水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人的護(hù)理

1、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人的護(hù)理2第一節(jié)第一節(jié) 概述概述3何為體液（何為體液（ Body fluid 或者或者 Bodily fluid ）？）？ 體液，簡(jiǎn)單的說，就是身體內(nèi)的液體。 具體包括唾液， 人奶，血液，淋巴液，尿液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關(guān)節(jié)的液體，羊水，等等。 人體體液總量約為體重的6070，男性60-70%，女性50%，新生兒可達(dá)體重的80%。 4一、體液組成及分布一、體液組成及分布l體液分布： 細(xì)胞內(nèi)液(40/35%)體液(KG60/55%) 血漿(5%) 細(xì)胞外液(20%) 組織間液(15%)女人是水做的？5細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布

2、 NaNa+ +Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K K+ +Mg+HPO42-蛋白質(zhì)6二、體液的平衡及調(diào)節(jié)二、體液的平衡及調(diào)節(jié)l體液調(diào)節(jié)主要通過神經(jīng)內(nèi)分泌和腎臟進(jìn)行，主要表現(xiàn)在以下兩大系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：l下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)（恢復(fù)和維持體液正常的滲透壓）l 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（恢復(fù)和維持血容量）7三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)1.緩沖系統(tǒng) 在體液的眾多緩沖系統(tǒng)當(dāng)中最重要的緩沖系統(tǒng)是HCO3-/H2CO3。 其比值決定血漿PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般為20/1。 動(dòng)脈血漿PH保持在7.357.45之間。8l2.臟器調(diào)節(jié)l 肺的調(diào)節(jié) 主要通過調(diào)節(jié)二氧化碳的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡。l腎的調(diào)節(jié)

3、 腎的作用是排酸（ H+ ）并回收HCO3- 。當(dāng)體內(nèi)多酸時(shí)，此作用加強(qiáng)；體內(nèi)多堿時(shí)，此作用減弱。三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)9第二節(jié)第二節(jié) 水、電解質(zhì)失調(diào)患者的護(hù)理水、電解質(zhì)失調(diào)患者的護(hù)理10一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂 高滲性缺水 水不足 缺水 等滲性缺水平衡紊亂 低滲性缺水 水過多 水中毒111.等滲性缺水等滲性缺水(isotonic dehydration)l又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常見的一種缺水。l失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓仍保持正常范圍。12（1）病因）病因l消化液急性喪失：如嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、腸瘺等l體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：如腹腔感染、

4、燒傷、腸梗阻等13（2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低，但不口渴l尿量減少l惡心、嘔吐、厭食、乏力l當(dāng)體液?jiǎn)适?5%便有血容量不足表現(xiàn)，當(dāng)6%-7%及細(xì)胞外液的30%-35%時(shí)，會(huì)出現(xiàn)休克代酸或代堿。14（3）處理原則）處理原則l治療原發(fā)病，糾正缺水l液體種類：首選平衡鹽溶液，如乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉,其次是等滲鹽（0.9%NaCl）l速度：第1個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，余量16小時(shí)勻速輸入l尿量40ml后，適當(dāng)補(bǔ)鉀15（4）補(bǔ)液原則）補(bǔ)液原則l口服最安全，盡量口服補(bǔ)液，若靜脈補(bǔ)液： 先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、寧少勿多、見尿補(bǔ)鉀若已經(jīng)發(fā)生休克，首要任務(wù)是迅速

5、補(bǔ)充血容量對(duì)心肺、腎等重要臟器功能障礙者，或靜脈滴注高滲鹽，或靜脈滴注特殊藥物如鉀鹽、脂肪乳制劑及血管活性藥物者，都需要控制滴速，不可過快162.2.低滲性缺水低滲性缺水(hypotonic dehydration)(hypotonic dehydration)l又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水l失水失鈉，Na+ 135 mmol/L ，血漿滲透壓290mmol/L17(1) 病因病因l消化液持續(xù)性丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻l大面積創(chuàng)面的慢性滲出l從尿中排出大量水：尿崩、利尿l治療等滲性缺水時(shí)過多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉l其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水18（2 2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l口渴不明顯l以周圍循環(huán)衰竭

6、為特點(diǎn)，即細(xì)胞外液減少所致的血容量下降為特點(diǎn)，19（3 3）輔助檢查）輔助檢查l實(shí)驗(yàn)室檢查：1）Na+135mmol/L；血漿滲透壓290mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少 20（4 4）處理原則）處理原則l去除病因，積極治療原發(fā)病l補(bǔ)鹽：5%GNS、高滲鹽（3%NS）l需補(bǔ)充的鈉量（mmol/）=血清鈉的正常值（mmol/L）-血清鈉測(cè)得值（mmol/L） 體重（Kg） 0.6（女性為0.5）213.3.高滲性缺水高滲性缺水(hypertonic dehydration)(hypertonic dehydration)l又稱原發(fā)性缺水l以水的丟失為主，失水失鈉， Na+

7、 150 mmol/L，滲透壓濃度310mmol/l(正常值：290310mmol/l)22（1 1）病因）病因l水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。l水排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等23（2 2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l輕度缺水：失水量為體重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。l中度缺水：失水量為體重的4%6%，極度口渴、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。l重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅細(xì)胞壓積升高。24（3 3）處理原則

8、）處理原則l治療原發(fā)病，鼓勵(lì)飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充。l液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水2526二、鉀代謝紊亂二、鉀代謝紊亂l鉀生理功能： 參與和維持細(xì)胞的正常代謝； 維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓及酸堿平衡； 維持神經(jīng)肌肉的興奮性，以及心肌的生理功能。l正常值： K+:3.55.5mmol/l;，271.低鉀血癥低鉀血癥(hypokalemia)l概念：K+:3mmol/lL)，口服補(bǔ)鉀36g/d，或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/L）及重度（40ml/h或500ml/d不宜過多：3-6g/日，定期檢測(cè)血清鉀、ECG不宜過濃：10%的KCL嚴(yán)禁靜推，不超過40mmol/L（3

9、g/L）,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過3g; 不宜過快：滴速不超過60滴/分非常重要哦！312.2.高鉀血癥高鉀血癥(hyperkalemia)(hyperkalemia)l概念：K+5.5mmol/Ll(1)病因 鉀攝入過多:補(bǔ)充過多、庫(kù)存血 鉀排出減少：腎功不全、保鉀利尿等 細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧l（2）臨床表現(xiàn): 心跳驟停 典型ECG改變：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。你要掌握的32（3 3）治療）治療l停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。l降低血清鉀濃度： 1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：靜推5%NaHCO3、25%GS100ml+R

10、I57u iv drop 2)促進(jìn)鉀排泄：靜推速尿 3）透析l對(duì)抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑靜推10%葡萄糖酸鈣1020 ml33三、護(hù)理措施三、護(hù)理措施l觀察、檢查各項(xiàng)指標(biāo)l維持適當(dāng)?shù)捏w液量l安全護(hù)理l預(yù)防并發(fā)癥靜脈補(bǔ)鉀時(shí)告知病人及家屬不能自行調(diào)節(jié)滴速！34案例分析案例分析 羅先生，羅先生，2525歲，體重歲，體重60Kg60Kg，腸梗阻術(shù)后第，腸梗阻術(shù)后第2 2日，日，T 36T 36，P110P110次次/ /分鐘，分鐘，R22R22次次/ /分鐘，分鐘，BP BP 80/50mmHg80/50mmHg。2424小時(shí)尿量小時(shí)尿量1000ml1000ml。自述頭暈、。自述頭暈、四肢無力。血

11、清鈉四肢無力。血清鈉130mmol/L130mmol/L，血清鉀，血清鉀3.0mm/L3.0mm/L。因腸功能尚未恢復(fù)，今日仍需禁食。因腸功能尚未恢復(fù)，今日仍需禁食。l請(qǐng)問請(qǐng)問： （1 1）該病人主要的護(hù)理診斷或問題是什么？）該病人主要的護(hù)理診斷或問題是什么？ （2 2）針對(duì)該患者應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？）針對(duì)該患者應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？35第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)患者的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)患者的護(hù)理36酸堿平衡判斷常用指標(biāo)酸堿平衡判斷常用指標(biāo)lPH：7.357.45，7.45堿中毒lPaCO2：3545mmHg，45mmHg提示呼吸性酸中毒， 35mmHg提示呼吸性堿中毒。lHCO3：包括標(biāo)準(zhǔn)碳

12、酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB），正常值2227mmol/L，若AB SB，示呼吸性酸中毒lH2CO3：正常值1.2mmol/LlBE：3， 3示代謝性堿中毒， 3示代謝性酸中毒371.代謝性酸中毒（代謝性酸中毒（metabolic acidosis）概念體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3 丟失過多，導(dǎo)致血液PH值下降。l（1）病因l酸性物質(zhì)過多：如休克、失血丙酮酸及乳酸大量產(chǎn)生酸中毒l堿性丟失過多：如腸瘺、膽瘺、腸道引流、等l腎功能障礙：內(nèi)生性H+不能排出體外，或HCO3吸收減少 酸中毒最常見38（2）臨床表現(xiàn)呼吸深快（40-50次/分），呼氣中有酮味微血管擴(kuò)張、面色潮紅、心率加快，

13、血壓偏低重者：疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安，甚至神志不清或昏迷（3）治療：5%碳酸氫鈉392.2.代謝性堿中毒代謝性堿中毒(metabolic alkalosis)(metabolic alkalosis)l概念體內(nèi)H+丟失或HCO3增多，而導(dǎo)致血液PH值升高l（1）病因l胃酸丟失過多：外科最常見l攝入過多堿性物質(zhì)l利尿劑的作用 l低鉀l（2）臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢、脈搏不規(guī)則、手足抽搐403.3.呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（respiratory acidosisrespiratory acidosis）概念 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)CO2，致使血液中的PaCO2增高，

14、引起高碳酸血癥。l（1）病因 引起肺的通氣/換氣功能減弱l（2）臨床表現(xiàn) 呼吸困難、呼吸驟停l（3）治療 積極治療原發(fā)病、改善通氣414.4.呼吸性堿中毒（呼吸性堿中毒（respiratory alkalosisrespiratory alkalosis）概念是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，致使血液中的PaCO2減少，引起低碳酸血癥。 （1）病因 引起過度通氣的因素（2）臨床表現(xiàn) 呼吸急促（3）治療 病因治療、增加血液PaCO242案例分析案例分析 程先生，程先生，4040歲，因急性腹膜炎住院。入院歲，因急性腹膜炎住院。入院時(shí)腹痛、煩躁不安、時(shí)腹痛、煩躁不安、T 40T 40，P 11

15、0P 110次次/ /分鐘，分鐘，R R 2828次次/ /分鐘，分鐘，BP 80/55mmHgBP 80/55mmHg。呼氣時(shí)有爛蘋果。呼氣時(shí)有爛蘋果味，血?dú)夥治鍪荆貉獫{味，血?dú)夥治鍪荆貉獫{PH 7.31PH 7.31，PaCOPaCO2 2 20mmHg20mmHg，HCOHCO3 3 12mmol/L 12mmol/L。請(qǐng)問請(qǐng)問：（1 1）該病人酸堿平衡失調(diào)屬于哪一種？）該病人酸堿平衡失調(diào)屬于哪一種？（2 2）該病人目前主要的護(hù)理診斷）該病人目前主要的護(hù)理診斷/ /問題是什么？問題是什么？（3 3）針對(duì)該病人應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？）針對(duì)該病人應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？43鞏固練習(xí)鞏固練習(xí)l1、機(jī)

16、體調(diào)節(jié)酸堿平衡最主要的途徑是（ ）A肺的調(diào)節(jié) B血流緩沖系統(tǒng) C腎的調(diào)節(jié) D神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié) E細(xì)胞內(nèi)外離子交換l2、關(guān)于等滲脫水，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（ ）A臨床最多見 B水鈉急性喪失 C血清鈉明顯減少 D有輕度口渴 E細(xì)胞外液滲透壓正常l3、高滲性脫水的主要表現(xiàn)（ ）A尿少 B口渴 C頭暈 D嘔吐 E 血壓下降 44l4、呼吸性酸中毒應(yīng)首先處理的問題是（ ）A控制呼吸道感染 B促進(jìn)排痰 C給予堿性液D解除呼吸道梗阻，改善通氣 E單純高濃度吸氧l5、酸堿中毒是指（ ）A體內(nèi)堿過多 B酸或堿的積蓄或喪失 C 血PH值大于或小于正常值 D血鉀濃度升高或降低 E血糖大于或小于正常45l6、低鉀血癥最早期的臨床表現(xiàn)是（ ）A 軟弱無力 B腸麻痹 C心動(dòng)過緩 D惡心、嘔吐 E腱反射減弱l7、下列靜脈補(bǔ)鉀的原則不正確的是（ ）A劑量36g/日 B濃度3 C 速度60滴/分 D尿量500ml/日 E補(bǔ)大劑量鉀需用心