特殊人群急性胃黏膜病變及上消化道出血的藥物治療

1、特殊人群急性胃黏膜病變及上消化道出血的藥物治療急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變及上消化道出血及上消化道出血概述概述1藥物引起藥物引起急性急性胃胃黏膜病變黏膜病變及上消化道出血及上消化道出血2老年患者急性胃黏膜病變老年患者急性胃黏膜病變及上消化道出血及上消化道出血34特殊特殊人群的藥物治療人群的藥物治療5急診就診的肝急診就診的肝腎功能不全腎功能不全患者患者主要內(nèi)容主要內(nèi)容1. David A, et al. Ann Intern Med 1985;103:173-177. 2. Cook et al. Crit Care 2001;5:368-375 3. Schuster DP, et al.Am

2、 J Med 1984;76:623-630急性胃粘膜病變伴消化道出血患者急性胃粘膜病變伴消化道出血患者死亡率高達死亡率高達46%-64%5745.8642420.9901020304050607080123伴消化道出血無消化道出血P0.03P0.0001Peura 19851n=39Cook 20012n=1666Schuster 19843n=179死亡率(%)P0.05急性胃黏膜病變(acute gastric mucosal lesion, AGML)上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGIB)一項未行內(nèi)鏡止血的前瞻性研究，評估近期出血類型

3、與進一步出血，手術(shù)需求和死亡患者的平均百分比急性急性UGIB患者再出血率和患者再出血率和死亡率高死亡率高出血類型出血類型進一步出血進一步出血(N=2994)需手術(shù)止血需手術(shù)止血(N=1499)死亡率死亡率(N=1387)活動性出血55%(17-100%)35%(20-69%)11%(0-23%)血管暴露43%(0-81%)34%(0-56%)11%(0-21%)附著血凝塊22%(14-36%)10%(5-12%)7%(0-10%)黑色基底10%(0-13%)6%(0-10%)3%(0-10%)潰瘍基底面潔凈5%(0-10%)0.5%(0-3%)2%(0-3%)Laine L, et al. A

4、m J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-601、中華醫(yī)學雜志編輯委員會.中華醫(yī)學雜志.2002;82(14):1000-1001.2、抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52:264-270.3、柏愚等.中華醫(yī)學雜志.2015;95(20):1555-1557.4、葛均波.內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社;2013:363.AGML的病因的病因應(yīng)激性因素應(yīng)激性因素1.2非應(yīng)激性因素非應(yīng)激性因素3.4嚴重燒傷嚴重燒傷嚴重創(chuàng)傷，特別是重型顱腦外傷及各種困難、復(fù)嚴重創(chuàng)傷，特別是重型顱腦外傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后雜的大手術(shù)術(shù)后機械

5、通氣機械通氣全身嚴重感染全身嚴重感染多器官功能障礙綜合征或多器官功能衰竭多器官功能障礙綜合征或多器官功能衰竭休克休克心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后心腦血管意外心腦血管意外嚴重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等嚴重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等藥物：藥物：阿司匹林等非甾體抗炎類藥物阿司匹林等非甾體抗炎類藥物(NSAIDs)氯吡格雷等抗血小板類藥物氯吡格雷等抗血小板類藥物皮質(zhì)類固醇等激素類藥物皮質(zhì)類固醇等激素類藥物抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物抗生素類藥物抗生素類藥物酒精：尤其是空腹及大量飲酒的情況下酒精：尤其是空腹及大量飲酒的情況下吸煙、進食刺激性食物等直接及間接導致?lián)p傷吸煙、進食刺激性食物等直接及

6、間接導致?lián)p傷創(chuàng)傷和物理因素創(chuàng)傷和物理因素指南推薦的指南推薦的AGML治療治療中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2015;35(9):769-778.控制或去除誘因控制或去除誘因抑制胃黏膜損害因素抑制胃黏膜損害因素加強胃黏膜保護治療加強胃黏膜保護治療調(diào)整止凝血功能，調(diào)整止凝血功能，預(yù)防消預(yù)防消化道出血加重化道出血加重緊急評估及處理緊急評估及處理器官及系統(tǒng)功能支持器官及系統(tǒng)功能支持控制或去除誘因控制或去除誘因AGML伴出血治療伴出血治療胃黏膜保護胃黏膜保護非危險性非危險性AGML治療治療危險性危險性AGML治療治療急性胃黏膜病變及上消化道出血概述急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物藥物引起

7、引起AGML及及UGIB2老年老年患者患者AGML及及UGIB34特殊特殊人群的藥物治療人群的藥物治療5急診就診的肝急診就診的肝腎功能不全腎功能不全患者患者主要內(nèi)容主要內(nèi)容NSAIDs導致胃黏膜損傷的原理導致胃黏膜損傷的原理2前列腺素E血栓烷A2COX-1+COX-2COX-2抑制劑花生四烯酸細胞膜磷脂磷脂酶A2-NSAIDs1.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2015;35(9):769-778.2.葛均波.內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社;2013:363.藥物藥物引起引起AGML及及UGIB的病理生理學的病理生理學n對局部黏膜表面直接的損害n 全身前列腺素E合成的抑制n 抗血小板凝集效應(yīng)n

8、 其他機制：與前列腺素有關(guān)或無關(guān)的機制，可能與白細胞功能和淋巴細胞的免疫調(diào)節(jié)有關(guān)NSAIDs和阿司匹林等抗血小板類藥物可和阿司匹林等抗血小板類藥物可通過局通過局部和全身作用造成胃黏膜部和全身作用造成胃黏膜損傷損傷1阿司匹林顯著增加阿司匹林顯著增加消化道出血發(fā)生率消化道出血發(fā)生率研究或亞組阿司匹林事件 總計安慰劑/無治療組事件 總計風險比M-H,隨機,95%CI 年風險比M-H,隨機,95%CI有利于阿司匹林組有利于對照組Nina Raju,et al.The American Journal of Medicine.2011;124:621-629.一項薈萃分析，納入9項RCT研究共10007

9、6例心血管疾病患者，評估阿司匹林一級預(yù)防的療效與單用阿司匹林相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯與單用阿司匹林相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著增加嚴重出血發(fā)生率著增加嚴重出血發(fā)生率一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，納入12562例急性冠狀動脈綜合征患者，6259例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和氯吡格雷(300mg后75mg/天)，6303例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和安慰劑，評估兩者的安全性和有效性Yusuf S,et al. N Engl J Med.2001;345:494-502.3.72.71.30.7012345阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林嚴重出血消化道出血P=0.0

10、01出血發(fā)生率(%)消化道出血為嚴重出血的主要出血點消化道出血為嚴重出血的主要出血點Lanas A,et al.Gut.2006;55:1731-1738.氯吡格氯吡格雷與阿司匹林導致雷與阿司匹林導致UGIB的風險的風險相似相似2.82.700.511.522.53阿司匹林氯吡格雷上消化道出血相對危險度一項基于醫(yī)院的、病例對照研究，納入2777例經(jīng)內(nèi)鏡證實為嚴重上消化道出血的患者，按年齡、醫(yī)院和入院時間匹配的對照組患者5532例，明確臨床中使用昔布類藥物、傳統(tǒng)NSAIDs、阿司匹林或以上藥物聯(lián)用時上消化道消化性潰瘍出血的風險Hans-Christoph Diener, et al. Lance

11、t 2004; 364: 33137.消化道出血為嚴重出血和威脅生命的出血的最常見原因消化道出血為嚴重出血和威脅生命的出血的最常見原因與單用氯吡格雷相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著與單用氯吡格雷相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用顯著增加出血發(fā)生率增加出血發(fā)生率一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，596例缺血性卒中或短暫缺血性發(fā)作的高危患者接受阿司匹林(75mg/d)+氯吡格雷75mg/d)，636例接受氯吡格雷(75mg/d)+安慰劑，對比阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用與氯吡格雷單獨使用的療效和安全性211.120.2900.511.522.53氯吡格雷+阿司匹林氯吡格雷+安慰劑威脅生命的出血消化道嚴重出血P0

12、.0001出血發(fā)生率(%)311.40.600.511.522.533.54氯吡格雷+阿司匹林氯吡格雷+安慰劑威脅生命的出血消化道嚴重出血P0.0001出血發(fā)生率(%)急性胃黏膜病變及上消化道出血概述急性胃黏膜病變及上消化道出血概述1藥物藥物引起引起AGML及及UGIB2老年老年患者患者AGML及及UGIB34特殊特殊人群的藥物治療人群的藥物治療5急診就診的肝急診就診的肝腎功能不全腎功能不全患者患者主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.許勤, 等. 臨床消化病雜志. 2011;23(1):12-15.2.李兆申, 等. 中華內(nèi)科雜志. 2011;50(12):1077-1078老年人群老年人群是是UGIB的的高

13、危人群高危人群大于大于60歲的老年歲的老年人人UGIB發(fā)病率發(fā)病率呈上升趨勢，老呈上升趨勢，老年人占年人占UGIB患患者比例越來越大者比例越來越大1老年患者老年患者UGIB的再出血風險倍的再出血風險倍增，若伴有嚴重增，若伴有嚴重合并癥，其病死合并癥，其病死率可高達率可高達35%2一項回顧性研究，納入255390例患者，既往接受低劑量阿司匹林或其他抗血栓藥物(氯吡格雷、雙嘧達莫、華法林)治療，其中年齡65歲患者216273例，年齡66歲患者39117例。評估接受阿司匹林或NSAIDs藥物治療患者的消化性潰瘍穿孔的發(fā)病率和死亡率3.270.661.070.11.20.250.0 0.5 1.0 1

14、.5 2.0 2.5 3.0 3.5 老年非老年總體發(fā)病率低劑量阿司匹林NSAIDs消化性潰瘍穿孔患者比例()P0.001A. S. TAHA,et al. Aliment Pharmacol Ther .2008;28:878885老年老年人群人群消化性潰瘍穿孔的消化性潰瘍穿孔的比例顯比例顯著高于非老年患者著高于非老年患者1.740.41.41.40.0 0.5 1.0 1.5 2.0 消化道出血患者無消化道出血患者80-100% ASAP80-100% TRIPACAP：抗凝+抗血小板治療；ASAC：阿司匹林+抗凝治療；ASAP：阿司匹林+抗血小板治療；TRIP：抗凝+抗血小板+阿司匹林治

15、療80-100% ACAP：80-100%的ACAP藥物暴露期 HR：風險比(對比無藥物暴露組)雙聯(lián)及三聯(lián)用藥增加老年患者雙聯(lián)及三聯(lián)用藥增加老年患者GIB風險風險40-60%Neena S. Abraham,et al.Circulation. 2013;128:1869-1877一項回顧性隊列研究，納入2002-2008年接受抗凝-抗血小板、阿司匹林-抗血小板、阿司匹林-抗凝、和三聯(lián)(抗凝-抗血小板-阿司匹林)治療的患者，年齡在60-99歲，評估復(fù)合抗血栓治療與老年患者發(fā)生消化道出血事件、輸血和住院時間的相關(guān)性復(fù)合抗栓治療復(fù)合抗栓治療策略策略上消化道出血上消化道出血 HR(95% CI)老年

16、患者接受老年患者接受抗血栓藥物治療時抗血栓藥物治療時消化道消化道出血風險增加出血風險增加40%-60%ACUITY是一項開放性隨機研究，納入了17個國家、450個中心的13819例中高危急性冠脈綜合征(ACS)患者。接受1-3種抗血栓藥物治療，分析治療30天內(nèi)發(fā)生消化道出血的發(fā)病率、預(yù)測因子及結(jié)局。結(jié)果顯示，消化道出血顯著增加全因死亡率和心源性死亡，消化道出血患者平均年齡=70歲，無消化道出血患者年齡=63歲Eugenia Nikolsky, MD,et al.J Am Coll Cardiol 2009;54:1293302抗凝和抗凝和/或或抗血小板治療顯著增加全因死亡率和心源性死亡風險抗血

17、小板治療顯著增加全因死亡率和心源性死亡風險GIB無GIBP0.0001時間時間(天天)GIB無GIB風險數(shù)量1年死亡率年死亡率(%)GIB無GIBP6的時間超過20h/d。應(yīng)在內(nèi)鏡下先了解病灶出血情況，如為活動性出血，應(yīng)積極采取內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療止血，同時強力抑酸，促進止血或預(yù)防再出血需要靜脈應(yīng)用靜脈應(yīng)用PPI，靜脈推注(3min以上)或靜脈滴注(30min以內(nèi))后，1次/12h，連續(xù)5-7d；出血停止后改為口服口服，劑量和療程依據(jù)原發(fā)病確定肝肝/腎損傷腎損傷患者的藥物治療的注意事項患者的藥物治療的注意事項應(yīng)關(guān)注肝腎功能對藥物代謝的影響口服硫糖鋁2周以上應(yīng)注意監(jiān)測血鋁含量腎功能不全患者服用氫

18、氧化鋁可能引起血鉛升高復(fù)方氫氧化鋁片(胃舒平片)使用說明書中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2015;35(9):769-778.Stephen Brett,et al. Critical Care 2005, 9:45-50肝肝/腎損傷患者腎損傷患者PPI用藥選擇用藥選擇 重癥器官功能紊亂或衰竭患者發(fā)生應(yīng)激性胃黏膜損傷時，藥物選擇在預(yù)防中占據(jù)重要作用 臨床處理中，多數(shù)可能合并腎和/肝功能損傷的患者需要接受多種藥物治療 不同PPI藥物間的藥代動力學和藥物相互作用在患者治療中具有顯著作用 泮托拉唑重復(fù)給藥后顯示劑量線性且不在體內(nèi)聚積，可用于腎損傷或中度肝功能損傷患者中 泮托拉唑用于該類患者時無需調(diào)整劑量，且藥物相互作用風險低中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學.2015;35(10):961-970