佛山市禪城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理試行辦法

1、.壹拾佰仟萬為您傾情整理，歡迎使用！佛山市禪城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理試行辦法第一條 為了加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（佛府2000077號）和有關(guān)的規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。第二條 基本醫(yī)療保險門診特定病種：是指參保人員中患有本辦法所列的病種（病種名單詳見附表）為基本醫(yī)療保險門診特定病種。第三條 凡患有本辦法所列特定病種的參保人員，可向市社會保險基金管理中心或市社會保險基金管理中心禪城區(qū)分中心（以下簡稱市中心或禪城區(qū)分中心）提出申請，經(jīng)核準(zhǔn)后其在指定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，在

2、本辦法所規(guī)定限額支付標(biāo)準(zhǔn)（詳見附表）內(nèi)，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予支付。第四條 申辦手續(xù)：1、參保人員如患有本辦法所列的門診特定病種并要求享受本辦法待遇的，需持本人身份證、醫(yī)療個人帳戶IC卡及相關(guān)病歷到市中心或禪城區(qū)分中心辦理申請手續(xù)，經(jīng)核定符合所申請?zhí)囟ú》N條件的，由市中心或禪城區(qū)分中心發(fā)給其體檢表進(jìn)行體檢。體檢的日期和體檢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市中心或禪城區(qū)分中心發(fā)給體檢表時一并告知申請人。2、領(lǐng)取了體檢表的參保人員，須持體檢表按規(guī)定的體檢日期到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行所申請?zhí)囟ú》N的體檢。3、體檢的費用在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予支付，由市中心或禪城區(qū)分中心負(fù)責(zé)與指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。4、經(jīng)體

3、檢后檢查結(jié)果符合所申請?zhí)囟ú》N的參保人員，由市中心或禪城區(qū)分中心與其簽定有關(guān)協(xié)議，確定當(dāng)年特定病種累計最高支付的限額標(biāo)準(zhǔn)，按本辦法第三條規(guī)定享受待遇。體檢結(jié)果不符合所申請?zhí)囟ú》N或沒有經(jīng)過體檢的參保人員，不能按本辦法享受待遇。由于特殊情況逾期未體檢的，應(yīng)重新到市中心或禪城區(qū)分中心辦理申請手續(xù)。第五條 納入基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍的醫(yī)療費用，按佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支付范圍管理辦法和廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄及有關(guān)規(guī)定核定。治療所使用藥品及治療項目必須與核定的病種范圍內(nèi)的治療費用相符，與治療特定病種不相符的治療藥品和治療項目所發(fā)生的費用不納入報銷范圍。第六條 納入基本醫(yī)療保

4、險門診特定病種范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按如下比例支付：惡性腫瘤（放、化療治療）的醫(yī)療費用按90%支付；其他門診特定病種的醫(yī)療費用，在職人員按70%支付，退休人員按80%支付；。門診特定病種醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。第七條 自核準(zhǔn)為特定病種月份起，參保人員可自行選定一間醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)。參保人員在有電腦聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療特定病種的醫(yī)療費用，由市中心或禪城區(qū)分中心每月定期將參保人員的定額標(biāo)準(zhǔn)劃給醫(yī)院；在電腦未聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療特定病種的醫(yī)療費用，先由個人墊付，在一個月內(nèi)持本人身份證、醫(yī)療個人帳戶IC卡、病歷、費用明細(xì)清單或處方復(fù)印件及醫(yī)療收費收據(jù)（有檢查的需提供檢查報告單或復(fù)印件），到市

5、中心或禪城區(qū)分中心辦理報銷手續(xù)。逾期的不予辦理報銷。第八條 參保人員如果對選定醫(yī)院的服務(wù)不滿意，3個月后可向市中心或禪城區(qū)分中心申請更換定點醫(yī)院。第九條 參保人員在門診特定病種體檢結(jié)果有效期內(nèi)住院的，按日計算扣減相應(yīng)的門診限額標(biāo)準(zhǔn)（扣減門診限額標(biāo)準(zhǔn)的計算公式：門診限額標(biāo)準(zhǔn)÷365天×當(dāng)年住院天數(shù)）。第十條 參保人員患兩種以上門診特定病種時，限額標(biāo)準(zhǔn)按其最高限額標(biāo)準(zhǔn)的一種核定。第十一條 門診特定病種體檢結(jié)果有效期為一個年度（按社保年度計算，即當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日止為一個年度）。參?；颊哂馄谛枥^續(xù)在門診治療的，須重新到市中心或禪城區(qū)分中心辦理申請手續(xù)，經(jīng)體檢后檢查結(jié)果符合所申請?zhí)囟ú》N的，才能享受次年的門診特定病種保險待遇。在有效期年度內(nèi)，報銷醫(yī)療費用沒有達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)的，余額不作留用。第十二條 門診特定病種限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)報銷的醫(yī)療費用與基本醫(yī)療保險住院報銷的醫(yī)療費用，一并計算在基本醫(yī)療保險年度累計統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險年度累計最高支付限額內(nèi)。第十三條 今年4月1日至6月30日為辦理申請手續(xù)及進(jìn)行體檢準(zhǔn)備工作階段。每年的7月1日和次年的6月30日為享受門診特定病種保險待遇年度的起止日。第十四條