等級，具體評定方法如下：訓(xùn)練效果標(biāo)準(zhǔn)說明顯效總分值提高 12 分以上根據(jù)末次總分與初總評分之差，評定訓(xùn)練有效總分值提高 1-11 分效果。無效總分值無提高訓(xùn)練效果末期總分初期總分2、單項領(lǐng)域訓(xùn)練效果評定：在單項領(lǐng)域中進(jìn)行效果評定，分值提高達(dá)到該領(lǐng)域總分的 20%以上，