阿片類藥物的滴定

1、阿片類藥物滴定阿片類藥物滴定高芳蓮高芳蓮 3-31 內(nèi) 容 滴定的目的 滴定的方法 滴定相關(guān)事項(xiàng) 練習(xí)滴定目的 充分迅速的控制疼痛，避免病人將經(jīng)受長(zhǎng)時(shí)間折磨，重度疼痛應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)得到緩解 確定阿片類藥物達(dá)到治療窗的劑量，避免過(guò)高藥物濃度的副作用和過(guò)低濃度的無(wú)作用 確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡 符合GPM-Ward診療規(guī)范要求時(shí)間阿片阿片劑量劑量疼痛完全疼痛完全緩緩解所需解所需劑劑量量疼痛程度副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程！滴定過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程！阿片滴定的概念阿片滴定的概念 指

2、征：未滿意控制的中重度癌痛指征：未滿意控制的中重度癌痛 目的：快速獲知滿意鎮(zhèn)痛所需日阿片劑量目的：快速獲知滿意鎮(zhèn)痛所需日阿片劑量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：滴定的持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：滴定的持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果阿片滴定阿片滴定 - - 應(yīng)明確的幾個(gè)問(wèn)題應(yīng)明確的幾個(gè)問(wèn)題滴定目標(biāo)以最快的速度找到患者需要的、安全的藥物劑量滴定流程疼痛評(píng)估滴定方法疼痛評(píng)估 根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS法） 目測(cè)模擬分級(jí)法（VAS法） 數(shù)字分級(jí)法（NRS法）滴定方法 NCCN指南 癌癥疼痛診療規(guī)范 以O(shè)XY為背景用藥阿片類藥物滴定方法比較方法方法優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)不足不足短效阿片類藥短效阿片類藥物滴定物滴定（NCCNNCCN、診、診療規(guī)范

3、）療規(guī)范）即釋嗎啡，即釋嗎啡，5-10mg5-10mg起始起始起效快起效快頻繁給藥，患頻繁給藥，患者依從性差，者依從性差，醫(yī)務(wù)人員工作醫(yī)務(wù)人員工作量大量大以以緩釋片緩釋片為基為基礎(chǔ)滴定礎(chǔ)滴定10mg-20mg Q12h10mg-20mg Q12h奧施康定奧施康定起始，用即起始，用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛釋嗎啡處理爆發(fā)痛起效快、簡(jiǎn)起效快、簡(jiǎn)化治療，可化治療，可行性高，患行性高，患者接受度高者接受度高不同阿片類藥不同阿片類藥物劑量需轉(zhuǎn)換物劑量需轉(zhuǎn)換NCCN指南12疼痛評(píng)分4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）口服(60分鐘達(dá)峰)劑量增加50-100%在初始24小時(shí)內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量23個(gè)劑量周

4、期后，考慮靜脈滴定或進(jìn)行后續(xù)疼痛的處理和治療重復(fù)相同劑量后續(xù)疼痛的處理和治療 未使用過(guò)阿片類藥物的患者*阿片類藥物耐受的患者*初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%口服515 mg即釋嗎啡或等效藥物給藥60 分鐘后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分下降但未充分緩解疼痛評(píng)分下降并充分緩解NCCN成人癌痛指南：口服即釋嗎啡滴定成人癌痛指南：口服即釋嗎啡滴定* 未使用過(guò)阿片類藥物：包括沒(méi)有長(zhǎng)期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的耐受。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類

5、藥物達(dá)到一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受；*阿片類藥物耐受：包括長(zhǎng)期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受。*患者類型*評(píng)估時(shí)間*初始劑量*調(diào)量方式*滴定目標(biāo)2011年癌癥疼痛診療規(guī)范年癌癥疼痛診療規(guī)范14初始劑量滴定初始滴定劑量療效及安全性個(gè)體差異大，需滴定最佳用藥劑量例如：?jiǎn)岱燃瘁屍谝惶?嗎啡5-15mg，口服q4h 1h后評(píng)估及滴定劑量第二天 次日總固定量=前24h總固定量+前日總解救量 分6次口服 次日解救量=前24h總固定量的10%-20%依法逐日調(diào)整劑量

6、，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3初始劑量滴定加量方法 劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)（出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度4，將滴定劑量下調(diào)25，并重新評(píng)價(jià)病情）疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度(NRS)(NRS)劑量滴定增加幅度劑量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325疼痛評(píng)分3分,改為控/緩釋制劑以O(shè)XY為背景用藥奧施康定作為背景用藥的滴定 奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選 奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速 首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.77.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的5-15mg起

7、始劑量要求 奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奧施康定滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易掌握，便于普及2010年成人癌痛指南（中國(guó)版）推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量物，用于滴定劑量。中國(guó)奧施康定滴定結(jié)果 所有患者都在13輪滴定后達(dá)到VAS3的理想結(jié)果，約50%的患者1輪滴定達(dá)到滿意止痛，約90%的患者2輪滴定達(dá)到滿

8、意止痛 副作用沒(méi)有明顯增加22鹽酸羥考酮緩釋片滴定鹽酸羥考酮緩釋片滴定疼痛的評(píng)估疼痛的評(píng)估阿片未耐受阿片未耐受阿片耐受阿片耐受7-10分分20mg Q12h OXY4-6分分10mg Q12h OXY前前24h24h阿片藥物總量阿片藥物總量換算成換算成OXYOXY，Q12hQ12h疼痛再評(píng)估疼痛再評(píng)估用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，每次的給藥劑量為第為第1天天OXY給藥量的給藥量的10%-20%等效量等效量7-10分分增加增加50%-100%4-64-6分分增加增加25%-50%25%-50%1-31-3分分原量給藥原量給藥疼痛再評(píng)估疼痛再評(píng)估*OXY：奧施康定：奧施

9、康定第1天24h OXY劑量劑量+24h處理爆發(fā)痛劑量處理爆發(fā)痛劑量第2天奧施康定快速滴定日期日期時(shí)間時(shí)間服藥前服藥前NRS阿片藥物劑量阿片藥物劑量服藥服藥1h后后NRS副作用預(yù)防與治副作用預(yù)防與治療療5-2010：058奧施康定奧施康定20mg 2乳果糖乳果糖 10ml tid5-2017：056嗎啡嗎啡 10mg 25-2021:306嗎啡嗎啡 10mg05-2022：051奧施康定奧施康定20mg05-218:204嗎啡嗎啡 10mg05-2110:051奧施康定奧施康定 30mg05-2122：051奧施康定奧施康定 30mg0第一天：奧施康定20mg q12h作為基礎(chǔ)量，1小時(shí)后24

10、小時(shí)內(nèi)處理爆發(fā)痛3次即釋嗎啡30mg第二天：因疼痛評(píng)分1分，原量給藥故第二天的劑量應(yīng)是前一天處理爆發(fā)痛前一天處理爆發(fā)痛30mg嗎啡嗎啡=15-20mg奧施康定奧施康定/天天+40mg 奧施康定奧施康定/天天=60mg 奧施康定奧施康定/天天 滴定相關(guān)事項(xiàng)滴定藥物相互轉(zhuǎn)換 口服嗎啡：非口服方式給藥=3 : 1 美施康定：奧施康定=1.5-2 : 1 芬太尼貼劑：奧施康定：美施康定 =4.2mg Q72h : 20mg Q12h ：30mg Q12h滴定評(píng)估時(shí)間嗎啡的半衰期是3.54小時(shí)解救量（全天總量10%20%）靜脈注射嗎啡15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射嗎啡30分鐘時(shí)評(píng)估口服嗎啡、奧施康定嗎啡、奧施康

11、定60分鐘時(shí)評(píng)估滴定增加量輕度疼痛（VSA 13）阿片藥物加量1025%中度疼痛（VSA 46）阿片藥物加量2550%重度疼痛（VSA 710）阿片藥物加量50100%總總 結(jié)結(jié) 正確保的劑量滴定規(guī)范快速地幫助病人緩解疼痛，獲得更好的治療依從性和信任 符合GPM規(guī)范的要求 練習(xí)練習(xí)NCCNNCCN指標(biāo)滴定指標(biāo)滴定阿片藥物未耐受患者阿片藥物未耐受患者第一天第一天NRS評(píng)評(píng)分分嗎啡劑量嗎啡劑量8:007分分9:002分分15:006分分16:006分分17:002分分20:005分分21:004分分22:001分分第二天第二天藥物藥物劑量劑量NCCN指南滴定指南滴定 阿片藥物未耐受患者阿片藥物未耐受患者阿片藥物耐受阿片藥物耐受 DRJ 12.6mg 第一天第一天藥物藥物劑量劑量10mg/10mg20mg/30mg30mg/嗎啡片嗎啡片 3