頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)概概 況況 頸動(dòng)脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞頸動(dòng)脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞性腦血管病，常導(dǎo)致偏癱失語(yǔ)甚至死亡。性腦血管病，常導(dǎo)致偏癱失語(yǔ)甚至死亡。 1995年，年，Mattos報(bào)道美國(guó)一個(gè)社區(qū)醫(yī)院報(bào)道美國(guó)一個(gè)社區(qū)醫(yī)院3年治療病例年治療病例2243例。例。 隨著國(guó)人生活水平的提高，頸動(dòng)脈硬化隨著國(guó)人生活水平的提高，頸動(dòng)脈硬化在我國(guó)也將越來(lái)越多。在我國(guó)也將越來(lái)越多。發(fā)病情況 腦血管病是死亡的三大病因之一 20-30%的中風(fēng)是因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄或閉塞 中風(fēng)的發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高 每年新增病例150萬(wàn)/年 卒中的發(fā)生率 700,000人 / 年 72% 的缺血

2、性卒中發(fā)生于65歲以上的人群 在所有慢性疾病治療機(jī)構(gòu)中15%是卒中患者頸動(dòng)脈疾病的自然史 原發(fā)性缺血性卒中的死亡率為 15%-33% 繼發(fā)性卒中死亡率 =5%-20%/年. (6-12%/年) 短暫性缺血(TIA) 5年內(nèi)引起卒中30-35% 第1年10% ，之后以每年6%遞增 無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄 狹窄程度 50% 每年有 4% 發(fā)生卒中 80%，出現(xiàn)癥狀或閉塞每?jī)赡昃驮黾?35%的危險(xiǎn)性無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈疾病自然史 Roederer Stroke 1984, 167名有血管雜音的患者 每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為4% 狹窄為 80%，半年出現(xiàn)癥狀或閉塞為35% ，1年 為46% Moore Ann

3、Surg 1985 294名患者狹窄50% 每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為15% 狹窄1% - 49%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為3% Chambers & Norris N Eng J Med 1986 500名患者 狹窄75%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率 22% ，每年卒中發(fā)生率為5% 頸動(dòng)脈狹窄的原因 先天性 肌纖維發(fā)育不良 動(dòng)脈炎 動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈狹窄的分類 輕度（狹窄程度小于30%） 中度（狹窄程度30%-69%） 重度（狹窄程度70%-90%）頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn) 有的無(wú)癥狀 頭暈 短暫性腦缺血（TIA） 腦梗塞治療情況 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA） 頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）概

4、概 述述 1954Eastcott and DeBakey最早最早報(bào)道成功完成頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切報(bào)道成功完成頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，為治療此病打開了希望之除術(shù)，為治療此病打開了希望之門。門。經(jīng)過(guò)五十余年的發(fā)展，大量經(jīng)過(guò)五十余年的發(fā)展，大量的臨床病例，已被公認(rèn)為治療頸的臨床病例，已被公認(rèn)為治療頸動(dòng)脈狹窄和閉塞癥的一種行之有動(dòng)脈狹窄和閉塞癥的一種行之有效的方法效的方法概概 述述 由于頸動(dòng)脈具有高度的風(fēng)險(xiǎn)性，由于頸動(dòng)脈具有高度的風(fēng)險(xiǎn)性，1995年才開始球囊擴(kuò)張和支架介年才開始球囊擴(kuò)張和支架介入治療，但腦梗塞的發(fā)生率仍較入治療，但腦梗塞的發(fā)生率仍較高。近年來(lái)隨著腦保護(hù)傘的出現(xiàn)高。近年來(lái)隨著腦保護(hù)傘的出現(xiàn)和

5、不斷改進(jìn)，風(fēng)險(xiǎn)性已明顯縮小，和不斷改進(jìn)，風(fēng)險(xiǎn)性已明顯縮小，因此頸動(dòng)脈支架已廣泛開始推廣。因此頸動(dòng)脈支架已廣泛開始推廣。手術(shù)指征手術(shù)指征 年齡在年齡在80歲以下；歲以下； 無(wú)明顯的心肺疾??；無(wú)明顯的心肺疾??； 估計(jì)能耐受麻醉和手術(shù)的打擊；估計(jì)能耐受麻醉和手術(shù)的打擊； 不論有無(wú)癥狀病人，狹窄程度大于不論有無(wú)癥狀病人，狹窄程度大于70%。相對(duì)適應(yīng)癥 近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄 50%-69% 進(jìn)行性腦卒中，狹窄70% 近6個(gè)月輕-中度腦卒中，狹窄 50%-69% 狹窄70% 同時(shí)須行CABG不肯定的適應(yīng)癥 TIAs 發(fā)作，狹窄 50% 輕度腦中風(fēng)，狹窄 50% TIAs 發(fā)作，狹窄70% 同時(shí)需CAB

6、G 有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓下列情況不適合手術(shù) 中度中風(fēng)，狹窄50%, 未服阿斯匹林 單純TIA,狹窄 50%,未服阿斯匹林 高?；颊?，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林 高?；颊?，輕-中度腦梗塞,狹窄50%,未服阿斯匹林 急性?shī)A層，應(yīng)用肝素且無(wú)癥狀 診診 斷斷 與與 檢檢 查查 大部分經(jīng)顱腦多普勒超聲篩選而得，然后經(jīng)大部分經(jīng)顱腦多普勒超聲篩選而得，然后經(jīng)CT血管成像和頸動(dòng)脈造影確診。血管成像和頸動(dòng)脈造影確診。如果如果CTA已經(jīng)明已經(jīng)明確，特別是狹窄確，特別是狹窄達(dá)成達(dá)成90%以上，以上，最好不要行頸動(dòng)最好不要行頸動(dòng)脈造影。曾有在脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。積腦梗塞而死

7、亡。CT頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈三維成像三維成像 可以明確可以明確診斷診斷血管造影術(shù) 血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查 頸動(dòng)脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.5% - 1.2% 單獨(dú)無(wú)創(chuàng)性檢查可以明確診斷 血管造影僅是為進(jìn)一步治療服務(wù) 可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài) 可以明確無(wú)創(chuàng)性檢查無(wú)法解釋的矛盾現(xiàn)象 細(xì)線樣圖象術(shù)前禁用術(shù)前禁用頸動(dòng)脈壓頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)迫試驗(yàn)(Matas)；準(zhǔn)備好大準(zhǔn)備好大隱靜脈，隱靜脈，或人造血或人造血管補(bǔ)片，管補(bǔ)片，以備不測(cè)以備不測(cè)之需。之需。 頸頸 動(dòng)動(dòng) 脈脈 內(nèi)內(nèi) 膜膜 剝剝 脫脫 術(shù)術(shù)分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊用尖刀

8、切開，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡(jiǎn)單。操作方法簡(jiǎn)單。頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸總動(dòng)脈術(shù)中使用顱術(shù)中使用顱腦超聲，觀腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)斷前后顱內(nèi)血流量的變血流量的變化，以及開化，以及開放血流后微放血流后微栓子進(jìn)入顱栓子進(jìn)入顱內(nèi)的情況內(nèi)的情況。但實(shí)際上毫但實(shí)際上毫無(wú)意義，對(duì)無(wú)意義，對(duì)手術(shù)無(wú)任何手術(shù)無(wú)任何幫助。幫助。術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測(cè)術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測(cè)球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈如果斑塊部位較高，如果斑塊部位較高，建議不使用無(wú)創(chuàng)阻斷建議不使用無(wú)創(chuàng)阻斷鉗，而用鉗，而用4F取栓導(dǎo)管取栓導(dǎo)管插入顱底，充起球囊插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子阻斷血流，既防栓

9、子進(jìn)入顱內(nèi)，又可防止進(jìn)入顱內(nèi)，又可防止頸內(nèi)動(dòng)脈因易脆而被頸內(nèi)動(dòng)脈因易脆而被阻斷鉗損傷。阻斷鉗損傷。同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的過(guò)多分離。動(dòng)脈的過(guò)多分離。舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)急診頸動(dòng)脈切開取栓加急診頸動(dòng)脈切開取栓加CEA右側(cè)頸右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)繼發(fā)大繼發(fā)大量血栓量血栓突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱術(shù)。由于病人偏癱或昏迷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或昏迷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。大。結(jié)結(jié) 果果圍手術(shù)期死亡率為圍手術(shù)期死亡率為1.7%。手術(shù)死亡率為手術(shù)死亡率為0.8%。神經(jīng)并發(fā)癥：神經(jīng)并發(fā)癥：4%總的并發(fā)癥發(fā)生率：總的并發(fā)癥發(fā)生率：6.8%結(jié)結(jié) 果果頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間為頸動(dòng)

10、脈阻斷時(shí)間為7-35分鐘分鐘討討 論論 11、血流阻斷后血壓不要、血流阻斷后血壓不要太低，以保證健側(cè)血供；太低，以保證健側(cè)血供；血流恢復(fù)后，均須使用血流恢復(fù)后，均須使用20%甘露醇降顱壓，以預(yù)甘露醇降顱壓，以預(yù)防腦再灌注損傷防腦再灌注損傷；2、術(shù)后適當(dāng)使用降血壓藥術(shù)后適當(dāng)使用降血壓藥，以預(yù)防腦血管意外；以預(yù)防腦血管意外；3、取栓或內(nèi)膜剝脫后，、取栓或內(nèi)膜剝脫后，頸內(nèi)動(dòng)脈須放血頸內(nèi)動(dòng)脈須放血， 剝脫部位沖洗干凈，剝脫部位沖洗干凈，預(yù)防微栓子，發(fā)生腦梗塞。預(yù)防微栓子，發(fā)生腦梗塞。并發(fā)癥和遠(yuǎn)期通并發(fā)癥和遠(yuǎn)期通暢率暢率與手術(shù)操作與手術(shù)操作及術(shù)中術(shù)后處理及術(shù)中術(shù)后處理關(guān)系密切。關(guān)系密切。建議建議: 常規(guī)

11、放置引流常規(guī)放置引流管管,以預(yù)防血腫以預(yù)防血腫.最后開放頸內(nèi)動(dòng)脈最后開放頸內(nèi)動(dòng)脈討討論論3殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。況而定。沒有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻沒有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探探測(cè)，當(dāng)狹窄大于測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。 頸動(dòng)脈的使用補(bǔ)片頸動(dòng)脈的使用補(bǔ)片近年來(lái)，許多文獻(xiàn)近年來(lái)，許多文獻(xiàn)CEAP明顯提高了遠(yuǎn)明顯提高了遠(yuǎn)期通暢率。但延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了期通暢率。但延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了發(fā)生并發(fā)癥的幾率。發(fā)生并發(fā)癥的幾率。當(dāng)雙側(cè)狹窄或當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，脈時(shí)間較長(zhǎng)，

12、可以使用頸動(dòng)可以使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。脈轉(zhuǎn)流管。頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用手術(shù)前準(zhǔn)備好頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管手術(shù)前準(zhǔn)備好頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較 支架支架 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無(wú)手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無(wú)手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時(shí)間短。手術(shù)死亡率明顯降低。時(shí)間短。手術(shù)死亡率明顯降低。 缺點(diǎn)：費(fèi)用昂貴，對(duì)于嚴(yán)重狹窄者風(fēng)險(xiǎn)加大。缺點(diǎn)：費(fèi)用昂貴，對(duì)于嚴(yán)重狹窄者風(fēng)險(xiǎn)加大。 手術(shù)手術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。費(fèi)用低。率明顯提高。費(fèi)用低。 缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)后

13、并發(fā)癥相對(duì)較多?？偪?結(jié)結(jié) 1 自自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。使其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。到挑戰(zhàn)。 為了比較二者的療效，為了比較二者的療效，Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成成立了多中心的立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)

14、估估”組織（組織（CREST）。目前尚無(wú)明確定論。）。目前尚無(wú)明確定論。文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或 纖維蛋白物沉積纖維蛋白物沉積 支架與支架與CEA的選擇的選擇 附壁血栓型附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈似

15、乎仍有血流通過(guò)，動(dòng)脈似乎仍有血流通過(guò)，但切開后有大量血栓，但切開后有大量血栓，顯然不適合支架。顯然不適合支架。此病人為此病人為隔膜型隔膜型，植放支，植放支架較為合適架較為合適總總 結(jié)結(jié) 2 由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全；由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全；但當(dāng)有附壁血栓時(shí)，造影時(shí)高壓注射、導(dǎo)絲及但當(dāng)有附壁血栓時(shí)，造影時(shí)高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護(hù)傘穿過(guò)狹窄，隨時(shí)可能使血栓脫落。且腦保護(hù)傘穿過(guò)狹窄，隨時(shí)可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，且費(fèi)用昂貴，因此在選擇病人時(shí)仍應(yīng)仔細(xì)考慮。且費(fèi)用昂貴，因此在選擇病人時(shí)仍應(yīng)仔細(xì)考慮。

16、而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，用低。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月個(gè)月ICA再狹窄率再狹窄率為為2.5%，完全閉塞率為，完全閉塞率為0.2%。結(jié) 論 頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。 推薦術(shù)前了解心血管情況。 術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。 頸內(nèi)動(dòng)脈直徑6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。 對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療推薦CEA。結(jié)論 次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù) 如對(duì)側(cè)狹窄大于，應(yīng)先行近閉塞側(cè)，后擇期行對(duì)側(cè)手術(shù)建建 議議 如果病人經(jīng)濟(jì)困難，估計(jì)能經(jīng)受麻醉和手術(shù)，建議行如果病人經(jīng)濟(jì)困難，估計(jì)能經(jīng)受麻醉和手術(shù)，建議行CEA。故意誘導(dǎo)病人行支架治療是不合適的行為。故意誘導(dǎo)病人行支架治療是不合適的行為。 如果病人及家屬不同意使用頸動(dòng)脈保護(hù)裝