應(yīng)激性高血糖及血糖監(jiān)測(cè)課件

1、LOGO應(yīng)激性高血糖及血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖(xutng)及血及血糖糖(xutng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGOSHG的概念(ginin)n機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒所致出現(xiàn)的非特異性全身反及急性中毒所致出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱為應(yīng)激。應(yīng)稱為應(yīng)激。n機(jī)體在應(yīng)激情況下會(huì)出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分機(jī)體在應(yīng)激情況下會(huì)出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)泌紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)(zhungti)(zhungti)下的下的平衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂，應(yīng)激平衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂，應(yīng)激性高血糖（性高血糖（SHG)SHG)即

2、是其中之一。即是其中之一。第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO高血糖的鑒別高血糖的鑒別(jinbi)n有研究表明，對(duì)于危重癥患者血糖異常升高，有研究表明，對(duì)于危重癥患者血糖異常升高，不能輕言不能輕言”應(yīng)激應(yīng)激”導(dǎo)致導(dǎo)致有有血糖升高來進(jìn)行解釋，應(yīng)血糖升高來進(jìn)行解釋，應(yīng)該進(jìn)一步明確或者排除該進(jìn)一步明確或者排除(pich)患者是否患有糖尿病患者是否患有糖尿病，尤其是否認(rèn)既往糖尿病，有糖尿病病史的患者，尤其是否認(rèn)既往糖尿病，有糖尿病病史的患者。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO高血糖的鑒別高血糖的鑒別(jinbi)nGHbGHb是鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病性高血是鑒別應(yīng)激性高血糖和糖尿病性高血糖的指標(biāo)糖的指標(biāo)nGHb

3、GHb高低與血糖水平呈正相關(guān)，它可以代高低與血糖水平呈正相關(guān)，它可以代表測(cè)定表測(cè)定(cdng)(cdng)前前412412周體內(nèi)平均血糖水平，周體內(nèi)平均血糖水平，彌補(bǔ)了常規(guī)血糖測(cè)定彌補(bǔ)了常規(guī)血糖測(cè)定(cdng)(cdng)只代表瞬間血糖只代表瞬間血糖不足。不足。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGOSHGn 19991999年年WHOWHO頒布的頒布的高血糖高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，危診斷標(biāo)準(zhǔn)，危重患者空腹重患者空腹(kngf)(kngf)血糖血糖7.0mmol/L7.0mmol/L；n2 2次以上隨機(jī)血糖次以上隨機(jī)血糖11.1mmol/L,11.1mmol/L,即可診斷即可診斷為應(yīng)激性高血糖為應(yīng)激性高血糖或糖尿

4、病。或糖尿病。第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGOSHG機(jī)理(j l)嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)的的 應(yīng)激應(yīng)激 糖異生增加糖異生增加(zngji)胰島素抵抗胰島素抵抗血糖異常血糖異常第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO對(duì)應(yīng)激性高血糖的認(rèn)識(shí)(rn shi)n 1 1、作為應(yīng)激后機(jī)體代謝調(diào)整的組成部分，急性期胰島素、作為應(yīng)激后機(jī)體代謝調(diào)整的組成部分，急性期胰島素抵抗和繼發(fā)性高血糖本質(zhì)是滿足炎癥反應(yīng)與組織修復(fù)的代抵抗和繼發(fā)性高血糖本質(zhì)是滿足炎癥反應(yīng)與組織修復(fù)的代謝底物供應(yīng)。謝底物供應(yīng)。n 2 2、并不是所有危重患者和不同階段都會(huì)發(fā)生應(yīng)激性、并不是所有危重患者和不同階段都會(huì)發(fā)生應(yīng)激性高血糖（也稱為應(yīng)激性糖尿病或外科糖尿

5、病，指血高血糖（也稱為應(yīng)激性糖尿病或外科糖尿病，指血糖糖11.12mmol/L)11.12mmol/L)。n 3 3、急性期胰島素抵抗發(fā)生，則體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪等代、急性期胰島素抵抗發(fā)生，則體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪等代謝底物的利用均會(huì)出現(xiàn)變化，對(duì)代謝平衡的影響比單純謝底物的利用均會(huì)出現(xiàn)變化，對(duì)代謝平衡的影響比單純高血糖更為復(fù)雜高血糖更為復(fù)雜(fz)(fz)。n 4 4、高血糖與病情的關(guān)系：高危因素。、高血糖與病情的關(guān)系：高危因素。第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO高血糖對(duì)機(jī)體的潛在(qinzi)危害高血糖高血糖感染幾率感染幾率增加增加腦組織、肝組織腦組織、肝組織與心肌損傷與心肌損傷加劇炎癥反應(yīng)和加劇炎癥反應(yīng)和

6、內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療-相關(guān)相關(guān)(xinggun)(xinggun)含含義義n 19931993年北美年北美“糖尿病控制與并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)糖尿病控制與并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)DCCT”DCCT”中首次提出中首次提出(t ch)(t ch)。n胰島素強(qiáng)化治療的概念是針對(duì)胰島素常胰島素強(qiáng)化治療的概念是針對(duì)胰島素常規(guī)治療而提出的。規(guī)治療而提出的。n胰島素強(qiáng)化治療的血糖控制目標(biāo)是，胰島素強(qiáng)化治療的血糖控制目標(biāo)是，空腹血糖空腹血糖4.46.1mmol/l4.46.1mmol/l，餐后，餐后2 2小時(shí)小時(shí)血糖血糖,8mmol/l,8mmol/l,清晨無低血糖發(fā)生，清晨無低血糖

7、發(fā)生，糖基化血紅蛋白糖基化血紅蛋白6.26.2 。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO胰島素強(qiáng)化治療 -胰島素 主要(zhyo)的生理效應(yīng) n介導(dǎo)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取及處置介導(dǎo)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取及處置n促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪的合成n抑制糖異生、脂肪分解抑制糖異生、脂肪分解n 胰島素典型效應(yīng)器官胰島素典型效應(yīng)器官(qgun)(qgun)是肝臟、骨骼肌是肝臟、骨骼肌、脂肪組織。、脂肪組織。 第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO胰島素強(qiáng)化治療 -危重病患者(hunzh)中胰島素的有益作用n （1 1） 降低血糖，克服胰島素抵抗，提高機(jī)體抗降低血糖，克服胰島素抵抗，提高機(jī)體抗感染能力感染能力(nng

8、l)(nngl)，促進(jìn)傷口愈合；，促進(jìn)傷口愈合；n （2 2）促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝??；）促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取；n ( (3 3）抗炎作用，減少氧自由基的產(chǎn)生；）抗炎作用，減少氧自由基的產(chǎn)生；n （4 4）抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子（）抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-IIGF-I）結(jié)合蛋白）結(jié)合蛋白，提高血漿，提高血漿IGF-IIGF-I水平；水平；第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO胰島素強(qiáng)化(qinghu)治療 -危重病患者中胰島素的有益作用n（5 5）增加肌肉蛋白合成；）增加肌肉蛋白合成；n（6 6）抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)）抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)(cjn)(cjn)破壞組織破壞組織修復(fù)；修復(fù)；n（7 7）保護(hù)

9、缺血組織；）保護(hù)缺血組織；第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO n 強(qiáng)化胰島素治療的策略是達(dá)到正常的血糖強(qiáng)化胰島素治療的策略是達(dá)到正常的血糖(xutng)(xutng)水平為目標(biāo)，但往往增加嚴(yán)重低血糖水平為目標(biāo)，但往往增加嚴(yán)重低血糖(xutng)(xutng)的發(fā)的發(fā)生率；生率；n因此目前提倡采用因此目前提倡采用“安全、平穩(wěn)、有效的血安全、平穩(wěn)、有效的血糖控制策略，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，減少嚴(yán)重糖控制策略，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，減少嚴(yán)重低血糖等不良事件的發(fā)生。低血糖等不良事件的發(fā)生。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO危重患者(hunzh)高血糖治療的新指南 -2009年5月n 對(duì)于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高

10、于對(duì)于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0mmol/L,10.0mmol/L,就應(yīng)開始胰島素治療；就應(yīng)開始胰島素治療；n 對(duì)于已開始胰島素治療的多數(shù)危重對(duì)于已開始胰島素治療的多數(shù)危重(wi zhng)(wi zhng)患者，患者，建議血糖控制范圍在建議血糖控制范圍在7.810.0mmol/L7.810.0mmol/L；n為達(dá)到并維持控制危重患者的血糖，首選靜為達(dá)到并維持控制危重患者的血糖，首選靜脈輸注胰島素；脈輸注胰島素；第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO危重(wi zhng)患者高血糖治療的新指南 -2009年5月n有效的胰島素輸注計(jì)劃是安全、有效的，有效的胰島素輸注計(jì)劃是安全、有效的，低血

11、糖發(fā)生率低；低血糖發(fā)生率低；n為降低低血糖發(fā)生率、達(dá)到理想血糖控為降低低血糖發(fā)生率、達(dá)到理想血糖控制，對(duì)于胰島素輸注患者很有必要頻繁制，對(duì)于胰島素輸注患者很有必要頻繁進(jìn)行進(jìn)行(jnxng)(jnxng)血糖監(jiān)測(cè)。血糖監(jiān)測(cè)。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO低血糖低血糖n 低血糖的定義低血糖的定義 血漿血糖濃度血漿血糖濃度(nngd)(nngd)低于低于2.82.8mmol/Lmmol/L。 n 嚴(yán)重低血糖定義為嚴(yán)重低血糖定義為血漿血漿血糖濃度低于血糖濃度低于2.2mmol/L2.2mmol/L。第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO低血糖低血糖M 低血糖表現(xiàn)有：低血糖表現(xiàn)有：M腎上腺交感神經(jīng)癥狀：腎上腺交

12、感神經(jīng)癥狀：如心慌、手抖、出如心慌、手抖、出冷汗，面色蒼白。冷汗，面色蒼白。M中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如：劇烈頭痛，全身肌如：劇烈頭痛，全身肌肉抽動(dòng)肉抽動(dòng)(chu dn)(chu dn)，昏迷。，昏迷。M如仍得不到及時(shí)救治，最終將導(dǎo)致死亡。如仍得不到及時(shí)救治，最終將導(dǎo)致死亡。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO低血糖低血糖及血糖波動(dòng)及血糖波動(dòng)(bdng)的危害的危害n低血糖可誘發(fā)或加重各種心律失常，導(dǎo)致低血糖可誘發(fā)或加重各種心律失常，導(dǎo)致急性心肌梗死和缺血性腦卒中的發(fā)生。急性心肌梗死和缺血性腦卒中的發(fā)生。n血糖波動(dòng)有可能是患者疾病嚴(yán)重程度的血糖波動(dòng)有可能是患者疾病嚴(yán)重程度的反映，在疾病影

13、響反映，在疾病影響(yngxing)(yngxing)下自身調(diào)節(jié)的下自身調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性的表現(xiàn)；不穩(wěn)定性的表現(xiàn)；第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO低血糖低血糖及血糖及血糖(xutng)波動(dòng)波動(dòng)的危害的危害I其次，血糖波動(dòng)有可能反映了醫(yī)療上存在其次，血糖波動(dòng)有可能反映了醫(yī)療上存在(cnzi)(cnzi)著著對(duì)血糖控制不夠重視或?qū)ρ潜O(jiān)測(cè)的不夠充分，對(duì)血糖控制不夠重視或?qū)ρ潜O(jiān)測(cè)的不夠充分，設(shè)置了不當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)，治療方案調(diào)整不夠及時(shí)設(shè)置了不當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)，治療方案調(diào)整不夠及時(shí)，在一定程度上導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖發(fā)生增加了血，在一定程度上導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖發(fā)生增加了血糖波動(dòng)，從而導(dǎo)致糖波動(dòng)，從而導(dǎo)致ICUICU患者

14、死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加；患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加；I最后，血糖波動(dòng)作為氧化應(yīng)激的激發(fā)因素，影響最后，血糖波動(dòng)作為氧化應(yīng)激的激發(fā)因素，影響了細(xì)胞的增值和分化以及凋亡程序中的某些通路了細(xì)胞的增值和分化以及凋亡程序中的某些通路，造成血管內(nèi)皮功能嚴(yán)重的損害，影響患者的預(yù)，造成血管內(nèi)皮功能嚴(yán)重的損害，影響患者的預(yù)后。后。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO低血糖處理低血糖處理(chl)n3.3mmol/L75%酒精酒精(jijng)不不主張用碘酒主張用碘酒 有研究顯示，不同手指指端血糖值有差異有研究顯示，不同手指指端血糖值有差異；文獻(xiàn)指出左手無名指指尖兩側(cè)指甲角皮；文獻(xiàn)指出左手無名指指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳；膚薄處為佳；

15、為為23mm,采用自然流出的采用自然流出的方法方法豆粒大小即豆粒大小即可可試紙干燥保存，防潮防濕，試紙干燥保存，防潮防濕，不要觸碰試紙的測(cè)試區(qū)不要觸碰試紙的測(cè)試區(qū)第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO 高血糖的調(diào)控高血糖的調(diào)控(dio kn)？危重病人的應(yīng)激性高血糖狀況的評(píng)估：危重病人的應(yīng)激性高血糖狀況的評(píng)估：了解疾病了解疾病(jbng)的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度年齡年齡既往用藥情況既往用藥情況（如糖皮質(zhì)激素等）（如糖皮質(zhì)激素等）既往糖尿病史既往糖尿病史住院前采用的控制方案住院前采用的控制方案多數(shù)情況下的血糖水平多數(shù)情況下的血糖水平入院時(shí)的糖化血紅蛋白測(cè)定入院時(shí)的糖化血紅蛋白測(cè)定糖的攝入糖的攝入第二十七頁(yè)

16、，共三十九頁(yè)。LOGO 高血糖的調(diào)控高血糖的調(diào)控(dio kn)(dio kn)？胰島素的選擇胰島素的選擇n正規(guī)胰島素起效快、溶解度高、正規(guī)胰島素起效快、溶解度高、作用時(shí)間較短，易于作用時(shí)間較短，易于(yy)(yy)調(diào)節(jié)，是調(diào)節(jié)，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，做唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，做為首選。為首選。第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO 高血糖的調(diào)控高血糖的調(diào)控(dio kn)？ 胰島素素常用給藥方式胰島素素常用給藥方式: : 皮下注射皮下注射(p xi zh sh)(p xi zh sh) ； 胰島素泵持續(xù)皮下注射；胰島素泵持續(xù)皮下注射； 微量泵持續(xù)靜脈給藥；微量泵持續(xù)靜脈給藥；n有專家提出：

17、危重病人的血糖調(diào)控時(shí)，胰島素有專家提出：危重病人的血糖調(diào)控時(shí)，胰島素應(yīng)選擇單獨(dú)的靜脈通路持續(xù)泵人應(yīng)選擇單獨(dú)的靜脈通路持續(xù)泵人第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO 高血糖的調(diào)控高血糖的調(diào)控(dio kn)？ 皮下皮下 靜脈靜脈起效時(shí)間起效時(shí)間(shjin)(shjin) 0.5-10.5-1小時(shí)小時(shí) 10-3110-31分鐘分鐘達(dá)高峰時(shí)間達(dá)高峰時(shí)間 2-42-4小時(shí)小時(shí) 15-3015-30分鐘分鐘持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 5-75-7小時(shí)小時(shí) 30-6030-60分鐘分鐘半衰期半衰期 2 2 小時(shí)小時(shí) 5-105-10分鐘分鐘第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO 高血糖的調(diào)控高血糖的調(diào)控(dio kn)？n皮下

18、注射吸收很不規(guī)則，不同部位皮下注射吸收很不規(guī)則，不同部位的吸收可有差別。的吸收可有差別。n危重患者危重患者(hunzh)多數(shù)存在皮下循環(huán)不良多數(shù)存在皮下循環(huán)不良。n研究表明：與皮下注射胰島素相比研究表明：與皮下注射胰島素相比，胰島素持續(xù)靜脈給藥能顯著降低，胰島素持續(xù)靜脈給藥能顯著降低接受冠脈搭橋術(shù)糖尿病人的病死率接受冠脈搭橋術(shù)糖尿病人的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO高血糖的調(diào)控高血糖的調(diào)控(dio kn)？n胰島素的用量宜胰島素的用量宜“個(gè)體化個(gè)體化”，根據(jù)患者的血，根據(jù)患者的血糖水平調(diào)整胰島素用量的同糖水平調(diào)整胰島素用量的同 時(shí)，兼顧以下因素對(duì)血糖的影響：

19、時(shí)，兼顧以下因素對(duì)血糖的影響：n 患者疾病病程患者疾病病程(bngchng)(bngchng)的演變的演變n患者應(yīng)激水平的改變患者應(yīng)激水平的改變n藥物對(duì)血糖的影響藥物對(duì)血糖的影響n營(yíng)養(yǎng)支持與糖代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)支持與糖代謝紊亂第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO血糖血糖(xutng)管理中的注意事項(xiàng)？管理中的注意事項(xiàng)？注意低血糖的發(fā)生注意低血糖的發(fā)生：老年病人、意識(shí)障礙或接受鎮(zhèn)靜地病人老年病人、意識(shí)障礙或接受鎮(zhèn)靜地病人對(duì)胰島素敏感較高，易發(fā)生低血糖對(duì)胰島素敏感較高，易發(fā)生低血糖凌晨凌晨3-43-4點(diǎn)鐘，人體的各種激素分泌水點(diǎn)鐘，人體的各種激素分泌水平偏低，當(dāng)液體平偏低，當(dāng)液體(yt)(yt)中葡萄糖濃度

20、低于中葡萄糖濃度低于先前先前50%50%時(shí)，胰島素的用量也應(yīng)相應(yīng)的減少時(shí)，胰島素的用量也應(yīng)相應(yīng)的減少50%50%；更換不同液體如：平衡液、更換不同液體如：平衡液、10%10%葡萄糖等葡萄糖等；第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO血糖血糖(xutng)監(jiān)測(cè)的影響因素：監(jiān)測(cè)的影響因素：n1 1、輸注液體的影響：如輸注葡萄糖的指端采血血、輸注液體的影響：如輸注葡萄糖的指端采血血糖偏高，輸注胰島素的指端采血，血糖偏低。藥糖偏高，輸注胰島素的指端采血，血糖偏低。藥物因素如：維生素物因素如：維生素C C可使測(cè)定儀所用試紙?jiān)诜磻?yīng)可使測(cè)定儀所用試紙?jiān)诜磻?yīng)中產(chǎn)生的過氧化氫還原而使血糖測(cè)定結(jié)果偏中產(chǎn)生的過氧化氫還原而

21、使血糖測(cè)定結(jié)果偏低。低。n2 2、采血方法的影響：如血液流出方式、消毒試劑、采血方法的影響：如血液流出方式、消毒試劑的選擇的選擇(xunz)(xunz)n3 3、患者自身的影響：如水腫、指面皮膚角質(zhì)化、患者自身的影響：如水腫、指面皮膚角質(zhì)化增厚導(dǎo)致的采血不足增厚導(dǎo)致的采血不足n4 4、血糖儀及試紙的影響：血糖儀未及時(shí)校正，、血糖儀及試紙的影響：血糖儀未及時(shí)校正，血糖試紙受潮血糖試紙受潮第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGOn靜脈注射部位有無紅腫靜脈注射部位有無紅腫(hn zhn)n胰島素是否加入三升袋中胰島素是否加入三升袋中n三通連接部位有無滲漏三通連接部位有無滲漏n靜脈通路有無堵塞，有無其他含糖靜脈通路有無堵塞，有無其他含糖液體滴入液體滴入n若出現(xiàn)無法解釋的高血糖應(yīng)考慮胰若出現(xiàn)無法解釋的高血糖應(yīng)考慮胰島素失效的可能島素失效的可能出現(xiàn)異常高血糖是應(yīng)注意出現(xiàn)異常高血糖是應(yīng)注意(zh y)第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。LOGO胰島素的抽取胰島素的抽取(chu q)和保存和保存n 保存：開瓶后的胰島素要注明日期、時(shí)間、姓名保存：開瓶后的胰島素要注明日期、時(shí)間、姓名，儲(chǔ)存在，儲(chǔ)存在2-82-8冰箱冷藏室內(nèi)，保存時(shí)間尚有爭(zhēng)議冰箱冷藏室內(nèi)，保存時(shí)間尚有爭(zhēng)議(zhngy)(zhngy)，一般不超過兩周。，一般