手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程介紹模板寫制度

1、手術(shù)記錄書寫要求1.時間：2021.02.07命題人：歐陽物2. 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反應手術(shù)的一般情況，手術(shù) 經(jīng)過，術(shù)中發(fā)現(xiàn)以及處理等情況的特殊紀錄，應當手術(shù) 后24小時內(nèi)完成。特殊情況下有第一助手書寫，應有手 術(shù)者簽名。3. 手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓 名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案 號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手 術(shù)指導者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中出現(xiàn)的情況處理等。嚴格按照臨床技術(shù)操作規(guī)范進行手術(shù)和記錄。手術(shù) 經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理應記錄以下內(nèi)容：(1) 術(shù)時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切 口方向

2、、部位、長度、解剖層次及止血方式。(2) 探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近器官或 組織的尖系；腫瘤應記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大 情況。如與臨床診斷不符合時，更應詳細記錄。(3) 手術(shù)的理由、方式及步驟，應包括離斷、切除病 變組織或臟器的名稱范圍，修補重建組織與臟器 的名稱，吻合口大小及縫合方法，縫線名稱及粗 細號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位，吸 引物的位置及數(shù)量；實用的人體植入物及各種特 殊物品的名稱、型號、數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其 標志產(chǎn)品信息的條形碼貼入病歷）。手術(shù)方式及 步驟必要時繪圖說明。（4）術(shù)畢敷料及器械的請點情況（5）送檢化驗。培養(yǎng)、病理標本的名稱及病理標本的 肉眼所見情況

3、。（6）術(shù)中患者耐受情況失血量術(shù)中用藥1輸血 量，特殊處理和搶救情況。（7）術(shù)中麻醉情況-麻醉效果是否滿意。（8）如改變原手術(shù)計劃，術(shù)中更改術(shù)式、需增加手術(shù) 內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，需闡明理由，并告知患 方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方 案。4. 手術(shù)者僅限1人，手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫并簽名；特殊 情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者審閱簽名（包 括外請專家手術(shù)時）5. 臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成時，由手術(shù)者 分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部 書寫。術(shù)后首次病程記錄書寫要求1術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時 完成的病程記錄。2術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間術(shù)中診斷、麻醉方 式、手術(shù)方式、手術(shù)需要經(jīng)過、術(shù)后處理措