經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影導(dǎo)致假性動脈瘤

1、 患者女性，83歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛1月，加重3日”入院。既往史：高血壓史10年，最高180/100mmHg， 長期口服非洛地平等降血壓治療。 糖尿病病史5年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（不穩(wěn)定期）高血壓?。?級，極高危）2型糖尿病冠脈造影第一次穿刺第一次穿刺穿刺順利，噴血好，導(dǎo)絲進(jìn)入亦順暢，無明顯阻力，但沿導(dǎo)絲置入圣猶達(dá)動脈鞘后回抽無血液。第二次穿刺第二次穿刺在近心端重新穿刺橈動脈后順利完成手術(shù)。術(shù)中出血約20毫升，術(shù)中術(shù)后患者無明顯不適。撤出鞘后壓迫穿刺部位20分鐘。拔管壓迫拔管壓迫術(shù)后橈動脈壓迫器壓迫穿刺點，患者順利返回病房。8小時后移除橈動脈壓迫器，觀察穿刺點無明顯出血，局部皮膚、皮下無

2、明顯腫脹，無疼痛。術(shù)后第三天患者病情好轉(zhuǎn)出院。 出院后出院后 第三天第三天患者主訴右上臂極短時間內(nèi)突發(fā)腫脹疼痛，劇痛難忍。橈動脈彩超橈動脈彩超右側(cè)腕部橈動脈可見一大小約48x38mm的不規(guī)則異?；旌闲园鼔K回聲，部分呈云霧狀，彩色多普勒顯示:包塊內(nèi)內(nèi)可見紅藍(lán)相間的渦流,脈沖多普勒檢測為高速動脈血流300cm/s。介入所致右側(cè)介入所致右側(cè)腕部橈動脈假腕部橈動脈假性動脈瘤伴血性動脈瘤伴血栓形成栓形成予超聲引導(dǎo)下橈動脈壓迫器壓迫假腔與橈動脈通道24小時，次日移除壓迫器后手臂再次出現(xiàn)腫脹。橈動脈壓迫器壓迫法橈動脈壓迫器壓迫法補(bǔ)救治療補(bǔ)救治療 超聲指導(dǎo)下壓迫假腔與橈動脈連接通道，無明顯血流進(jìn)出后假腔內(nèi)注射

3、凝血酶，5秒鐘后見假腔內(nèi)血液凝固，無無血液進(jìn)出假腔血液進(jìn)出假腔。但15秒后患者訴右手麻木，超聲下見右側(cè)橈動脈完全閉塞。 2分鐘后患者右手麻木劇烈，甲床蒼白，皮膚冰冷，考慮凝血酶進(jìn)入橈動脈導(dǎo)致橈動脈完全閉塞橈動脈完全閉塞。腔內(nèi)注射凝血酶法腔內(nèi)注射凝血酶法緊急予重組人組織纖溶酶原激酶衍生物18毫克稀釋后靜推5分鐘后超聲下橈動脈仍無血流通過再次予重組人組織纖溶酶原激酶衍生物18毫克稀釋后靜推10分鐘后超聲下見橈動脈部分再通，15分鐘后橈動脈完全再通，患者右手麻木明顯好轉(zhuǎn)，手指顏色漸紅潤，皮溫回暖。30分鐘后右手麻木消失，顏色恢復(fù)正常超聲下橈動脈血流通暢，假性動脈瘤仍呈閉合狀假性動脈瘤仍呈閉合狀態(tài)態(tài)，

4、返回病房?；颊咝褋砗蟀l(fā)現(xiàn)右上臂再次出現(xiàn)腫脹。查橈動脈彩超示再次假性動脈瘤形成。聯(lián)系血管外科行血管修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見橈動脈掌側(cè)一明顯破口，縫合破口后反復(fù)放血檢查無遺漏。半月后切口愈合正常，予拆線，復(fù)查橈動脈彩超示正常。p冠狀動脈造影作為診斷冠心病金標(biāo)準(zhǔn)，是內(nèi)科最常見的檢查方法。p之前多采用股動脈途徑，近年來，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)漸被推廣。p優(yōu)點： 1、橈動脈位置表淺，易于壓迫，術(shù)后不需臥床24小時，減輕了患者的不適感； 2、橈動脈周圍神經(jīng)分布相對于股動脈少，迷走反射發(fā)生率低； 3、經(jīng)橈動脈途徑可通過5F多功能造影導(dǎo)管完成左、右冠狀動脈造影，無需反復(fù)進(jìn)出血管，減輕血管壁損傷，縮短手術(shù)時間，降低輻射

5、量； 4、橈動脈周邊無靜脈伴行，術(shù)后動靜脈瘺發(fā)生率低。p缺點：由于橈動脈遠(yuǎn)較股動脈細(xì)小，因血管痙攣導(dǎo)致穿刺或造影不能成功，術(shù)后的橈動脈閉塞發(fā)生率亦明顯高于股動脈組。1Amoroso G，Laarman GJ，Kiemenei JFOverview of the transradial approach in percutaneous coronary interventionJ Cardiovasc M ed，2007，8：230-2372呂國菊,林祖近,謝江文,等.高齡患者經(jīng)橈動脈和股動脈冠狀動脈造影和支架植入術(shù)的效果分析.心腦血管病防治，2009，2：2O-21p優(yōu)點 1、橈動脈位置表淺，

6、易于壓迫，術(shù)后不需臥床24小時，減輕了患者的不適感； 2、橈動脈周圍神經(jīng)分布相對于股動脈少，迷走反射發(fā)生率低； 3、經(jīng)橈動脈途徑可通過5F多功能造影導(dǎo)管完成左、右冠狀動脈造影，無需反復(fù)進(jìn)出血管，減輕血管壁損傷，縮短手術(shù)時間，降低輻射量； 4、橈動脈周邊無靜脈伴行，術(shù)后動靜脈瘺發(fā)生率低。VSp缺點由于橈動脈遠(yuǎn)較股動脈細(xì)小，因血管痙攣導(dǎo)致穿刺或造影不能成功，術(shù)后的橈動脈閉塞發(fā)生率亦明顯高于股動脈組。p定義：指動脈血液通過動脈壁破口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙，收縮期動脈血液經(jīng)過動脈與瘤腔的通道流入瘤腔，舒張期血流回到動脈內(nèi)。p冠狀動脈造影導(dǎo)致的假性動脈瘤以股動脈多見，經(jīng)橈動脈途徑引起者極其

7、少見，發(fā)生率與術(shù)者穿刺技巧有很大關(guān)系。 劉菁晶,林文華,王曉冬,等.橈動脈入路冠狀動脈造影后遲發(fā)肱動脈假性動脈瘤1例. 實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28:2983.p本例患者第一次穿刺時使用的圣猶達(dá)橈動脈鞘，相較于泰爾茂等廠家同類產(chǎn)品，鋼絲頭端尖且硬，穿透血管壁后阻力亦不明顯，加之術(shù)者經(jīng)驗不足，誤以為鋼絲仍在血管內(nèi)，沿鋼絲送入血管鞘后回抽無血液時才發(fā)現(xiàn)已進(jìn)入血管外組織。p患者當(dāng)時及術(shù)后前兩日并無明顯不適，術(shù)后第三天才發(fā)生右上肢腫脹，經(jīng)超聲診斷為橈動脈假性動脈瘤。遲發(fā)的原因考慮與患者為老年女性，多年高血壓病史，血管壁硬化彈性差，穿刺點破口不易愈合有關(guān)。p假性動脈瘤的治療關(guān)鍵是封閉破口，阻止瘤體進(jìn)一步

8、擴(kuò)大。p常用的方法有超聲引導(dǎo)下壓迫法、凝血酶注射法、腔內(nèi)栓塞法和外科動脈修補(bǔ)法。本例患者最開始嘗試使用超聲引導(dǎo)下壓迫法閉合破口，但經(jīng)嘗試后無效。后改用超聲引導(dǎo)下向凝血酶注射法，但因未完全壓閉血管與瘤腔之間的破口，凝血酶順血流進(jìn)入橈動脈，導(dǎo)致橈動脈遠(yuǎn)端血管閉塞。經(jīng)緊急使用溶栓藥物，打通橈動脈遠(yuǎn)端血管。最后采用外科動脈修補(bǔ)法治愈。1.穿刺橈動脈進(jìn)導(dǎo)絲時一定要動作輕柔，不能有任何阻力，最好在透視下確認(rèn)導(dǎo)絲在血管內(nèi)后再沿導(dǎo)絲進(jìn)入血管鞘；2.當(dāng)發(fā)生血管壁損傷后，適當(dāng)延長橈動脈壓迫時間，特別當(dāng)患者為高齡且合并多年高血壓、糖尿病等病史時，由于血管彈性差，穿刺點破口愈合時間明顯延長。本例患者若術(shù)后適當(dāng)增加橈動脈壓迫時間，待穿刺點破口慢慢愈合，也許就不會發(fā)生遲發(fā)性假性動脈瘤；3.采用腔內(nèi)注射凝血酶治療假性動脈瘤時，一定要確保已完全壓閉瘤腔與血管之間的通道后才能注射凝血酶，因橈動脈遠(yuǎn)端血管細(xì)小，極少量的凝血酶進(jìn)入動脈