多發(fā)性肌炎皮肌炎

1、多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎-皮肌炎皮肌炎大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱英文名稱polymyositis-dermatomyositis 縮寫(xiě)縮寫(xiě)PM-DM 別名別名idiopathic inflammatory myopathy；多發(fā)性肌炎/皮肌炎；多發(fā)性肌炎和皮肌炎；特發(fā)性炎癥性肌??；multiple myositis-dermatomyositis；多肌炎-皮肌炎 類別類別風(fēng)濕科/彌漫性結(jié)締組織病/炎性肌病 ICD號(hào)號(hào)M33.1 概述概述 多發(fā)性肌炎-皮肌炎(polymyositis-dermatomyositis，PM-DM)是一組亞急性或慢性起病的獲得性炎癥性肌病，其主要病理特征是肌纖維壞

2、死、再生及肌間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。PM-DM的病因未明，到目前為止仍屬排除性診斷，凡是找不到明確感染因子(如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等)的炎癥性肌病均屬此病范疇，故又稱為特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathic inflammatory myopathy)。由于本組疾病對(duì)皮質(zhì)類固醇激素治療反應(yīng)良好，推測(cè)其發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫異常有關(guān)。概述概述 多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)的主要臨床表現(xiàn)是以肢體近端、頸部和咽部肌群無(wú)力伴疼痛為主的彌漫性炎性肌病。若合并典型皮疹者，則稱之為皮肌炎(dermatomyositis，DM)。約1/3病人可合并其他結(jié)締組織疾病，1/10病人與腫瘤伴發(fā)。 流行病學(xué)

3、流行病學(xué) 本病各年齡組均可發(fā)生，兒童一般在410歲內(nèi)發(fā)病，16歲以下兒童的發(fā)病率目前估計(jì)為19/10萬(wàn)，中位發(fā)病年齡為6.8歲，成人病例好發(fā)于4060歲，男性的平均發(fā)病年齡大于女性。女性發(fā)病率明顯多于男性，一般男女比例為1:5。中國(guó)人確切的發(fā)病率目前尚不清楚。國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為0.58.4/100萬(wàn)人口，黑人發(fā)病率最高，是白人的2倍；日本人最低。但發(fā)病年齡呈雙峰分布傾向，兒童的發(fā)病高峰為1014歲，成人為4554歲。流行病學(xué)流行病學(xué)DM發(fā)病率高于PM。 病因病因 PM和DM病因未明，可能為易感人群感染某些病毒后，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致以骨骼肌病變?yōu)橹鞯慕Y(jié)締組織炎癥。研究發(fā)現(xiàn)PM/DM與 HL

4、A-DR3、包涵體肌炎與HLA-DR1兒童DM與C4無(wú)效基因等高度相關(guān)。柯薩奇病毒、黏病毒、副黏病毒、?？刹《?、流感病毒、乙型肝炎病毒等感染可促發(fā)本病發(fā)作。體液免疫異常表現(xiàn)為免疫球蛋白升高、自身抗體陽(yáng)性，其中肌炎特異性抗體(致病性抗體)是直接針對(duì)肌細(xì)胞胞漿抗原成分的抗體，如抗Jo-1、抗Mi-2、抗PL-7抗體等。病因病因兒童DM皮膚活檢顯示小血管壁上有補(bǔ)體膜攻擊現(xiàn)象，提示皮膚肌肉損傷與補(bǔ)體活化有關(guān)。細(xì)胞免疫異常包括多種細(xì)胞因子數(shù)和量的異常，免疫病理證實(shí)壞死肌纖維周?chē)蠧D8+T單核細(xì)胞浸潤(rùn)，提示肌肉損傷由細(xì)胞免疫介導(dǎo)。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 本病的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前大量資料證明遺傳因素、

5、病毒感染、自身免疫機(jī)制和藥物均與本病的發(fā)生有關(guān)。1.遺傳因素 本病有一家多人發(fā)病的報(bào)道，而且本病患者HLA-138、HLA-DR3、HLA-DRW52出現(xiàn)頻率高，提示發(fā)病有遺傳因素的參與。一般認(rèn)為HLA-DR3和HLA-DRW52與成人和青少年肌炎相關(guān)。而且伴有肌炎特異性抗體陽(yáng)性的肌炎與HLA基因呈現(xiàn)強(qiáng)相關(guān)。有報(bào)道HLA-B14在成人伴發(fā)膠原血管炎的患者多見(jiàn)，C4無(wú)效基因與兒童皮肌炎明顯相關(guān)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2.感染因素 已發(fā)現(xiàn)多種病原體(細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲(chóng)等)的感染與本病的發(fā)生有關(guān)。特別是病毒和弓形體感染與本病關(guān)系密切。(1)細(xì)菌： 有報(bào)道葡萄球菌、梭狀芽孢桿菌、立克次體和分支桿菌均與本

6、病有關(guān)。例如，金黃色葡萄球菌可侵入肌肉引起急性膿腫，可引起炎性肌病。(2)弓形體和螺旋體： 有報(bào)道弓形體和螺旋體感染的病人可出現(xiàn)多發(fā)性肌炎-皮肌炎的某些表現(xiàn)，特別是肌肉病變。而且病人針對(duì)這些病原體的抗體效價(jià)增高。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制但從這些病人的肌肉組織中難以培養(yǎng)出病原體。由于一些肌炎的病人具有急性炎性疾病的早期組織學(xué)改變特點(diǎn)，因此，尚不能排除皮肌炎和(或)多發(fā)性肌炎是弓形體或螺旋體感染的晚期表現(xiàn)。有報(bào)道，用抗弓形蟲(chóng)藥物治療后，患者臨床癥狀得到改善，抗體滴度下降，也有人持相反意見(jiàn)。感染學(xué)說(shuō)尚處于探究階段。(3)病毒： 柯薩奇病毒可誘導(dǎo)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性病毒性肌炎。人類感染流感病毒和柯薩奇病毒后可出現(xiàn)輕度炎

7、性肌病，常見(jiàn)于兒童，一般是自限性的，成人少見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一種?？刹《揪C合征表現(xiàn)很類似于皮肌炎，可見(jiàn)于X連鎖的丙球蛋白缺乏癥的男孩。但是，在皮肌炎或多發(fā)性肌炎的肌纖維中用電鏡觀察到的病毒樣顆粒并沒(méi)有通過(guò)病毒分離或升高的病毒抗體效價(jià)所證實(shí)。通過(guò)將骨骼肌提取物注射給動(dòng)物并未將疾病傳播給動(dòng)物。此外，以下幾點(diǎn)表明病毒感染與特發(fā)性炎性肌病(皮肌炎和多發(fā)性肌炎)有關(guān)。第一，通過(guò)對(duì)炎性肌肉的超微檢查偶可發(fā)現(xiàn)相似于小RNA病毒的顆粒；第二，幾種不常見(jiàn)的小RNA病毒(腦心肌炎病毒)可引起急性肌炎，可與組氨酰tRNA合成酶相互作用。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制該酶是幾種肌炎特異性自身抗體的靶抗原。這些抗體也許代表了一種交

8、叉反應(yīng)現(xiàn)象。這些現(xiàn)象增加了病毒始動(dòng)病毒性肌炎和自身抗體產(chǎn)生的可能性；第三，幾種小RNA病毒，包括柯薩奇病毒和腦心肌炎病毒，可引起動(dòng)物的急性，有時(shí)為慢性的肌炎，與人類肌炎很相似；第四，有報(bào)道從一例包涵體肌炎中分離出了腺病毒；第五，對(duì)動(dòng)物、某些病人個(gè)體及群體的研究表明逆轉(zhuǎn)錄病毒包括人類免疫缺陷病毒(HIV)和人類T細(xì)胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1)均與肌炎有關(guān)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制但尚不能證實(shí)持續(xù)性病毒感染是進(jìn)行性肌炎的病因。只有一些間接的證據(jù)表明在某些皮肌炎和(或)多發(fā)性肌炎和包涵體肌炎的病例中病毒始動(dòng)了疾病。確切的證據(jù)有待進(jìn)一步研究。3.免疫異常 大量資料證明，自身免疫反應(yīng)與發(fā)病有密切關(guān)系。體

9、液免疫與本病的關(guān)系有下列事實(shí)可以說(shuō)明。本病患者常有多克隆高球蛋白血癥，部分病人血清中可查出多種抗核抗體和抗骨骼肌肌紅蛋白抗體。診斷本病意義較大的抗Jo-1抗體針對(duì)的抗原就是肌細(xì)胞核中的組氨酸t(yī)RNA合成酶。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制用免疫熒光法可測(cè)出本病患者的皮膚和肌肉內(nèi)的血管壁上有IgG、IgM沉積，這都表明本病有體液免疫參與。細(xì)胞免疫在本病發(fā)生中起著重要作用。本病的動(dòng)物模型可用骨骼肌免疫大鼠來(lái)造成，將模型鼠的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移給正常大鼠，可引起同樣的灶性多發(fā)性肌炎，顯示被活化的淋巴細(xì)胞對(duì)肌肉的損傷作用。本病患者肌肉中浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞孵育后，可產(chǎn)生對(duì)培養(yǎng)中的胎兒肌細(xì)胞起毒害作用的淋巴因子；當(dāng)然，它也會(huì)損傷自體

10、的肌細(xì)胞，這可以證明肌炎的發(fā)生有T細(xì)胞參與。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肌肉活檢標(biāo)本檢查發(fā)現(xiàn)，在肌細(xì)胞周?chē)?rùn)的細(xì)胞主要是CD8 T細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞。這些細(xì)胞與伴隨的巨噬細(xì)胞表面都帶有HLA類抗原分子，表示它們已被活化。用免疫組化技術(shù)可以顯示肌纖維壞死就是這些被活化的細(xì)胞的作用，其中還有抗體依賴性細(xì)胞毒的作用。本病常與其他自身免疫病伴同發(fā)生，也提示本病與自身免疫有密切關(guān)系。4.藥物、毒物和其他 某些藥物可引起相似于肌炎的疾病，如西咪替丁、氯喹、秋水仙堿、皮質(zhì)類固醇、乙醇、依米丁(吐根堿)、海洛因、洛伐他汀、青霉胺、疊氮胸苷等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制在一些病例中可見(jiàn)到秋水仙堿引起空泡性肌病，AZT引起線粒體性肌病這

11、些特點(diǎn)有助于鑒別。其他藥物與肌病的關(guān)系是明確的，但組織學(xué)改變不具特征性，區(qū)分較為困難。最明顯的例子是皮質(zhì)類固醇性肌病，它使早期肌炎的治療變得復(fù)雜化。診斷主要依據(jù)強(qiáng)的松減量后(而不是增加劑量)可使癥狀明顯改善。有一組藥物，以D-青霉胺為代表，可引起肌病，其臨床和組織學(xué)改變與特發(fā)性肌炎，如皮肌炎或多發(fā)性肌炎無(wú)法區(qū)分。所以毒物及藥物導(dǎo)致肌病的機(jī)制仍不清楚。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制綜上所述，本病患者存在免疫異常，此異常是由某些遺傳基因決定的，還是感染等后天因素影響的，或者是兩者聯(lián)合作用引起的，尚待進(jìn)一步研究，不過(guò)目前可以認(rèn)為自身免疫損傷是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。本病肌肉活檢的主要病理改變?yōu)槭芾奂∪饨M織有炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)

12、和肌纖維的退行性或壞死性病變，所出現(xiàn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，但其他細(xì)胞亦可見(jiàn)到，在PM時(shí)它們多聚集在肌細(xì)胞內(nèi)或肌內(nèi)膜周?chē)?，而在DM它們多出現(xiàn)在小血管周?chē)?。肌纖維的退行性變?nèi)缂±w維束的大小不等及肌纖維壞死和再生，往往較炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)更為多見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制這種肌纖維的病變?cè)诳拷∈ぬ幐鼮槎嘁?jiàn)。在DM，尤其是兒童期DM，除間質(zhì)小血管周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生，血管腔內(nèi)出現(xiàn)栓塞。在病程較長(zhǎng)的慢性肌炎，則炎癥性改變往往不太明顯而主要表現(xiàn)為肌纖維和間質(zhì)的纖維化，甚至是脂肪性變。國(guó)外材料顯示在118例肌炎的肌病理結(jié)果中，65%出現(xiàn)肌纖維破壞和再生，同時(shí)有炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，8%只有肌纖維

13、的改變，11%只有肌萎縮的改變，17%呈正常組織。包涵體肌炎的主要特點(diǎn)為肌組織中出現(xiàn)空泡或包涵體。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制合并惡性腫瘤的肌炎常常看不到肌肉有肌炎的病變。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.肌肉病變 表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌痛、肌壓痛和肌萎縮。其中，以對(duì)稱性進(jìn)行性肌無(wú)力最為突出。近端肢帶肌、頸肌和咽肌為常見(jiàn)受累肌群，表現(xiàn)為步行障礙，舉臂抬頭困難，嚴(yán)重者不能梳頭和穿衣。若動(dòng)眼、咽、喉、食管、膈、肋間肌肉受累，可發(fā)生復(fù)視、斜視、聲嘶、吞咽困難、呼吸困難。心肌受累可發(fā)生心律失常和心力衰竭(圖1，2，3，4，5)。 2.皮膚病變 皮損可與肌肉癥狀同時(shí)或較早或較晚出現(xiàn).皮疹包括： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1)Gottron

14、征： 掌指關(guān)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)伸面紅色鱗狀斑丘疹，日久后中心萎縮，色素減退。本征為DM特異性皮疹，具診斷價(jià)值，發(fā)生率約為70%。(2)向陽(yáng)性皮疹(heliotrope rash)： 眶周出現(xiàn)淡紅色水腫性斑疹，以上瞼為主，約50%早期即可出現(xiàn)此征，也為DM特征性皮疹之一。(3)暴露部位皮疹： 30%出現(xiàn)面、頸、胸部V字區(qū)、頸后披肩狀以及四肢暴露部位紅色皮疹，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，部分對(duì)光敏感。(4)技工手： 1/3患者雙手外側(cè)和掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋、脫屑，與職業(yè)性技工操作者的手相似(圖6，7，8)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3.其他表現(xiàn) 不規(guī)則低熱，可為初發(fā)癥狀或在病程中發(fā)生。20%伴關(guān)節(jié)病變，主要為關(guān)節(jié)痛。繼

15、發(fā)于鄰近肌肉攣縮，可致關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)受限。有20%30%出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，少數(shù)頸部淋巴結(jié)可腫大。累及心臟者出現(xiàn),心動(dòng)過(guò)速、房顫、心肌損害、心臟擴(kuò)大和心力衰竭.嚴(yán)重病例出現(xiàn)胸膜炎、間質(zhì)性肺炎和肺功能下降，其中肺功能損傷常為主要致死原因。約1/3病例出現(xiàn)肝臟輕至中度腫大，消化道鋇餐可示食管蠕動(dòng)差、擴(kuò)張及梨狀窩鋇劑滯留。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出、出血、脈絡(luò)膜炎等。4.原發(fā)性多發(fā)性肌炎 約占炎性肌病病人的1/3，通常隱襲起病，在數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年內(nèi)緩慢進(jìn)展。僅少數(shù)病人急性起病，在數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重肌無(wú)力，甚或橫紋肌溶解。此病可見(jiàn)于任何年齡，女性比男性多見(jiàn)，男女比例為1 2。(1)一般表現(xiàn)： 病人可有畏寒，

16、中度或低度發(fā)熱，疲乏，無(wú)力，食欲不振，體重減輕。少數(shù)病人可出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)痛，個(gè)別病人以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，并伴有晨僵，但關(guān)節(jié)腫脹一般不足6周，無(wú)關(guān)節(jié)畸形，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)如病人手部出現(xiàn)畸形，一般為肌肉痙攣所致。無(wú)明顯關(guān)節(jié)破壞。少數(shù)病人可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為情緒激動(dòng)或遇冷時(shí)出現(xiàn)指(趾)端皮膚蒼白、青紫、潮紅改變。(2)肌肉表現(xiàn)： 本病通常累及橫紋肌。病人首先感到四肢近端及頸部肌肉無(wú)力，一般兩側(cè)對(duì)稱。當(dāng)病人有骨盆帶及下肢近端肌無(wú)力時(shí)，可表現(xiàn)為上樓梯、上坡困難，蹲下或從座椅上站起困難，步態(tài)蹣跚，走路時(shí)感下肢酸軟。當(dāng)肩胛帶或上肢近端肌肉受累時(shí)，可出現(xiàn)抬臂困難，不能梳頭和穿衣。臨床表現(xiàn)

17、臨床表現(xiàn)頸肌無(wú)力者平臥時(shí)抬頭困難。呼吸肌無(wú)力可造成胸悶、氣促、呼吸困難，嚴(yán)重者需借助呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。咽喉或上段食道橫紋肌受累可出現(xiàn)吞咽困難，攝入流質(zhì)食物時(shí)經(jīng)鼻孔流出，可引起嗆咳和誤吸。眼輪匝肌和面肌受累罕見(jiàn)，這有助于與重癥肌無(wú)力鑒別。對(duì)稱性近端肌無(wú)力為本病特點(diǎn)，但在整個(gè)病程中患者可出現(xiàn)不同程度的四肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力表現(xiàn)。體檢需確認(rèn)個(gè)別肌肉或肌群有否無(wú)力。在每次隨診中應(yīng)記錄肌無(wú)力的嚴(yán)重程度。肌力的系列定量估測(cè)對(duì)病人是一個(gè)重要的測(cè)量指標(biāo)，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室指標(biāo)不總能準(zhǔn)確反映疾病活動(dòng)性。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)已有幾個(gè)關(guān)于肌無(wú)力嚴(yán)重程度的分級(jí)方法。Rose及Walton的方法將體格檢查與肌肉功能綜合起來(lái)，簡(jiǎn)便易行(表

18、1)，另外，還有按年齡和性別標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)價(jià)下肢肌力的方法。一種改良的血壓計(jì)檢測(cè)方法可用來(lái)測(cè)量肩外展肌的肌力，簡(jiǎn)便可重復(fù)，且可用于其他肌群的測(cè)量。用一種手持拉力計(jì)可測(cè)量多個(gè)肌群的肌力。 除肌無(wú)力外，25%病人可伴肌痛及(或)肌肉壓痛，少數(shù)病人僅有肌痛而無(wú)肌無(wú)力表現(xiàn)，對(duì)此類病人的診斷須高度謹(jǐn)慎。有時(shí)病人僅有乏力，需經(jīng)仔細(xì)檢查方可發(fā)現(xiàn)其肌無(wú)力表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨病程的延長(zhǎng)，病人可出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮。早期病變肌肉質(zhì)地可正常，出現(xiàn)纖維化改變后肌肉觸之變硬。罕見(jiàn)的暴發(fā)型病人表現(xiàn)為橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿，腎功能衰竭。(3)肺部表現(xiàn)： 間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、胸膜炎是多發(fā)性肌炎最常見(jiàn)的肺部病變，可在病程中

19、的任何時(shí)候出現(xiàn)。表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、呼吸困難、紫紺等。少數(shù)患者有少量胸腔積液，但單側(cè)大量胸腔積液少見(jiàn)，需注意與結(jié)核或腫瘤鑒別。由于食道運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難、喉反射失調(diào)，常引起吸入性肺炎、肺不張等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)如病人有呼吸肌無(wú)力、排痰困難，易導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)。由于免疫抑制劑的使用，常繼發(fā)細(xì)菌、霉菌和結(jié)核感染。所以肺部受累是多發(fā)性肌炎的常見(jiàn)死亡原因之一。(4)心臟表現(xiàn)： 50%的患者有心臟受累，主要為心肌炎和心包炎，心內(nèi)膜炎和心肌梗死少見(jiàn)。病人可表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、心前區(qū)不適、呼吸困難。病人可有心包積液、心臟擴(kuò)大、心肌病、心律不齊、傳導(dǎo)阻滯等。晚期出現(xiàn)的充血性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常是患

20、者主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(5)腎臟病變： 病人可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿。罕見(jiàn)的暴發(fā)型多發(fā)性肌炎可表現(xiàn)為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、腎功能衰竭。腎組織活檢可有局部免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，為局灶性腎小球腎炎，提示免疫復(fù)合物可能是腎損害的原因。5.原發(fā)性皮肌炎 除上述肌炎表現(xiàn)外，病人尚有特征性皮疹。55%的病人皮疹出現(xiàn)在肌炎之前，25%與肌炎同時(shí)出現(xiàn)，15%出現(xiàn)在肌炎之后。(1)肌炎表現(xiàn)(見(jiàn)“原發(fā)性多發(fā)性肌炎”)。(2)皮膚表現(xiàn)： 皮肌炎常見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)有： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)向陽(yáng)性皮疹(heliotrope rash)： 為上眼瞼或眶周出現(xiàn)的水腫性暗紫紅色斑，可為一側(cè)或兩側(cè)，近瞼緣處可有毛細(xì)血

21、管擴(kuò)張，對(duì)光照較敏感。此種皮疹還可出現(xiàn)在兩頰部、鼻梁、頸部、前胸V形區(qū)和上背部。見(jiàn)于60%80%的皮肌炎病人。這是皮肌炎的一種特征性皮疹。Gottron斑丘疹(Gottrons papules)： 是一種米粒至綠豆大小的紅色或紫紅色斑丘疹，邊緣不整，可融合成片，伴有皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素沉著或減退，偶有皮膚破潰。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)此類皮損出現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸面，特別是掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面，亦可出現(xiàn)在肘、膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝等處，邊界清晰，表面覆有鱗屑或有局部水腫?？沙霈F(xiàn)于60%80%的皮肌炎病人。這是該病的又一特征性皮損。甲周病變： 甲根皺襞處可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑，或出現(xiàn)瘀點(diǎn)，甲皺及甲床有不規(guī)則增

22、厚，甲周可有線狀充血性紅斑，局部出現(xiàn)色素沉著或色素脫失?！凹脊な帧睒幼儯?在手指的掌面和側(cè)面出現(xiàn)污穢、深色的水平線橫過(guò)手指。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)因類似于長(zhǎng)期用手工操作的勞動(dòng)手，故名“技工手”。其他皮膚黏膜改變： 20%的病人可有雷諾現(xiàn)象，由甲皺微循環(huán)改變所致。手指潰瘍、甲周梗死等皮膚血管炎表現(xiàn)亦可出現(xiàn)，且提示有惡性病變的潛在可能?？谇徽衬ひ嗫沙霈F(xiàn)紅斑。75%80%的病人可出現(xiàn)光過(guò)敏。還可出現(xiàn)肌肉硬結(jié)、皮下小結(jié)、皮下鈣化改變。6.惡性腫瘤相關(guān)的皮肌炎或多發(fā)性肌炎 在1935年，Ringel等首次報(bào)道了肌炎與惡性腫瘤相關(guān)。接下來(lái)的觀察報(bào)道提示多發(fā)性肌炎-皮肌炎病人患惡性腫瘤的危險(xiǎn)性明顯增加。臨床表現(xiàn)臨

23、床表現(xiàn)有人認(rèn)為皮肌炎病人比多發(fā)性肌炎病人更易患腫瘤。雖然這組病人肌肉和皮膚改變與其他組病人無(wú)明顯差別，但已被獨(dú)立劃分出來(lái)，約占所有病例的10%(6%60%)。病人可先有惡性腫瘤，以后出現(xiàn)多發(fā)性肌炎或皮肌炎，也有的患者在患多發(fā)性肌炎或皮肌炎若干年后發(fā)生惡性腫瘤，偶見(jiàn)兩種病變?cè)?年內(nèi)同時(shí)發(fā)生并有平行的病程。早期研究提示卵巢癌和胃癌最常見(jiàn)，其他腫瘤亦可出現(xiàn)，如肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、甲狀腺癌、鼻咽癌、腎癌等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般在兒童肌炎和與結(jié)締組織病相關(guān)的肌炎病人腫瘤少見(jiàn)。40歲以上病人腫瘤發(fā)生率高，尤其是60歲以上老年病人。因此，對(duì)這類病人詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面體格檢查是非常重要

24、的，特別是對(duì)乳腺、盆腔、直腸的檢查不容忽視。還可結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，如血常規(guī)、生化、血蛋白電泳、癌胚抗原、免疫學(xué)檢查、尿紅細(xì)胞及細(xì)胞學(xué)分析、便潛血、胸片、痰細(xì)胞學(xué)檢查、骨掃描、B超等，以尋找有關(guān)腫瘤診斷的線索。必要時(shí)，可進(jìn)行消化道造影、宮頸刮片等檢查。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肌炎的病人出現(xiàn)惡性腫瘤的類型和部位與其性別和年齡有關(guān)。有作者提出，肌炎是一種癌旁綜合征，其發(fā)病可能與機(jī)體免疫狀態(tài)的改變、腫瘤和肌肉間存在交叉反應(yīng)抗原、或肌肉本身存在潛在的病毒感染有關(guān)。7.兒童期皮肌炎或多發(fā)性肌炎 兒童期皮肌炎或多發(fā)性肌炎占肌炎病人的8%20%，發(fā)病前常有上呼吸道感染史。無(wú)雷諾現(xiàn)象。很少有肺間質(zhì)纖維化和惡性腫瘤。多

25、發(fā)生在514歲。男女比例為1.32 1。雖然偶有兒童與成人多發(fā)性肌炎病變過(guò)程相似的情況，但通常所觀察到的兒童炎性肌病過(guò)程有其獨(dú)特之處。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)兒童期皮肌炎的一般表現(xiàn)為皮疹和肌無(wú)力，但由于同時(shí)存在血管炎、異位鈣化和脂肪萎縮。使其與成人表現(xiàn)有很大區(qū)別。(1)皮膚表現(xiàn)： 通?；純合瘸霈F(xiàn)皮膚表現(xiàn)，然后出現(xiàn)肌無(wú)力。皮疹一般較典型，是位于顴部和肘、手指、膝關(guān)節(jié)伸面的紅斑，可有脫屑，色素沉著和色素脫失。眶周亦可出現(xiàn)充血性丘疹。嚴(yán)重的急性期患者可出現(xiàn)皮膚血管炎表現(xiàn)，如皮膚潰瘍，甲周梗死，這些癥狀的出現(xiàn)提示可能有潛在的惡性病變。(2)肌肉表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肌無(wú)力、肌痛和僵硬在近端肌肉和頸部屈肌表現(xiàn)

26、明顯，但也可為彌漫性。受累肌肉有壓痛和腫脹。在兒童期皮肌炎皮膚損害和肌無(wú)力幾乎同時(shí)出現(xiàn)，但這兩種表現(xiàn)的嚴(yán)重性和進(jìn)展情況則有較大的個(gè)體差異。嚴(yán)重的肌無(wú)力可導(dǎo)致咀嚼困難、聲音嘶啞、吞咽和呼吸困難，偶可引起呼吸衰竭。(3)血管炎： 某些患兒，不經(jīng)治療可完全緩解，但在伴有血管炎的嚴(yán)重病例，雖經(jīng)治療亦不能阻止疾病進(jìn)展。血管炎還可引起胃腸道潰瘍、出血或穿孔。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(4)異位鈣化： 異位鈣化可出現(xiàn)在皮膚、皮下組織、肌肉或筋膜中，可為彌漫性或局限性。某些患兒皮下鈣化與血管炎同時(shí)出現(xiàn)，有些患兒則只有皮下鈣化。鈣化處皮膚可出現(xiàn)潰瘍，影響患兒的姿勢(shì)。而且長(zhǎng)期肌無(wú)力，肌肉攣縮，可影響活動(dòng)能力。(5)其他表現(xiàn)

27、： 部分病人可出現(xiàn)心包積液和胸腔積液，心電圖可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯改變。急性期可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫和出血，視神經(jīng)纖維損傷，視神經(jīng)萎縮、視野缺失或一過(guò)性視網(wǎng)膜剝離。個(gè)別病人可出現(xiàn)血小板減少、末梢神經(jīng)炎、癲癇發(fā)作和蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)盡管兒童皮肌炎、多發(fā)性肌炎比成人預(yù)后好，但死亡人數(shù)仍達(dá)病人總數(shù)的1/3。8.其他結(jié)締組織病相關(guān)的多發(fā)性肌炎或皮肌炎 約1/5的肌炎患者伴發(fā)其他結(jié)締組織病，形成重疊綜合征。這種重疊可能是由某種內(nèi)在原因所致，而不象是隨機(jī)相疊。常見(jiàn)的與之重疊的疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性多肌痛、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納肉芽腫病、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉

28、芽腫、超敏性血管炎等。診斷依賴于兩種風(fēng)濕病各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有時(shí)，特發(fā)性炎性肌病的臨床表現(xiàn)可能成為這類病人的突出特點(diǎn)，特別是當(dāng)肌炎與系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病和干燥綜合征并存時(shí)。而在血管炎綜合征則少見(jiàn)，此時(shí)肌無(wú)力常與動(dòng)脈炎和神經(jīng)受累有關(guān)，而與肌肉的非化膿性炎性改變無(wú)關(guān)。另一方面，某些結(jié)締組織病病人經(jīng)常出現(xiàn)肌無(wú)力和其他肌病的表現(xiàn)。如血清肌酸磷酸激酶水平增高和典型的肌電圖改變，使之不易與典型的多發(fā)性肌炎相區(qū)別。也有的病人，雖有肌無(wú)力，但不伴有肌酶水平的增高和肌電圖改變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)繼發(fā)于另一種彌漫性結(jié)締組織病的肌炎病人的肌肉組織學(xué)改變可能與多發(fā)性肌

29、炎病人相同，但某些病人可有其不同的表現(xiàn)特點(diǎn)。如，硬皮病病人肌肉病變的特點(diǎn)是肌纖維大小不等，偶有單個(gè)肌纖維壞死，在肌束內(nèi)和肌肉周?chē)捎薪Y(jié)締組織增生，肌肉周?chē)苡袉蝹€(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人肌肉組織學(xué)改變與成人皮肌炎相似。充血性炎性改變?cè)陬愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎罕見(jiàn)，在干燥綜合征亦少見(jiàn)，常見(jiàn)2型纖維萎縮及非特異性改變或肌肉結(jié)構(gòu)基本正常僅伴少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)在嚴(yán)重的類風(fēng)濕性血管炎病人偶可見(jiàn)到肌肉組織的動(dòng)脈炎改變。混合性結(jié)締組織病病人的肌肉病理學(xué)可與皮肌炎或硬皮病相同。某些病人肌無(wú)力可能與治療藥物的副反應(yīng)有關(guān)，如糖皮質(zhì)激素、D-青霉胺和抗瘧藥等。有的病人可能是由于細(xì)胞因子的作用，如白細(xì)胞介

30、素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等，需注意鑒別。9.包涵體肌炎 由于這是一種少見(jiàn)病，很多醫(yī)生缺乏對(duì)其診斷的經(jīng)驗(yàn)，因此其確切患病率尚不清楚，有報(bào)道認(rèn)為這類病人約占所有炎性肌病總數(shù)的15%28%。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般散發(fā)，無(wú)家族聚集傾向，兒童罕見(jiàn)，40歲以下少見(jiàn)，多發(fā)生在老年病人。常隱襲起病，進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)。有些病例在診斷前癥狀已存在了56年。其臨床表現(xiàn)與多發(fā)性肌炎有很多相同之處，其區(qū)別在于典型的多發(fā)性肌炎的特點(diǎn)是，肌無(wú)力可為局灶性的，遠(yuǎn)端肌肉亦可受累，且常兩側(cè)不對(duì)稱，早期出現(xiàn)明顯的手指或前臂屈肌和小腿伸肌受累，往往具有特征性。肌痛和肌肉壓痛罕見(jiàn)，一般無(wú)皮疹。晚期20%的病人可出現(xiàn)吞咽困難

31、，有時(shí)癥狀非常明顯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)面肌無(wú)力罕見(jiàn)，尚無(wú)眼瞼下垂或眼肌麻痹的報(bào)道。心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)與多發(fā)性肌炎相似。隨肌無(wú)力的逐漸加重，可出現(xiàn)肌萎縮和深部腱反射減弱。有些病人，疾病可緩慢持續(xù)進(jìn)展，有的病人疾病則靜止在某些肌肉的無(wú)力和萎縮。尚無(wú)包涵體肌炎與腫瘤并存的報(bào)道，但有時(shí)可合并以下疾?。?間質(zhì)性肺炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征、免疫性血小板減少癥、結(jié)節(jié)病、銀屑病、糖尿病等。這些疾病與包涵體肌炎共存的頻率并不高，而且其意義尚不清楚。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)這種疾病通常對(duì)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)不佳，但某些病人經(jīng)靜脈輸入免疫球蛋白后，病情可得到改善。這是一種慢性進(jìn)展性疾病，發(fā)病51

32、0年后，病人可能會(huì)失去行走能力。10.其他肌炎(1)嗜酸性粒細(xì)胞增多性肌炎： 這是一類少見(jiàn)病，可能代表了嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征病譜的表現(xiàn)之一。其特點(diǎn)是亞急性發(fā)病，可有近端肌無(wú)力和肌痛，血清肌酶(特別是肌酸磷酸肌酶等)水平升高，肌電圖有肌病性改變，組織病理學(xué)除有肌炎性改變外，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是其特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有的病人對(duì)糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤或白細(xì)胞置換治療反應(yīng)尚好。該病包括幾種不同的亞類。嗜酸性粒細(xì)胞增多-肌痛綜合征(eosinophilia-myalgia syndrome)見(jiàn)硬皮病。嗜酸性筋膜炎(eosinophilic faciitis)見(jiàn)硬皮病。復(fù)發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多性肌周炎(rel

33、apsing eosinophilic perimyositis) 該病特點(diǎn)是頸部和下肢肌肉疼痛和壓痛，而無(wú)肌無(wú)力表現(xiàn)。常有血沉增快，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清肌酸磷酸激酶有時(shí)增高，組織學(xué)檢查可見(jiàn)肌束膜有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。(2)局灶性結(jié)節(jié)性肌炎： 這是一種急性出現(xiàn)的綜合征，表現(xiàn)為局灶的炎性疼痛性結(jié)節(jié)，有時(shí)可依次出現(xiàn)在不同的肌肉，叫局灶結(jié)節(jié)性肌炎。病理表現(xiàn)和對(duì)治療的反應(yīng)與多發(fā)性肌炎相似。當(dāng)單個(gè)出現(xiàn)時(shí)，需注意與肌肉腫瘤(肉瘤或橫紋肌肉瘤)或增生性筋膜炎和肌炎鑒別。當(dāng)多個(gè)出現(xiàn)時(shí)，需注意與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎發(fā)生的肌肉梗死相鑒別。 并發(fā)癥并發(fā)癥 心肌受累可發(fā)生心律失

34、常和心力衰竭。有時(shí)可合并以下疾病： 間質(zhì)性肺炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征、免疫性血小板減少癥、結(jié)節(jié)病、銀屑病、糖尿病等。常見(jiàn)的與之重疊的疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性多肌痛、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納肉芽腫病、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、超敏性血管炎等。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1.一般檢查 2/3的患者有血沉增快。有時(shí)有輕度貧血和白細(xì)胞增多，1/3的病人有嗜酸性粒細(xì)胞增高。血IgG、IgA、IgM、免疫復(fù)合物以及2和球蛋白可增高。補(bǔ)體C3、C4可減少。在疾病早期，當(dāng)肌酶譜尚未出現(xiàn)改變之前，尿肌酸排量即可增加。因肌酸在肝臟合成，由肌肉攝取，在

35、肌肉內(nèi)代謝形成肌酐后從尿中排出，一般24小時(shí)排量不超過(guò)4mg/kg體重。肌炎患者因肌肉病變，肌酸攝取減少，參加肌肉代謝的肌酸量減少，肌酐的形成會(huì)隨之減少，從而導(dǎo)致血肌酸量增高，肌酐量降低，尿肌酸排出增多而肌酐排出減少。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查這種改變?cè)诟鞣N肌肉病變中均可出現(xiàn)，對(duì)本病無(wú)特異性。急性肌炎患者血中肌紅蛋白含量增加，亦可使尿中排量增加。當(dāng)有急性、廣泛性肌肉破壞時(shí)，病人可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。還可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿，提示有腎臟損害。血清肌紅蛋白含量的高低可估測(cè)疾病的急性活動(dòng)程度，加重時(shí)增高，緩解時(shí)下降。2.自身抗體檢查 3/4的病人抗核抗體陽(yáng)性，常見(jiàn)細(xì)斑點(diǎn)核型。不到一半的病人血中類風(fēng)濕因子檢

36、測(cè)陽(yáng)性。71%的病人血中可檢出抗肌紅蛋白抗體，90%的肌炎患者抗肌球蛋白抗體陽(yáng)性，還可出現(xiàn)抗肌鈣蛋白、原肌球蛋白抗體等非特異性抗體。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)肌炎診斷較特異的自身抗體是抗Jo-1抗體，陽(yáng)性率為25%45%，特別是在有間質(zhì)性肺病變者陽(yáng)性率高。其抗原為組氨酰tRNA合成酶。抗nRNP及抗Sm抗體見(jiàn)于多發(fā)性肌炎伴發(fā)SLE者，抗Scl-70抗體出現(xiàn)在伴發(fā)系統(tǒng)性硬化病者，抗SSA和抗SSB抗體見(jiàn)于伴發(fā)干燥綜合征或系統(tǒng)性紅斑狼瘡者，抗PM-Scl抗體見(jiàn)于10%的肌炎病人，其中一半合并有硬皮病。3.肌酶譜檢查 血清中肌肉來(lái)源的酶可增高。如肌酸磷酸激酶(CK)、醛縮酶(ALD)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT

37、)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)、乳酸脫氫酶(LDH)等。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查在疾病過(guò)程中，這些酶升高的程度依次遞減，這與在肝臟病中所觀察到的情況不同。其中肌酸磷酸激酶的改變對(duì)肌炎最為敏感，其升高的程度反映肌肉損傷的程度，肌酶高，則損傷重，預(yù)后差，病情好轉(zhuǎn)后可下降。在病程中連續(xù)多次檢測(cè)，可觀察肌炎進(jìn)展過(guò)程。但在疾病晚期，由于出現(xiàn)肌萎縮，肌酸磷酸激酶不再進(jìn)一步釋放，血清中水平可不高。另外，糖皮質(zhì)激素治療亦可使其水平下降，但并不一定伴有肌力的改善。醛縮酶還可存在于肝臟，乳酸脫氫酶和轉(zhuǎn)氨酶分布更廣，它們對(duì)多發(fā)性肌炎的診斷并不特異。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查碳酸酐酶是唯一存在于骨骼肌中的同功酶，在多發(fā)性肌炎及其他骨

38、骼肌病變中均增高，對(duì)肌肉病變的診斷較有價(jià)值。25%的包涵體肌炎病人血清肌酸磷酸激酶可正常，多數(shù)病人可有輕度升高，肌酶水平的高低與疾病的嚴(yán)重性或急、慢性無(wú)關(guān)。4.血清肌酶活性升高是PM/DM的生化特征之一，以肌酸磷酸激酶(CPK)最敏感，其他如乳酸脫氫酶(LDH)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)、醛縮酶(ALD)等也可升高。5.尿肌酸(正常200mg/24h)和肌紅蛋白含量常增加。6.免疫學(xué)檢查以抗Jo-1抗體陽(yáng)性特異性較高，但敏感性較低(PM為50%，DM為10%)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查此外，可出現(xiàn)貧血、血沉增快、2和-球蛋白增高等。 其他輔助檢查其他輔助檢查 1.肌電圖 針電極肌電圖的典型表現(xiàn)為肌

39、源性改變，靜止時(shí)可出現(xiàn)纖顫電位和(或)正相尖波，輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限短、波幅低、多相電位比率高于正常，重收縮時(shí)呈干擾相或病理干擾相。多塊肌肉檢查可提高診斷陽(yáng)性率。 2.肌肉活組織檢查 以選擇中等度病變的肌肉活檢為宜。在常規(guī)光鏡和電鏡下可見(jiàn)肌纖維的變性、壞死和再生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和血管改變。但肌活檢陰性者也不能完全排除本病。 診斷診斷 1.皮肌炎的分類皮肌炎目前尚無(wú)滿意的分類方法，一般采用Bohan和Peter(1975)提出的分類法： (1)多發(fā)性肌炎，占30%40%。(2)皮肌炎，占20%30%。(3)伴惡性腫瘤的多發(fā)性肌炎-皮肌炎，占10%15%。(4)兒童皮肌炎，占10%。(5)重疊綜

40、合征(皮肌炎或多發(fā)性肌炎合并其他結(jié)締組織病)，占20%。2.兒童皮肌炎分為二型，極少伴發(fā)內(nèi)臟惡性腫瘤。(1)Brunsting型(型)： 較常見(jiàn)，以慢性病程、進(jìn)行性肌無(wú)力、鈣質(zhì)沉著和皮質(zhì)類固醇療效良好為其特征；臨床表現(xiàn)與成人皮肌炎極為相似，二者的主要差別在于40%70%患兒發(fā)生鈣質(zhì)沉著，且兒童病例很少伴有潛在的惡性腫瘤。診斷診斷 (2)Banker型(型)： 少見(jiàn)，其特點(diǎn)是迅速發(fā)生嚴(yán)重的肌無(wú)力、肌肉與胃腸道血管炎、皮質(zhì)類固醇療效不佳、死亡率較高。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)一般采用Bohan和Peter(1975)提出的多發(fā)性肌炎-皮肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；明確診斷可進(jìn)行磁共振顯像檢查。DM和PM的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： (

41、1)肢帶?。?(肩胛帶肌、骨盆帶肌、四肢近端肌肉)和頸前屈肌對(duì)稱性軟弱無(wú)力，有時(shí)尚有吞咽困難或呼吸肌無(wú)力。(2)肌肉活檢可見(jiàn)受累的肌肉有變性、再生、壞死、被吞噬和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷診斷(3)血清中肌酶，特別足CK、AST、LDH等升高。(4)肌電圖呈肌源性損害。(5)皮膚的典型皮疹；包括上眼瞼紫紅色斑和眶周水腫性紫紅色斑；掌指關(guān)節(jié)和背側(cè)的Gottron征；甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張；肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)、上胸“V”字區(qū)紅斑鱗屑性皮疹和皮膚異色病樣改變。確診DM： 具有前34項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)加上第5項(xiàng)。確診PM： 具有前4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)但無(wú)第5項(xiàng)表現(xiàn)。可能為DM： 具有2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和第5項(xiàng)?？赡転镻M： 具有2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)但無(wú)第5項(xiàng)。 鑒

42、別診斷鑒別診斷 1.皮膚癥狀的鑒別(1)CTD： 主要需與紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病以及干燥綜合征、韋格納肉芽腫和其他類型的皮膚血管炎鑒別。(2)多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥： 又稱類脂質(zhì)皮膚關(guān)節(jié)炎。多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥的特點(diǎn)是好發(fā)于手(尤其是指背關(guān)節(jié))和面部的質(zhì)地較硬的棕紅或黃色的丘疹或結(jié)節(jié)(210mm)，丘疹多時(shí)可融合呈苔蘚樣變，發(fā)于面部的甚至可似可融合呈苔蘚樣變，發(fā)于面部的甚至可似毛發(fā)紅糠疹；可至關(guān)節(jié)畸形的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。鑒別診斷鑒別診斷該病的血清學(xué)檢查僅有輕度的膽固醇升高和白/球蛋白倒置。其他還需與脂溢性皮炎、光敏性皮炎等鑒別。2.肌肉癥狀的鑒別(1)CTD： 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性

43、結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬皮病、韋格納肉芽腫等(參見(jiàn)有關(guān)章節(jié))，肌肉癥狀僅是其多系統(tǒng)損害的一部分。(2)包涵體肌炎(inclusion body myositis，IBM)： IBM常見(jiàn)于高齡男性，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肌無(wú)力，緩慢發(fā)展，肌肉癥狀呈不對(duì)稱性，體檢時(shí)有神經(jīng)反射異常；組織學(xué)檢查除有炎癥外可見(jiàn)特征性的細(xì)胞內(nèi)空泡，這種空泡在石蠟切片含有嗜酸性物質(zhì)，而在冰凍切片含有堿性顆粒。鑒別診斷鑒別診斷治療后癥狀難有改善，但不影響生命。(3)風(fēng)濕性多肌痛： 風(fēng)濕性多肌痛的特點(diǎn)是全身疼痛及肩、髖、軀干及四肢近端晨僵，無(wú)肌無(wú)力和肌酶異常；多在50歲后發(fā)病，平均年齡70歲，女性與男性比為2 1，實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快、中度貧血

44、。(4)甲亢性肌病和糖尿病性肌病： 前者發(fā)病較急，全身癥狀較重，肌肉或皮膚癥狀都可與PM或DM相似；后者緩慢起病，遠(yuǎn)端肌肉癥狀明顯。內(nèi)分泌學(xué)檢查可資區(qū)別。(5)感染性肌?。?寄生蟲(chóng)、病毒、細(xì)菌感染都可引起類似DM或PM的癥狀，在經(jīng)皮質(zhì)類固醇等免疫抑制劑治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)反而加重時(shí)必須考慮有無(wú)感染性肌病的可能。鑒別診斷鑒別診斷其中弓形體(弓漿蟲(chóng))及線蟲(chóng)感染最多見(jiàn)且最易混淆。(6)嗜酸性細(xì)胞-肌痛綜合征(eosinophiliamyalgia syndrome)、嗜酸性細(xì)胞增多綜合征以及重癥肌無(wú)力、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥等，均可引起肌無(wú)力和腎損害的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。 治療治療 多發(fā)性肌炎-皮肌炎確診后雖不需要

45、住院治療，但定期隨訪十分重要。一旦發(fā)現(xiàn)有伴發(fā)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎跡象者，應(yīng)立即行相應(yīng)檢查包括顳動(dòng)脈活檢，以除外顳動(dòng)脈炎的診斷。一般治療主要是鼓勵(lì)患者做適當(dāng)肌肉運(yùn)動(dòng)，以免引起肌肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。藥物治療目的有二： 緩解癥狀和阻止?jié)撛谘苎撞l(fā)癥。1.非甾體抗炎藥 對(duì)癥狀輕微或不伴血管炎的多發(fā)性肌炎-皮肌炎尤其是顳動(dòng)脈活檢陰性者，可先試用非甾體抗炎藥，如腸溶吲哚美辛(25mg，23/d)，雙氯酚酸(扶他林)(25mg，23/d)等，可控制肌痛和頭痛等癥狀。治療治療有報(bào)道約10%20%患者單用阿司匹林或非甾體抗炎藥足可控制病情，而無(wú)須加用糖皮質(zhì)激素。非甾體抗炎藥雖可部分緩解癥狀，但無(wú)阻止血管炎并發(fā)

46、癥的療效。因此，一般認(rèn)為短效皮質(zhì)激素如潑尼松乃為本病首選。2.糖皮質(zhì)激素 對(duì)癥狀輕微的PMR，經(jīng)上述治療24周病情仍無(wú)改善即可開(kāi)始應(yīng)用510mg潑尼松或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素治療。如果PMR診斷正確，其臨床癥狀一般在使用激素后即可迅速緩解，此點(diǎn)常用來(lái)判斷PMR診斷是否正確，如治療后無(wú)反應(yīng)，則需要進(jìn)一步排除其他疾病。治療治療小劑量皮質(zhì)激素不能抑制伴發(fā)的血管炎癥狀，因此即使疼痛顯著緩解仍需要密切觀察病情變化。對(duì)初始癥狀嚴(yán)重者，一般可根據(jù)治療前血沉、C-反應(yīng)蛋白和血清IL-6水平以及對(duì)首次治療的反應(yīng)，將患者分成不同亞型實(shí)施不同治療方案。激素劑量由病情嚴(yán)重程度和是否伴有巨細(xì)胞動(dòng)脈炎而確定，療程可分為

47、起始治療、減量治療和維持治療3個(gè)階段。對(duì)不伴有巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的PMR，潑尼松常規(guī)推薦劑量為1530mg/d，一般4d左右骨骼肌肉疼痛與僵硬可迅速緩解，血沉和C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常。治療治療一旦癥狀減輕及血沉降至正?？煽紤]減量。激素減量必須在周密的監(jiān)測(cè)下緩慢進(jìn)行，否則病情復(fù)發(fā)。潑尼松開(kāi)始劑量超過(guò)15mg/d者，可每周減5mg直至15mg/d，并每23周測(cè)定血沉1次。15mg以后每月減2.5mg，一般在612個(gè)月內(nèi)可達(dá)到維持劑量2.57.5mg。因無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查可預(yù)測(cè)什么時(shí)候可以停用激素，故維持治療時(shí)間隨病情嚴(yán)重程度而定，一般認(rèn)為當(dāng)2.5mg維持治療612個(gè)月后，無(wú)任何臨床癥狀且血沉正常者可停止治療。停

48、藥后約一半患者可完全正常，其余可在隨后的數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)早期再服1015mg潑尼松龍又可控制病情。治療治療有報(bào)道甲基潑尼松龍肌內(nèi)注射可進(jìn)一步減少激素的副作用。方法為每3周肌內(nèi)注射1次，劑量為120mg/次，連用12周，然后每月減量20mg肌注1次，療程1年。療效極快，48h癥狀即可緩解，血沉恢復(fù)正常。對(duì)下丘腦一垂體一腎上腺軸無(wú)抑制，激素總量較口服小得多，故較為安全，容易被患者接受。作者也曾按上述方案，肌注倍他米松(得寶松)7mg也取得類似的療效和安全性。 皮質(zhì)激素雖可緩解癥狀，但尚無(wú)證據(jù)提示它可縮短病程，經(jīng)小劑量激素治療后實(shí)驗(yàn)室檢查已恢復(fù)正常，潛在血管炎或血管并發(fā)癥可能性相當(dāng)小，但并不是所有患

49、者均對(duì)小劑量激素有特效，因?yàn)榧词寡烈颜Ｈ杂邪l(fā)生急性動(dòng)脈炎的可能。治療治療巨細(xì)胞動(dòng)脈炎與胸)主動(dòng)脈瘤高度相關(guān)，該瘤是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎相對(duì)晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致患者突然死亡。有資料證實(shí)即使不伴顳動(dòng)脈炎的PMR仍較一般人群更高的心血管疾病死亡率。反復(fù)皮質(zhì)激素治療最常見(jiàn)副作用主要有椎體壓縮性骨折、髖部骨折、糖尿病、消化性潰瘍和白內(nèi)障等。由于這些副作用發(fā)生率在不同研究中報(bào)道不一，而且這些并發(fā)癥本身在老年人中就較為常見(jiàn)，故要確定它們一定是激素的副作用頗為困難。為了盡可能減少激素的副作用，推薦采用最小有效劑量早晨1次頓服，并輔以鈣劑以防骨質(zhì)疏松的發(fā)生。治療治療3.免疫抑制劑 對(duì)病情頑固或

50、小劑量潑尼松不能維持療效者，可加用甲氨蝶呤片7.5mg，1/周，頓服。但單用甲氨蝶呤治療本病尚存在爭(zhēng)議。其他免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺)以及其他慢作用抗風(fēng)濕藥(如抗瘧藥、青霉胺、氨苯砜)等也可協(xié)助激素減量，減少?gòu)?fù)發(fā)，但由于缺乏系統(tǒng)研究，資料有限，經(jīng)驗(yàn)不多，故臨床應(yīng)用有較大爭(zhēng)議。4.其他如出現(xiàn)各種并發(fā)癥可對(duì)癥治療，如腕管綜合征可行手術(shù)減壓，肢端壞疽需要手術(shù)切除，合并感染時(shí)加用抗生素等。治療治療5.在制訂治療計(jì)劃前，一般均強(qiáng)調(diào)多發(fā)性肌炎-皮肌炎診斷的準(zhǔn)確性。因?yàn)檠仔约〔〉慕思o(wú)力表現(xiàn)、主要體征和肌酸磷酸激酶水平的升高亦可由其他原因引起，這使其診斷比其他結(jié)締組織病更為困難。而且，有時(shí)肌炎與其

51、他結(jié)締組織病相關(guān)，所以確定疾病的亞類又不容忽視。對(duì)肌活檢結(jié)果的正確估價(jià)是很重要的，可以幫助區(qū)分對(duì)治療反應(yīng)不好的炎性肌病，如包涵體肌炎。有作者認(rèn)為多發(fā)性肌炎-皮肌炎在組織學(xué)和免疫學(xué)上均有差別，提出其治療和預(yù)后應(yīng)有不同。治療治療而且，有研究表明肌炎特異性抗體亞類與治療和預(yù)后有關(guān)。這些研究將對(duì)未來(lái)的治療產(chǎn)生重要影響。目前對(duì)多發(fā)性肌炎-皮肌炎的治療仍基本相同。(1)一般治療因該病屬慢性疾病，要幫助病人樹(shù)立長(zhǎng)期治療的信心，積極配合治療。休息及護(hù)理： 急性期應(yīng)臥床休息，注意病人口腔、會(huì)陰粘膜、皮膚及大小便護(hù)理，以防繼發(fā)感染。因病人抵抗力低下，易并發(fā)細(xì)菌、病毒、霉菌等感染，可應(yīng)用提高免疫力的藥物。避免日曬和

52、紫外線照射，以防病情加重或復(fù)發(fā)。治療治療可適當(dāng)增加肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防止肌肉攣縮。在恢復(fù)期鼓勵(lì)病人進(jìn)行速度緩慢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，還可配合按摩、推拿等物理療法，以防肌肉萎縮。飲食： 以高蛋白、高熱量、低鹽飲食為主。有吞咽困難者進(jìn)流質(zhì)飲食易反嗆，發(fā)生吸入性肺炎，因此飲食以軟食為主，少進(jìn)流質(zhì)飲食，此類患者睡覺(jué)時(shí)頭部宜抬高。(2)藥物 一般治療開(kāi)始得越早，治療效果越好。應(yīng)根據(jù)患者肌無(wú)力的程度、肌肉萎縮和廢用情況、血中肌酸磷酸激酶水平的高低及其他功能受損情況選擇合理的治療，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療原則。治療治療總的來(lái)說(shuō)，多發(fā)性肌炎-皮肌炎在病程中可有疾病的突然發(fā)作；與其他結(jié)締組織病相關(guān)(型)的肌炎對(duì)治療反應(yīng)很好，很少?gòu)?fù)

53、發(fā)；皮肌炎總的治療反應(yīng)尚好，肌力可恢復(fù)，復(fù)發(fā)少；多發(fā)性肌炎可有病情突然加重，肌力經(jīng)常不易恢復(fù)。炎性肌病的藥物治療示意圖(圖9，10)。 糖皮質(zhì)激素： 到目前為止，糖皮質(zhì)激素仍然是治療多發(fā)性肌炎-皮肌炎的首選藥。雖然尚缺乏嚴(yán)格的對(duì)照研究來(lái)證實(shí)其確切療效，但很多病人經(jīng)治療病情可得到明顯緩解。治療治療通常成人開(kāi)始劑量為強(qiáng)的松12mg/(kgd)(60100mg/d)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素?？梢淮谓o藥，但最好分次口服。兒童劑量通常較成人劑量增加些，為1.52.5mg/(kgd)?？筛鶕?jù)癥狀輕重，調(diào)節(jié)劑量的大小。一般用藥14周癥狀可開(kāi)始改善，偶見(jiàn)病人用藥3個(gè)月癥狀才開(kāi)始好轉(zhuǎn)。自開(kāi)始用藥到病情最大程度

54、改善約需16個(gè)月，一般為23個(gè)月。待病情控制，肌力好轉(zhuǎn)或恢復(fù)、肌痛減少或消失、肌酶(特別是肌酸磷酸激酶)下降或趨于正常、皮疹減輕或消失后，強(qiáng)的松開(kāi)始減量，每4周減5mg，還有作者提出每月減原劑量的25%，亦有作者認(rèn)為，可每周減原用量的1/10。治療治療總的原則是先快后慢，先多后少，如減藥過(guò)快出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，則須重新加大劑量控制病情。在治療過(guò)程中，應(yīng)注意觀察肌力、肌酶譜等的變化，以判定療效及肌炎有否復(fù)發(fā)。在強(qiáng)的松減至每日40mg時(shí)，可改為隔日80mg口服以減少糖皮質(zhì)激素的副作用。有人認(rèn)為對(duì)病情較輕者，開(kāi)始治療時(shí)就可采用隔日給藥的方式，可達(dá)較好療效。維持量為510mg/d，也可按成人、兒童均0.1m

55、g/(kgd)計(jì)算，需維持用藥數(shù)月或數(shù)年，一般療程不少于2年，最后可停藥。治療治療成人急性或亞急性多發(fā)性肌炎或皮肌炎比慢性多發(fā)性肌炎病情改善快，多數(shù)兒童病人對(duì)治療反應(yīng)好，肌酸磷酸激酶高的病人治療效果較好。當(dāng)上述常規(guī)治療無(wú)效，或病人為嚴(yán)重的急性肌炎，或病人出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽困難、心肌受累或有活動(dòng)性肺泡炎時(shí)，可采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。方法是甲基強(qiáng)的松龍每日8001000mg，靜脈滴注，連用3天。接著改用強(qiáng)的松60mg/d，維持治療。糖皮質(zhì)激素副作用較多，如胃腸不適、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留、糖尿病、高脂血癥，抗感染能力下降，甚至股骨頭無(wú)菌性壞死等。治療治療激素治療期間，應(yīng)補(bǔ)充鈣，每日0.5g，

56、維生素D每周50000單位，服用胃粘膜保護(hù)劑，及時(shí)補(bǔ)充鉀離子等。糖皮質(zhì)激素特別是地塞米松，可引起激素性肌病，表現(xiàn)為近端肌無(wú)力，顯示與多發(fā)性肌炎相似的肌電圖改變，易與肌炎病變加重混淆，根據(jù)血肌酸磷酸激酶無(wú)進(jìn)一步增高和激素減量癥狀好轉(zhuǎn)可加以鑒別。免疫抑制劑： 對(duì)嚴(yán)重病例單用大劑量糖皮質(zhì)激素治療的方法已被早期應(yīng)用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療所取代。一方面可有效改善癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，另一方面還能減少激素用量，從而減輕副作用。治療治療一般用于激素?zé)o效的病例，激素有效但因副作用較大不能耐受的病例，以及激素減量易復(fù)發(fā)的激素依賴性病例。常用藥物為甲氨蝶呤和硫唑嘌呤。A.甲氨蝶呤(Methotrexate，MT

57、X)： 甲氨蝶呤用于肌炎的治療已積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，很多醫(yī)生認(rèn)為它是首選的免疫抑制劑。早期甲氨蝶呤的使用方法是成人每周1015mg靜脈注射，現(xiàn)最大劑量已增至每周50mg。通常劑量為0.5mg/(kgw)，兒童采用20mg/m2體表面積，療效更佳。除靜脈注射外，還可采用口服、肌內(nèi)注射和皮下注射的給藥方法，所用劑量相似，為一周一次，7.515mg。治療治療因口服給藥既方便又相對(duì)安全，因此有些病例在開(kāi)始治療時(shí)即選擇了口服途徑，而且可根據(jù)病人的耐受情況，將甲氨蝶呤口服劑量增至每周25mg。該藥可在不引起淋巴細(xì)胞減少的較低劑量即發(fā)揮療效。甲氨蝶呤與糖皮質(zhì)激素的早期聯(lián)合用藥，可使肌無(wú)力、肌酶得到明顯改善

58、。還可減少激素的用量，從而減輕其副作用。病情穩(wěn)定后一般甲氨蝶呤需小劑量維持用藥數(shù)月至1年，過(guò)早停藥，可引起復(fù)發(fā)。因甲氨蝶呤可引起骨髓抑制，在用藥期間，每12周需監(jiān)測(cè)血常規(guī)的變化。治療治療甲氨蝶呤亦可誘導(dǎo)肝纖維化和神經(jīng)毒性，可同時(shí)給小劑量葉酸和肌酐口服，以減少副作用，還應(yīng)定期檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶(SGOT、SGPT)的變化。需注意，肌炎病人轉(zhuǎn)氨酶升高，可能是由于藥物的肝臟毒性，亦可來(lái)自于肌肉本身的損傷。如發(fā)病時(shí)轉(zhuǎn)氨酶正常，治療后升高，且肌酸磷酸激酶正常，則藥物的肝毒性可能性大。如開(kāi)始治療時(shí)，由于肌炎SGOT和SGPT均升高，經(jīng)甲氨蝶呤治療后，它們均應(yīng)下降。在鑒別有困難時(shí)，可通過(guò)減少甲氨蝶呤的劑量來(lái)幫助判定

59、。治療治療B.硫唑嘌呤(Azathioprine，Aza)： 目前已有很多硫唑嘌呤治療肌炎的報(bào)道。該藥起效比甲氨蝶呤所需時(shí)間長(zhǎng)。通常起始劑量為1.52.5mg/(kgd)，每日劑量范圍為100200mg。用硫唑嘌呤治療的目的是將淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降至750/l，而維持血紅蛋白水平在12g/dl以上，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)在3000/l以上以及血小板計(jì)數(shù)在125000/l左右?，F(xiàn)主張硫唑嘌呤與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥，其療效明顯優(yōu)于單用激素治療，且可減少激素的劑量。有作者提出每日用硫唑嘌呤150200mg治療，直至疾病緩解，然后激素可減量，每日強(qiáng)的松15mg以下，硫唑嘌呤亦減量，每日50100mg維持，可減少對(duì)肝臟、

60、骨髓和胃腸道的副作用。治療治療C.環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX)： 環(huán)磷酰胺用于多發(fā)性肌炎-皮肌炎的治療經(jīng)驗(yàn)還不多。一般僅用于其他治療因毒副作用而失敗者?？诜┝繛?2mg/(kgd)，一般每日劑量為50150mg。環(huán)磷酰胺比甲氨蝶呤或硫唑嘌呤毒性大，用藥期間要注意其對(duì)肝、腎和骨髓的毒性。有關(guān)其療效的報(bào)道尚有爭(zhēng)議。有人認(rèn)為其對(duì)多發(fā)性肌炎-皮肌炎有一定療效，特別是對(duì)與其他結(jié)締組織病重疊的肌炎和間質(zhì)性肺病者有效。D.環(huán)孢霉素A和其他： 治療治療環(huán)孢霉素A用于肌炎治療的劑量為23.5mg/(kgd)，降低劑量可減少毒性但療效亦降低。有報(bào)道認(rèn)為該藥與靜脈輸入球蛋白聯(lián)合應(yīng)用效果較好