湖北省原發(fā)性肺癌臨床路徑.docx

1、原發(fā)性肺癌臨床路徑一、原發(fā)性肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD- 10： C34/D02. 2）o包 括非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）。（二）診斷依據(jù)1 .臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、霍納氏綜合 征（Horner Syndrome上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移 引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副腫瘤綜合征）等。2 .輔助檢查：（1）胸部影像學(xué)檢查，包括CT、PET-CT等。（2）病理學(xué)檢查：根據(jù)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡活檢 （包括EBUS）、肺穿刺活檢或胸水病理細(xì)胞學(xué)等確診，免疫組化確定病理類型、PD-L1和ALK表達(dá)等，

2、NGS確定基因突變情況。3. 評價(jià)腫瘤轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)檢查：腹部+盆腔CT （平掃+增 強(qiáng)）、頭顱MRI （平掃+增強(qiáng)）、全身骨掃描或PET - CT等。4. 根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）選擇治療方案的依據(jù)1. NSCLC治療原則時(shí)間住院第67天住院第814天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，治療效果評估進(jìn)行病情評估確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄完成出院小結(jié)向患者交代下次治療（按療程情況） 時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：腫瘤科護(hù)理常規(guī)二/三級護(hù)理（根據(jù)病情）臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查對癥處理放療（視病情、

3、治療方案）免疫或化療藥物毒副反應(yīng)的處理其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要 護(hù)理 工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)告知復(fù)診計(jì)劃，就醫(yī)指征幫沏患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名手術(shù)治療；手術(shù)，術(shù)后1.手術(shù)后化療化、放療為化療加支持lb期如果有推薦輔助化（或加放療）；2.主；T4中侵治療；姑息性高危因素，療；合適者化療+放療；3.犯隆突氣管放療；合適者可行輔助化可行術(shù)后輔化療+手術(shù)+化手術(shù)或加放可行靶向治療；合適者助靶向治療療（或加放療）；療和化療；療#或免疫治可行術(shù)后

4、輔#；不能手術(shù)4.合適者可行靶合適者可行療#靶向治療可用于早中期NSCLC患者的術(shù)后輔助治療，以及晚期NSCLC患者 的一線治療。目前可用的靶向治療藥物包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶 抑制劑（TKI）、ALK-TKI 和 R0S1-TKI 等。 目前中國已經(jīng)批準(zhǔn)PD-1/PD-L1單抗可用于晚期NSCLC的二線治療、一線治療 和局部晚期NSCLC同步放化療后的免疫鞏固治療。早中期NSCLC的新輔助免疫治 療正在探索之中。2. 晚期NSCLC治療原則非鱗NSCLC或含有腺癌成分的混合癌，甚至小標(biāo)本診斷的 鱗癌和不吸煙的鱗癌，均推薦進(jìn)行基因檢測，應(yīng)包括EGFR、ALK 和R0S1基因等

5、，有條件可以檢查BRAF、cMET、RET和NTRK等助靶向治療者可放療，向治療#或免疫靶向治療#;不能手術(shù)推薦SBRT治療*或免疫治療者可放療，*推薦SBRTIV期Illb 期I期 II期 Illa期基因。根據(jù)基因檢測結(jié)果，如果有明確的驅(qū)動(dòng)基因陽性，可以 首選分子靶向藥物。對于驅(qū)動(dòng)基因陰性或未知的患者，推薦以化療或免疫聯(lián)合 化療為主、放療和手術(shù)為輔的綜合治療?；熡行д呖蓪?shí)施4 6個(gè)周期。免疫聯(lián)合化療有效者，非鱗NSCLC可選擇單藥化療+ 免疫治療維持，肺鱗癌僅選擇免疫治療維持，通常定為兩年。 針對PD-L1高表達(dá)患者，也可以在一線選擇單藥免疫治療。所 有一線治療后進(jìn)展的患者，可改為二線治療

6、。3. SCLC治療原則臨床分期為I期的SCLC患者，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié) 清掃術(shù)，術(shù)后仍為pNO,推薦46周期的EP方案化療；如為 pN+,推薦全身化療同時(shí)加縱隔野的放療。不適于手術(shù)的I期 SCLC,推薦同期化放療；治療后未進(jìn)展者可行PCI。II和III期SCLC患者，如果PS評分W2,推薦同期化放療； 如果由于合并癥而致PS評分2,首選化療，必要時(shí)加上放療; 治療后未進(jìn)展者可行PCI。IV期SCLC患者首選免疫聯(lián)合化療， PD-L1抑制劑+CE/EP方案為標(biāo)準(zhǔn)方案；伊立替康+順鉗也是可選 擇的化療方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日814天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合ICD - 10：

7、C34/D02. 2原發(fā)性支氣管肺 癌疾病編碼。2. 有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3. 如患者一般情況較差，KPS評分V60 （或PS評分2）, 不進(jìn)入該臨床路徑。4. 有明顯影響原發(fā)性肺癌常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入該臨床 路徑。5 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等。（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩 查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查 等。（3）肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動(dòng)圖等

8、。（4）影像學(xué)檢查：胸部+腹部+盆腔CT （平掃+增強(qiáng)）、全 身骨掃描、頭顱MRI （平掃+增強(qiáng)）等。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目（1）支氣管鏡檢查（包括EBUS）及相應(yīng)的鏡下治療。（2）PET-CTo（七）治療方案與藥物選擇1 .化療方案(1) NSCLC 一線化療方案1) GP方案：吉西他濱10001250mg/m2靜脈滴注第1、8 天，順鉗75n)g/m2或卡鉗AUO5靜脈滴注第1天，21天為1個(gè) 周期。2) DP方案：多西他賽75mg/m2靜脈滴注第1天，順鉗 75mg/m2或卡鉗AUC=5靜脈滴注第1天，21天為1個(gè)周期。3) NP方案：長春瑞濱25mg/ni2靜脈推注10分鐘

9、第1、8 天,順75mg/m2靜脈滴注第1天，21天為1個(gè)周期。4) TP方案：紫杉醇175mg/m2靜脈滴注3小時(shí)第1天，順 鉗75mg/m2或卡鉗AUC=5靜脈滴注第1天，21天為1個(gè)周期。5) PP方案(非鱗癌)：培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1 天，順75mg/m2或卡鉗AUC=5靜脈滴注第1天,21天為1個(gè) 周期。(2) NSCLC二線化療方案可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m2靜 脈滴注第1天，21天為1個(gè)周期；或培美曲塞500mg/m2靜脈 滴注第1天，21天為1個(gè)周期。(3) SCLC-線化療方案1) EP方案:卡鉗AUO5或順4& 70mg/m2

10、靜脈滴注第1天, 依托泊昔lOOmg/n?靜脈滴注第13天，21天為1個(gè)周期。2) IP方案：伊立替康60mg/m2靜脈滴注第1、8、15天， 順鉗60mg/m2靜脈滴注第1天，28天為1個(gè)周期。(4) SCLC-線化療方案一線化療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，二線化療可選藥物有拓?fù)涮婵怠?異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱等；一線化療后3 個(gè)月后進(jìn)展，二線化療首選拓?fù)涮婵祮嗡幓蚵?lián)合用藥；6個(gè)月后 進(jìn)展，選用初始治療有效的方案。2. 靶向治療攜帶EGFR基因敏感突變的早中期NSCLC術(shù)后輔助治療及晚 期NSCLC 線治療可選用小分子TKI,如吉非替尼、厄洛替尼、 ?？颂婺帷W希替尼、阿法替尼或達(dá)克替尼等

11、。ALK重排的晚期 NSCLC患者，可在一線使用分子靶向藥物如克唆替尼、阿來替尼 或色瑞替尼等。R0S1重排的晚期NSCLC患者，也可在一線使用 克喳替尼、色瑞替尼等。此外，用于晚期NSCLC靶向治療的藥 物還包括抗血管生成藥物貝伐珠單抗、安羅替尼等。安羅替尼 還可用于晚期SCLC的后線治療。3. 免疫治療(1)無驅(qū)動(dòng)基因突變的非鱗NSCLC1) 晚期無驅(qū)動(dòng)基因、非鱗NSCLC -線治療。首選帕博利珠 單抗(PD-L1 TPS N1%),或者帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉗 類、卡瑞利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和卡鉗。2) 晚期無驅(qū)動(dòng)基因、非鱗NSCLC二線治療。可以選擇納武 利尤單抗、帕博利珠單抗(限P

12、D-L1 TPS 31%)或阿替利珠單 抗等。3）局部晚期NSCLC鞏固治療?？梢赃x擇在同步化放療后使 用度伐利尤單抗治療一年。（2）鱗狀 NSCLC1）晚期鱗狀NSCLC 一線治療。首選帕博利珠單抗（PD-L1 TPS N1%）、帕博利珠單抗聯(lián)合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和鑰類、替雷 利珠單抗聯(lián)合紫杉醇/白蛋白紫杉醇和卡鉗。2）晚期鱗狀NSCLC二線治療?？梢赃x擇納武利尤單抗、帕 博利珠單抗（限PD-L1 TPS N1%）或阿替利珠單抗等。3）局部晚期NSCLC鞏固治療?？梢赃x擇在同步化放療后使 用度伐利尤單抗治療一年。（3）晚期 SCLC一線治療首選阿替利珠單抗+依托泊昔/卡鉗，或者度伐利 尤單

13、抗+依托泊普/卡鉗。二線或三線以后治療可以選擇納武利 尤單抗或帕博利珠單抗。4. 抗腫瘤藥物/放療不良反應(yīng)的防治。包括骨髓抑制、消化 道反應(yīng)、臟器損害、過敏反應(yīng)、腎毒性及局部皮膚刺激的預(yù)防 和處理；放射性肺炎、皮炎等并發(fā)癥的預(yù)防和處理。5. 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移灶的綜合治療，也包括介入治療（如支氣 管鏡介入治療和血管介入治療等）、放療等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 生命體征平穩(wěn)。2. 無需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1. 有影響肺癌治療的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥和（或）抗腫瘤藥物嚴(yán)重不良反 應(yīng)。二、原發(fā)性肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（

14、ICD-10： C34/D02.2）患者姓名：性別： 年齡：門診號或ID號：住院號：住院日期： 年月日出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：814天時(shí)間住院第13天住院第45天主要診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及檢查申請單主管醫(yī)師查房初步確定診療方案上級醫(yī)師查房評估輔助檢查結(jié)果選擇治療方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成病程日志簽署治療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議 書、授權(quán)委托同意書重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：腫瘤科二級護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感 染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)志物檢查等肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心 動(dòng)圖等影像學(xué)檢查：胸部+腹部+盆腔CT （平掃+ 增強(qiáng)）、全身骨掃描、頭顱MRI （平掃+增 強(qiáng)） PET-CT、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心