腦干出血護(hù)理查房111

1、腦干出血患者的護(hù)理查房腦干出血患者的護(hù)理查房目錄目錄 一、一、概念概念 二、基本構(gòu)造二、基本構(gòu)造 三、病因三、病因 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 五、治療五、治療 六、病史資料六、病史資料 七、護(hù)理診斷七、護(hù)理診斷 八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施 九、健康教育九、健康教育 一、概念一、概念 腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出癥，病死率極高。腦干出血量在血量在3ml3ml以下的，死亡率以下的，死亡率70%70%左右。腦干出血量在左右。腦干出血量在5ml5ml以上的，死亡率以上的，死亡率90%90%左左右。其中腦干出血量超過右。其中腦干出血量超過10ml10ml以上的，死亡率

2、以上的，死亡率100%100%。二、基本構(gòu)造二、基本構(gòu)造 中腦中腦 解剖解剖 腦橋腦橋 腦干腦干 延髓延髓 病理：中央型、旁中央型、被蓋型病理：中央型、旁中央型、被蓋型 意識(shí)意識(shí)血壓、脈搏血壓、脈搏呼吸呼吸 三、病因三、病因 高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要病因主要病因，腦，腦干干出血主要來自出血主要來自 基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈的的橋腦支橋腦支, , 尤其是其中尤其是其中的旁正中動(dòng)脈是橋腦出血源動(dòng)脈，此動(dòng)脈呈直的旁正中動(dòng)脈是橋腦出血源動(dòng)脈，此動(dòng)脈呈直角從基底動(dòng)脈發(fā)出，血流方向與基底動(dòng)脈血流角從基底動(dòng)脈發(fā)出，血流方向與基底動(dòng)脈血流方向相反，故易受血壓影響而破裂出血方向相反，故易

3、受血壓影響而破裂出血 ,該動(dòng)脈榮獲橋腦的“出血?jiǎng)用}”之稱.四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 腦干出血的分型：腦干出血的分型： 功能：意識(shí)喪失功能：意識(shí)喪失 昏迷等昏迷等 臨床臨床 顱內(nèi)壓改變顱內(nèi)壓改變 表現(xiàn)表現(xiàn) 并發(fā)癥：如肺部感染、腎功能損傷等并發(fā)癥：如肺部感染、腎功能損傷等輕輕中中重重特重特重五、治療五、治療 1.1.一般治療：絕對(duì)臥床休一般治療：絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔息，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化情況，及生命體征的變化情況，保持呼吸道通暢，吸氧，保持呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡。平衡。治療治療2.2.脫水降顱壓：腦干出血后脫水降顱壓：腦干出血

4、后4848小時(shí)腦水腫可使小時(shí)腦水腫可使顱內(nèi)壓升高，并腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的顱內(nèi)壓升高，并腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦干出血急性期治療重要環(huán)節(jié)?？蛇x甘露醇快速干出血急性期治療重要環(huán)節(jié)?？蛇x甘露醇快速靜脈滴注或甘油果糖靜脈滴注。靜脈滴注或甘油果糖靜脈滴注。治療治療3.3.控制血壓：腦干出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)控制血壓：腦干出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對(duì)穩(wěn)定顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血

5、壓過高時(shí)，可增加再出血的風(fēng)降壓藥物，但血壓過高時(shí)，可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)控制，血壓一般維持在略高于發(fā)病險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)控制，血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平。前水平。4.4.該患者采取了手術(shù)治療。該患者采取了手術(shù)治療。六、病史資料六、病史資料 姓名：姓名： 性別：性別：男男 年齡：年齡：4444歲歲 名族：名族：漢族漢族 住院號(hào)：住院號(hào)： 入院日期：入院日期：2016-05-28 19:522016-05-28 19:52 診診 斷：斷：腦干出血并血腫形成腦干出血并血腫形成 代主訴：代主訴：5 5小時(shí)前突發(fā)頭部脹痛，伴嘔吐及肢體無小時(shí)前突發(fā)頭部脹痛，伴嘔吐及肢體無 力、意識(shí)不清。在當(dāng)?shù)卦褐委熚匆姾?/p>

6、轉(zhuǎn)，力、意識(shí)不清。在當(dāng)?shù)卦褐委熚匆姾棉D(zhuǎn)， 急診入我院治療。急診入我院治療。 頭顱頭顱CTCT：腦干出血腦干出血( (約約4ml4ml) )伴周圍水腫伴周圍水腫 既往史：既往史：高血壓高血壓2 2年，最高收縮壓達(dá)年，最高收縮壓達(dá)200mmHg200mmHg。病史資料病史資料 入院時(shí)體格檢查：入院時(shí)體格檢查：T:36.8 P:101T:36.8 P:101次次/ /分分 R:R:1 18 8次次/ /分分 BP:213/137mmHgBP:213/137mmHg 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 意識(shí)：意識(shí)：嗜睡狀，對(duì)答基本切題嗜睡狀，對(duì)答基本切題 查體：查體：合作合作 瞳孔：瞳孔：正圓等大正圓等大 ，直

7、徑約，直徑約 2.5 2.5mmmm，對(duì)光反射遲鈍，對(duì)光反射遲鈍 BabinskiBabinski征征 ：陽性陽性 右側(cè)肢體肌力右側(cè)肢體肌力1 1級(jí)，左側(cè)肢體肌力級(jí)，左側(cè)肢體肌力4 4級(jí)級(jí)病史資料病史資料 于于06-0106-01：急診在全麻下行開顱急診在全麻下行開顱腦干血腫清除術(shù)腦干血腫清除術(shù)+ +顱內(nèi)壓探頭置顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)在入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)在NICUNICU監(jiān)護(hù)治療。監(jiān)護(hù)治療。 于于06-0706-07：在局麻下行氣管切開：在局麻下行氣管切開術(shù)。術(shù)。 于于06-1906-19：轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治：轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，帶有胃管、氣管套管、尿管，療，帶有胃管、氣管套管、尿管，與妥善

8、固定。與妥善固定。 于于06-2106-21：患者神志清楚，拔除：患者神志清楚，拔除留置胃管及尿管。留置胃管及尿管。 于于06-2706-27：拔除氣管套管：拔除氣管套管七、護(hù)理診斷七、護(hù)理診斷針對(duì)該患者提出以下護(hù)理診斷：針對(duì)該患者提出以下護(hù)理診斷：1 1、意識(shí)障礙、意識(shí)障礙-與出血、腦水腫有關(guān)與出血、腦水腫有關(guān)2 2、潛在并發(fā)癥：、潛在并發(fā)癥：腦疝腦疝 、再出血、再出血3 3、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效-與意識(shí)障礙不能自行咳痰、與意識(shí)障礙不能自行咳痰、 痰液粘稠有關(guān)痰液粘稠有關(guān)4 4、有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)-與患者長(zhǎng)期臥床及留置各與患者長(zhǎng)期臥床及留置各 種管道有關(guān)種管道有關(guān)5 5、電解

9、質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂-與長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑及不能正常進(jìn)與長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑及不能正常進(jìn) 食有關(guān)食有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷6 6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與意識(shí)障礙、與意識(shí)障礙、 偏癱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān)。偏癱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān)。7 7、有便秘的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn)-與病人臥床致腸蠕動(dòng)減弱、與病人臥床致腸蠕動(dòng)減弱、 飲食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)。飲食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)。8 8、生活自理缺陷、生活自理缺陷-與疾病導(dǎo)致偏癱及醫(yī)源性與疾病導(dǎo)致偏癱及醫(yī)源性 限制臥床有關(guān)。限制臥床有關(guān)。八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施1 1、腦干出血病人急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，不宜過多、腦干出血病人急性期應(yīng)絕對(duì)臥床

10、休息，不宜過多搬動(dòng)，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血搬動(dòng)，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭，抬高床頭15-3015-30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。腫。2 2、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。床邊備、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。床邊備好急救儀器、藥品，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，積極與醫(yī)好急救儀器、藥品，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，積極與醫(yī)生配合。生配合。護(hù)理措施護(hù)理措施3 3、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢 腦出血病人多伴有昏迷，頭部位置不當(dāng)常引腦出血病人多伴有昏迷，頭部位置不當(dāng)常引起窒息。病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。防止嘔起窒息。病人應(yīng)取

11、側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。防止嘔吐物反流造成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及吐物反流造成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時(shí)吸出。為預(yù)防肺炎，應(yīng)經(jīng)常翻身扣背，使呼吸道時(shí)吸出。為預(yù)防肺炎，應(yīng)經(jīng)常翻身扣背，使呼吸道內(nèi)分泌物引流通暢，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物。做好內(nèi)分泌物引流通暢，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，以確保呼吸道通暢。氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，以確保呼吸道通暢。護(hù)理措施護(hù)理措施3.3.清理呼吸道無效：清理呼吸道無效：此病人為氣管切開的病人，此病人為氣管切開的病人，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理管理。保持人工氣道的濕化

12、，及時(shí)給與有效的吸痰，。保持人工氣道的濕化，及時(shí)給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力。保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力。 對(duì)于人工氣道給予以下相應(yīng)的護(hù)理措施對(duì)于人工氣道給予以下相應(yīng)的護(hù)理措施 人工氣道濕化人工氣道濕化：保持呼吸道溫濕化是人工氣：保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標(biāo)之一，有效的管理人工氣道可有效道的管理目標(biāo)之一，有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。的防止痰栓形成，降低肺部感染。護(hù)理措施護(hù)理措施4.4.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)1 1）顱內(nèi)顱內(nèi)感染感染；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭

13、曲、折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生；折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生；若引若引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動(dòng)，還可見腦脊液從流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動(dòng)，還可見腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，如液面還無波動(dòng)，通知醫(yī)生；管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，如液面還無波動(dòng)，通知醫(yī)生；在做檢查或在做檢查或翻身時(shí)應(yīng)注意固定好引流管，搬動(dòng)患者時(shí)先夾住引流管，以保翻身時(shí)應(yīng)注意固定好引流管，搬動(dòng)患者時(shí)先夾住引流管，以保安全；患者如躁動(dòng)不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止安全；患者如躁動(dòng)不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，

14、意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無菌敷料覆蓋傷口，并及時(shí)通知醫(yī)生；注意觀察引流液的色、用無菌敷料覆蓋傷口，并及時(shí)通知醫(yī)生；注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流的速度，量、性質(zhì)、顏色及引流的速度，引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生；為鮮紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生；患者枕患者枕下墊無菌小巾，如有污物隨時(shí)更換，防止污染傷口；注意傷口下墊無菌小巾，如有污物隨時(shí)更換，防止污染傷口；注意傷口清潔干燥，如有滲出及時(shí)通知醫(yī)生，清潔干燥，如有滲出及時(shí)通知醫(yī)生，注意觀察頸部情況，如有注意觀察頸部情況，如有

15、頸強(qiáng)直，為腦膜刺激征陽性，提示有顱內(nèi)感染，及時(shí)通知醫(yī)生；頸強(qiáng)直，為腦膜刺激征陽性，提示有顱內(nèi)感染，及時(shí)通知醫(yī)生；監(jiān)測(cè)體溫，如有異常通知醫(yī)生，給與相應(yīng)處理。監(jiān)測(cè)體溫，如有異常通知醫(yī)生，給與相應(yīng)處理。護(hù)理措施護(hù)理措施2 2）肺部感染）肺部感染：予肺部體療、做好人工氣道的管理。：予肺部體療、做好人工氣道的管理。3 3）泌尿系感染）泌尿系感染 患者有留置導(dǎo)尿，有泌尿系感染的危險(xiǎn)，患者有留置導(dǎo)尿，有泌尿系感染的危險(xiǎn)，做好會(huì)陰及留置導(dǎo)尿的護(hù)理。做好會(huì)陰及留置導(dǎo)尿的護(hù)理。5.15.1）神經(jīng)疾病的危重患者，多存在意識(shí)障礙、中樞性高熱）神經(jīng)疾病的危重患者，多存在意識(shí)障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染，此時(shí)很容易出現(xiàn)水

16、、電解質(zhì)與酸堿平衡失和并發(fā)癥感染，此時(shí)很容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，遵醫(yī)囑隨時(shí)監(jiān)測(cè)各化驗(yàn)指標(biāo)。調(diào)，遵醫(yī)囑隨時(shí)監(jiān)測(cè)各化驗(yàn)指標(biāo)。 2 2）密切觀察患者的意識(shí)瞳孔。）密切觀察患者的意識(shí)瞳孔。 3 3）準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及顏色。）準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及顏色。 4 4）遵醫(yī)囑按時(shí)送檢血生化、尿標(biāo)本，得到回報(bào)及時(shí)通知）遵醫(yī)囑按時(shí)送檢血生化、尿標(biāo)本，得到回報(bào)及時(shí)通知醫(yī)生。醫(yī)生。 5 5）遵醫(yī)囑按時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)及液體。）遵醫(yī)囑按時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)及液體。 6 6）觀察病人用藥后的反應(yīng)。）觀察病人用藥后的反應(yīng)。護(hù)理措施護(hù)理措施6.16.1）定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰瘍，定）定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰

17、瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理。時(shí)給與口腔護(hù)理。2 2）定期評(píng)估、觀察、記錄皮膚狀況。）定期評(píng)估、觀察、記錄皮膚狀況。3 3）定時(shí)檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，）定時(shí)檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無濕疹，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、有無濕疹，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持床單位干凈整潔，避免潮濕、摩擦及勤更換，保持床單位干凈整潔，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。排泄物的刺激。4 4）提供有效的減壓裝置，如氣圈，氣墊，放置在骨）提供有效的減壓裝置，如氣圈，氣墊，放置在骨隆突處或使用醫(yī)用氣墊床。隆突處或使用醫(yī)用氣墊床。5 5）適量增加營(yíng)養(yǎng)，為患者進(jìn)食一些高蛋白質(zhì)、高

18、維）適量增加營(yíng)養(yǎng)，為患者進(jìn)食一些高蛋白質(zhì)、高維生素的流食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。生素的流食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理措施護(hù)理措施7 7、1 1）多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕）多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕 動(dòng)方向順時(shí)針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)促動(dòng)方向順時(shí)針按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)促 進(jìn)排便。進(jìn)排便。 2) 2)盡可能多為患者飲水。盡可能多為患者飲水。 3) 3)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。 4 4）向家屬講解預(yù)防和處理便秘的措施。）向家屬講解預(yù)防和處理便秘的措施。8 8、協(xié)助生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)偏癱肢體功能協(xié)助生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)偏癱肢體功能 鍛煉。鍛煉。九、健康教育九、健康教育