第四章-血液循環(huán)障礙

1、精品文檔第四章血液循環(huán)障礙一、目的要求1掌握淤血、血栓、梗死的形態(tài)學(xué)特點及其對機(jī)體的影響。2熟悉栓塞、出血的常見類型，對機(jī)體影響以及血栓形成的條件。二、實習(xí)內(nèi)容大體標(biāo)本組織切片淤血慢性肺淤血慢性肺淤血慢性肝淤血慢性肝淤血慢性腎淤血慢性腎淤血淤血性肝硬化淤血性脾腫大淤血性腸水腫血栓形成心瓣膜血栓白色血栓心室附壁血栓混合血栓髂動脈內(nèi)血栓紅色血栓冠狀動脈內(nèi)血栓透明血栓股靜脈內(nèi)血栓血栓機(jī)化、再通栓塞肺動脈血栓栓塞血栓栓塞腦脂肪栓塞脂肪栓塞膽固醇栓塞膽固醇栓塞瘤細(xì)胞栓塞梗死腎貧血性梗死腎貧血性梗死脾貧血性梗死脾貧血性梗死肝貧血性梗死心肌梗死心肌梗死腦梗死腦梗死肺出血性梗死肺出血性梗死。42 歡迎下載精品

2、文檔腸出血性梗死出血腦出血水腫肺水腫肺水腫腦水腫三、大體標(biāo)本、組織切片觀察要點（一）淤血基本病變要點1肉眼形態(tài)（1）器官體積增大，被膜緊張。（2）表面和切面顏色呈暗紅色。（3）有的器官表面可見擴(kuò)張的小血管呈黑褐色。（4）淤血時間長的器官質(zhì)地可變硬，可見棕褐色小結(jié)。2組織學(xué)形態(tài)（1）組織中的小血管和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞。（2）組織中可見淡紅色水腫液、紅細(xì)胞及含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。（3）充血時間長的器官，可見實質(zhì)細(xì)胞萎縮甚至消失，間質(zhì)增生。標(biāo)本觀察1慢性肺淤血病史：女性， 45 歲。勞累后心悸氣短、咳嗽6 年，呼吸困難下肢浮腫半年。20 多年前經(jīng)常出現(xiàn)咽痛及游走性關(guān)節(jié)痛。近日心悸、呼吸困難

3、、浮腫加重，不能平臥。體檢：口唇發(fā)紺，心尖區(qū)可聞及濕啰音。治療無效死亡。大體標(biāo)本：（圖 4-01a 、b）肺體積增大，重量增加，被膜緊張；切面暗紅色，質(zhì)地變實，失去正常蜂窩狀結(jié)構(gòu)。新鮮標(biāo)本可見粉紅色泡沫狀液體流出。組織切片：（圖 4-02a 、b、c）。肺組織呈彌漫一致性實變。肺泡壁和肺間質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張充血 （正常橫切毛細(xì)血管腔可見 1-2 個紅細(xì)胞），肺泡壁增寬。 肺泡腔內(nèi)有蛋白水腫液、紅細(xì)胞和吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞（心衰細(xì)胞）。43 歡迎下載精品文檔思考：什么是心衰細(xì)胞？肺組織中出現(xiàn)有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞是否就是心衰細(xì)胞？2慢性肝淤血病史：女性， 62 歲。慢性支氣管炎、肺氣腫 20 余

4、年，近半年心悸氣短，雙下肢浮腫，腹脹，移動性濁音陽性，肝脾大。治療無效死亡。大體標(biāo)本：（圖 4-03a 、 b、 c）肝臟體積增大，重量增加，包膜緊張，邊緣變鈍，切緣外翻，表面和切面呈紅黃相間花紋狀，狀似檳榔的切面，故稱“檳榔肝”。組織切片：（圖 4-04a 、 b） 肝臟正常小葉結(jié)構(gòu)存在，肝小葉中央?yún)^(qū)大量紅細(xì)胞淤積。中央靜脈及周圍肝竇擴(kuò)張充血， 該區(qū)肝細(xì)胞萎縮甚至消失。 小葉周邊區(qū)肝細(xì)胞有不同程度的脂肪變性，肝細(xì)胞胞漿內(nèi)有大小不等的脂肪空泡。3慢性腎淤血大體標(biāo)本：（圖 4-05 ）腎體積增大，顏色暗紅，血液主要淤積于腎髓質(zhì)。組織切片：（圖 4-06 ）腎小球毛細(xì)血管及周圍的間質(zhì)血管擴(kuò)張充血。

5、正常狀態(tài)下腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)可見少數(shù)紅細(xì)胞。4. 淤血性肝硬化病史： 女性， 70 歲。診斷慢性肺源性心臟病 10 年。近日病情加重死亡。大體標(biāo)本：（圖 4-07 ）肝臟體積變小，重量減輕，質(zhì)地變硬，表面和切面紅黃相間，并可見比較均勻的小結(jié)節(jié)。組織切片：（圖 4-08 ）肝組織內(nèi)淤血區(qū)被纖維組織代替重新分割肝組織形成假小葉。5淤血性脾腫大病史：男性， 68 歲。慢性病毒性肝炎 15 年，合并肝硬化 8 年。近日腹水加重，出現(xiàn)昏迷，治療無效死亡。大體標(biāo)本：（圖 4-09a 、b）脾臟體積增大，表面膨滿，顏色暗紅，表面可見瓷白色不規(guī)則纖維斑塊。6淤血性腸水腫大體標(biāo)本：（圖 4-10 ）腸粘膜水腫增

6、厚，粘膜皺襞增寬，顏色蒼白。（二）血栓形成。44 歡迎下載精品文檔基本病變要點1肉眼形態(tài)：（1）血栓形成的部位：心腔，心瓣膜或血管腔內(nèi)。（2）血栓的顏色，白色（白色血栓），紅（黑）白相間（混合血栓），紅（黑）色（紅色血栓）。（3）與血管壁連接緊密。2組織學(xué)形態(tài)：（1）白色血栓：由粉色顆粒狀血小板及紅色絲狀纖維素構(gòu)成。（2）混合血栓：由珊瑚狀血小板梁及小梁間纖維素網(wǎng)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞構(gòu)成，小梁表面有中性粒細(xì)胞附著。（3）紅色血栓：由纖維素網(wǎng)及大量紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞構(gòu)成。（4）透明血栓：由纖維素構(gòu)成。標(biāo)本觀察1白色血栓心瓣膜血栓（急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎）大體標(biāo)本：（圖 4-11 ）二尖瓣閉鎖緣心房面可見

7、成排、直徑 1-2 毫米的灰白色疣狀贅生物，與瓣膜連接緊密。組織切片：（圖 4-12a 、b）瓣膜表面見由粉紅色顆粒狀血小板和少量紅染絲狀纖維素構(gòu)成的血栓。2混合血栓（1）心室附壁血栓病史： 男性， 56 歲。心肌梗死半年后，突然左半身癱瘓，昏迷，治療無效死亡。大體標(biāo)本：（圖 4-13 ）左心室前壁及室間隔內(nèi)膜有兩處灰白色較大血栓附著，間雜紅色，該處心內(nèi)膜下呈暗紅色為心內(nèi)膜下心梗。思考：此血栓由何原因引起，脫落后可引起哪些后果？（2）髂動脈內(nèi)血栓大體標(biāo)本：（圖 4-14 ）腹主動脈與髂動脈分叉處內(nèi)膜附著一蛹形血栓，灰白與黑色相間，干燥，表面粗糙，與內(nèi)膜連接緊密，還可見內(nèi)膜上有多處大小不等黃白色

8、動脈粥樣硬化斑塊。45 歡迎下載精品文檔思考： 此血栓形成的原因？脫落后有何后果？（3）靜脈內(nèi)血栓組織切片：（圖 4-15 ）靜脈管腔內(nèi)被血栓堵塞，血栓由淡粉色梁狀血小板和小梁之間深紅色絲狀纖維素構(gòu)成，梁網(wǎng)之間有大量紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞。3紅色血栓（1）股靜脈內(nèi)血栓病史：男性， 24 歲。半年前左腳被釘子刺傷，局部感染化膿，治療后好轉(zhuǎn)。以后左腿反復(fù)疼痛腫脹。今日活動后突然倒地，搶救無效死亡。大體標(biāo)本：（圖 4-16 ）股靜脈內(nèi)可見騎跨的暗紅色血栓阻塞管腔，與血管壁連接緊密。思考：此血栓脫落后可栓塞何處？組織切片：（圖 4-17 ）新近形成的紅色血栓，可見纖維素網(wǎng)中充滿紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞。（2）冠

9、狀動脈內(nèi)血栓病史： 男性， 45 歲。突然心前區(qū)劇烈疼痛，向肩部及上肢放射，胸悶、氣短，服用硝酸甘油未好轉(zhuǎn)，送住院途中死亡。大體標(biāo)本：（圖 4-18a 、b、c、d）心臟冠狀動脈前降支已經(jīng)被剖開，冠狀動脈腔內(nèi)可見新近形成的暗紅色的血栓。 從心間部至血栓右下方之間的心肌呈灰紅色，提示發(fā)生心肌梗死。4. 血栓機(jī)化、再通組織切片：（圖 4-19 a 、 b、 c）冠狀動脈內(nèi)血栓由毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞長入而發(fā)生機(jī)化，新形成的血管腔使被阻塞的血流發(fā)生再通。5. 透明血栓病史：女性， 25 歲。大面積燒傷后出現(xiàn)休克，治療過程中皮下及多臟器出血，搶救無效死亡，診斷為 DIC。組織切片：（圖4-20 ）肺小血

10、管內(nèi)可見纖維素性血栓。（三）栓塞基本病變要點1肉眼形態(tài)。46 歡迎下載精品文檔（1）肺動脈或體動脈分支腔內(nèi)有血栓樣或其他異物堵塞。（2）堵塞異物與血管內(nèi)膜無粘連。2組織學(xué)形態(tài)（1）栓子栓塞的器官或組織缺血或淤血。（2）栓子的類型（血栓栓子、羊水栓塞、脂肪栓塞、細(xì)菌栓塞、腫瘤細(xì)胞栓子等）。標(biāo)本觀察1肺動脈血栓栓塞大體標(biāo)本：（圖 4-21a 、b、c、 d）肺動脈主干腔內(nèi)被暗紅色固體團(tuán)塊堵塞，與血管壁無粘連。常見于下肢深部靜脈血栓脫落。組織切片：（圖 4-22a 、b）肺動脈較大分支內(nèi)可見的血栓阻塞。栓子由淡粉色血小板梁和紅細(xì)胞構(gòu)成，與血管內(nèi)膜分離。2脂肪栓塞病史：男性， 35 歲。因車禍致右脛腓

11、骨骨折及軟組織挫傷，治療過程中，突然出現(xiàn)呼吸困難，頭痛，血壓下降，搶救無效死亡。組織切片：（圖 4-23a 、b）肺組織內(nèi)小血管腔內(nèi)被脂肪樣物質(zhì)堵塞，高倍鏡顯示血管腔內(nèi)為骨髓（脂肪髓）成分。3膽固醇栓塞組織切片：（圖 4-24a 、b）胰腺附近的動脈內(nèi)可見膽固醇栓塞，膽固醇結(jié)晶呈細(xì)長、空亮的裂隙狀。見于嚴(yán)重的動脈粥樣硬化斑塊破潰，脂質(zhì)脫落引起栓塞。4. 瘤細(xì)胞栓塞組織切片：（圖 4-25a 、 b） 腦表面小血管腔內(nèi)可見大小、形態(tài)比較一致的瘤細(xì)胞團(tuán)堵塞。瘤細(xì)胞異形性明顯，細(xì)胞較大，多邊形，核大，核仁明顯。（四）梗死基本病變要點1肉眼形態(tài)（1）梗死常見于：腎、脾、肺、腸、心臟、腦等器官，多位于器

12、官包膜下。（2）梗死灶的顏色：白色為貧血性梗死，發(fā)生于肝、脾、腎、心臟等結(jié)構(gòu)比較致密的器官；紅色為出血性梗死，發(fā)生于肺、 腸等結(jié)構(gòu)比較疏松或有雙重血。47 歡迎下載精品文檔液循環(huán)的器官。（3）梗死灶的形狀：肝、脾、腎、肺梗死呈楔形（立體圓錐形，底向包膜，尖端指向器官門）。腦、心肌梗死呈地圖形或不規(guī)則形。腸梗死呈節(jié)段性。（4）梗死早期界限不清， 晚期常表現(xiàn)為界限清楚 , 梗死區(qū)和非梗死區(qū)之間可出現(xiàn)暗紅色充血出血帶。2組織學(xué)形態(tài)（1）梗死的性質(zhì)：肝、脾、腎、心肌、肺等梗死表現(xiàn)為凝固性壞死；腦，胰腺等梗死表現(xiàn)為液化性壞死。（2）梗死區(qū)為組織壞死表現(xiàn)，凝固性壞死時梗死區(qū)保持原來組織的輪廓，液化性壞死時

13、梗死區(qū)溶解液化。（3）貧血性梗死的梗死灶含紅細(xì)胞少，出血性梗死病灶內(nèi)有充血和出血。（4）梗死的繼發(fā)改變：充血、出血、炎癥、機(jī)化等。標(biāo)本觀察1. 貧血性梗死（1）腎貧血性梗死大體標(biāo)本：（圖 4-26a 、b）腎臟可見楔形病灶呈灰白色或灰黃色，底向包膜略向外突，尖端指向腎門，病灶邊界清楚，邊緣有暗紅色充血出血帶。組織切片：（圖 4-27a 、b）右側(cè)為正常腎組織，左側(cè)粉紅色為梗死灶，見腎小球和腎小管壞死， 但梗死灶保留原來腎小球和腎小管的結(jié)構(gòu)輪廓， 中間為充血出血帶，血管擴(kuò)張充血，有出血。（2）脾貧血性梗死大體標(biāo)本：（圖 4-28a 、 b、 c）注意觀察病灶的形狀、顏色。注意觀察病灶的邊緣。組織

14、切片：（圖 2-27 ）先分清梗死與非梗死區(qū)。觀察梗死區(qū)病變特點為（與非梗死區(qū)對比）。觀察梗死與非梗死區(qū)交界處改變。（3）肝貧血性梗死大體標(biāo)本：（圖 4-29a 、b）右側(cè)肝臟可見一個黃色、邊緣不規(guī)則地圖形壞死灶，周圍有充血。（4）心肌梗死病史： 女性， 58 歲。高血壓病、高血脂癥10 年， 3 天前心前區(qū)疼痛，向左。48 歡迎下載精品文檔肩放射，逐漸加重、昏迷，搶救無效死亡。 尸檢見冠狀動脈粥樣硬化伴血栓形成。大體標(biāo)本：（圖 4-30a 、 b、 c）心臟的橫切面，左側(cè)為左心室。 （ a）整個左心室心內(nèi)膜下環(huán)狀梗死，局部呈厚壁心梗。 （ b）為左心室后壁心肌梗死，梗死灶中心部發(fā)黃，周圍有充

15、血帶，梗死累及整個心室壁，稱透壁性心肌梗死。 （c）為左心室前壁及室間隔前 1/3 心肌梗死后瘢痕形成。組織切片：（圖 4-31a 、b、c）（ a）為心肌梗死的早期，心肌纖維橫紋消失，大多數(shù)細(xì)胞核溶解消失，可見許多形狀不規(guī)則嗜粉紅色的收縮帶橫穿心肌纖維。（ b、 c） 為心肌梗死后 3-4 天，可見大量急性炎性細(xì)胞浸潤，心肌壞死嚴(yán)重，只能模糊的辨認(rèn)出心肌細(xì)胞的輪廓。（5） 腦梗死大體標(biāo)本：（圖 4-32 ）同腦的液化性壞死，自己觀察描述。組織切片：（圖 4-33a 、b、c）同腦的液化性壞死，自己觀察描述。思考：腦梗死后是否通過肉芽組織機(jī)化修復(fù)？注意觀察腦梗死灶邊緣星形細(xì)胞的數(shù)量？星形細(xì)胞起

16、什么作用？2. 出血性梗死（1） 肺出血性梗死病史：女性， 65 歲。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全 10 年。近日呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫樣痰、咯血，肝臟腫大，胸腹水，全身水腫，治療無效死亡。大體標(biāo)本：（圖 4-34a 、 b、 c）肺臟可見楔形、暗紅色實性病灶。底部指向胸膜，尖端指向肺門，邊界清楚。組織切片：（圖 4-35a 、 b、 c）肺組織內(nèi)可見楔形實變病灶。病灶內(nèi)肺組織壞死并有出血。壞死灶內(nèi)肺泡壁輪廓尚保存。非梗死區(qū)有肺淤血改變。（2）腸出血性梗死大體標(biāo)本：（圖 4-36a 、b）腸梗死呈暗紅色、節(jié)段性，梗死區(qū)與非梗死區(qū)界限不清，腸壁水腫。（五）出血基本病變要點1肉眼形態(tài)：。

17、49 歡迎下載精品文檔（1）出血因部位及出血量多少而大體改變不同，如淤血點、淤斑、血腫、血性積液等。（2）新鮮出血呈鮮紅色，陳舊性出血呈暗紅色凝血塊。2組織學(xué)形態(tài)：在組織中（血管外）見多少不等的紅細(xì)胞。標(biāo)本觀察腦出血病史：男性，65 歲?；几哐獕翰?20 余年，血壓 27.5/13.6kPa ，頭暈、頭痛、惡心，跌倒后肢體不能活動，昏迷死亡。大體標(biāo)本：（圖 4-37 ）大腦冠狀或水平切面，一側(cè)大腦半球內(nèi)囊附近較大的暗紅色血凝塊，該處腦組織被破壞。（六）水腫基本病變要點（1）肉眼形態(tài)：1）水腫的組織或器官常表現(xiàn)為體積增大，重量增加，顏色蒼白而質(zhì)軟。2）體腔內(nèi)水腫表現(xiàn)為積水。（2）組織學(xué)形態(tài)：1

18、）水腫液積聚于細(xì)胞內(nèi)、組織之間或腔隙內(nèi)。2 ）水腫的細(xì)胞腫脹變圓，顏色變淡，水腫的組織內(nèi)可見數(shù)量不等的蛋白水腫液。標(biāo)本觀察（1）肺水腫病史： 男性， 19 歲。因感冒發(fā)熱注射青霉素，出現(xiàn)過敏性休克死亡。大體標(biāo)本：（圖 4-38 ）胸膜光滑，有光澤 , 顏色變白，肺小葉結(jié)構(gòu)輪廓清晰可見。組織切片：（圖 4-39a 、b）肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充滿粉紅色蛋白水腫液。（2）腦水腫病史：男性， 58 歲。高血壓病 15 年，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，昏迷，搶救無效死亡。50 歡迎下載精品文檔大體標(biāo)本：（圖 4-40 ）為腦水腫引起的枕骨大孔疝。四、病例討論病例一（臨床病例討論）【病例摘

19、要】女， 30 歲，農(nóng)民。主訴：間歇性心悸，氣短1 年，伴下肢浮腫、少尿1 個月?，F(xiàn)病史：于 1 年前開始出現(xiàn)勞動后心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。 1 個月前因著涼而發(fā)熱、 咽痛，心悸、氣短加重，同時出現(xiàn)雙下肢浮腫， 少尿，右上腹部脹痛，食欲減退，不能平臥，治療無效收入院。既往史： 10 年前常有咽痛、關(guān)節(jié)疼痛病史。查體：半坐臥位，慢性病容，四肢末稍及口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張。兩肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒張期震顫。 心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大。 心率 110 次分，血壓 110 7OmmHg，心律不整。心尖部有雷鳴樣舒張期雜音，級吹風(fēng)樣收縮期雜音。肝在肋下 3 厘米，劍突下 5 厘米，質(zhì)韌，輕度壓痛，肝頸

20、靜脈回流征陽性。雙下肢凹陷性水腫。檢查：尿常規(guī)：尿蛋白 (+) 、紅細(xì)胞 12 個高倍視野，透明管型 l-2 高倍視野。 x 線檢查：心臟向左右擴(kuò)大，雙肺紋理增強(qiáng)。臨床診斷：（1）風(fēng)濕性心臟?。?）二尖瓣窄漏（3）全心功能衰竭【討論】1臨床診斷全心功能衰竭的依據(jù)是什么？2根據(jù)臨床特點，你認(rèn)為此病人有哪些病變？3此病人進(jìn) 步應(yīng)如何治療？病例二（尸檢病例討論）【病例摘要】男， 24 歲，工人?，F(xiàn)病史：半年前于施工中，不慎左腳被釘子刺傷，當(dāng)時局部感染化膿，下肢。51 歡迎下載精品文檔紅腫，約 2 周后逐漸恢復(fù)。此后左小腿又有數(shù)次疼痛和腫脹。2 個月前左小腿疼痛腫脹達(dá)到膝關(guān)節(jié)周圍，收入院經(jīng)治療癥狀有所減輕。4 天前左下肢腫脹，疼痛加重，并有發(fā)冷發(fā)燒。昨日開始咳嗽，咳痰，今晨咳痰帶有少量血液。無胸痛。查體：除發(fā)現(xiàn)左下肢浮腫外，其它未見明顯異常。今日下午 2 點 15 分左右患者由廁所回病房途中大叫一聲倒在地上，醫(yī)務(wù)人員趕到時見患者四肢痙攣、顏面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，搶救無效，于2 點50 分死亡。臨床診斷：急死、死因不清?！臼瑱z摘要】大體檢查：左下肢浮腫，以膝關(guān)節(jié)以下為顯著：左腳面有 外傷愈合的小瘢痕。剖開左腿見左股動脈及其分技無明顯異常改變。 （圖 4-41 ）左股靜脈：大部分交變粗變硬。 從窩至卵園孔一段股靜脈內(nèi)完