臨床安全用血

1、臨床安全用血 輸血是現(xiàn)代醫(yī)學重要的 一部分，如果應用得當可以挽救患者生命和改善其健康狀況，如果應用不當，會對患者身體造成損害，甚至引起死亡。輸血有風險 隨著我國安全輸血質(zhì)量管理走向規(guī)范化、科學化和輸血醫(yī)學水平提高，輸血風險逐漸降低，但尚無法杜絕，其主要危險因素包括： 1.血液病原體因素； 受現(xiàn)有醫(yī)學技術條件局限，無法克服的“窗口期”造成感染問題。 未列入常規(guī)檢測范圍的病毒，瘧原蟲、弓形蟲等。 2.血液免疫因素。 紅細胞抗原抗體-急性、遲發(fā)性溶血 白細胞抗原抗體-非溶血發(fā)熱 血小板抗原抗體-輸注無效 其他免疫因素-過敏，急性肺損傷輸血目標：輸血目標：科學、安全、合理、有效科學、安全、合理、有效輸

2、血基本原則輸血基本原則1.可輸可不輸?shù)膱詻Q不輸。2.能少輸?shù)牟欢噍敗?.能輸成分血不輸全血。4.能輸自體血不輸異體血。5.輸血前應向受血者說明輸血的必要性和危害性。6.輸血前簽署知情同意書。輸注原則與適應癥.1.手術患者（1）血紅蛋白100g/L，可以不輸注紅細胞制劑。（2）血紅蛋白100g/L，可以不輸注紅細胞制劑。（2）血紅蛋白100 x109/L，可以不輸注血小板制劑；（2）血小板計數(shù)100 x109/L，實施上腹部手術，患者血小板計數(shù)須70 x109/L；實施產(chǎn)科手術，患者血小板計數(shù)應50 x109/L。2.非手術患者（1）血小板計數(shù)50 x109/L，可以不輸注血小板制劑；（2）血小

3、板計數(shù)10 x109/L，伴有或不伴有齦血、尿血、便血等嚴重出血，應立即輸注血小板制劑；（3）血小板計數(shù)10-50 x109/L，伴有皮膚瘀點瘀斑等，應根據(jù)患者的具體情況決定是否需要輸注血小板制劑。二.血小板功能障礙血小板計數(shù)雖正常，但有功能障礙時，也就是說倘若術中或疾病診治過程中出現(xiàn)不可控滲血，確定是由于血小板功能障礙所致，不管血小板計數(shù)是多少，均應立即輸注血小板制劑。三.輸注方法輸注間隔時間不宜過長，應連續(xù)輸注效果更佳。應選擇與患者紅細胞ABO血型相配合的血小板制劑予以輸注，由于血小板上無紅細胞RH血型系統(tǒng)，故獻血者與患者紅細胞RHD血型不必相匹配。冷沉淀輸注適應癥1.先天性凝血因子缺乏：

4、適用于血友病A、血管性假血友病等；2.獲得性凝血因子缺乏：適用于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴重肝病和尿毒癥等；3.纖維結合蛋白含量降低：適用于嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術、重度感染、DIC、惡性腫瘤和其他重癥疾病引起的獲得性纖維結合蛋白缺乏的治療。輸注冷沉淀通常要求紅細胞ABO血型相同或相容，盡應選擇輸血濾網(wǎng)功能的多頭輸血器靜脈輸注。冷沉淀在應用前應置37專用恒溫水浴箱內(nèi)快速融化，倘若經(jīng)37加溫后仍不融化，提示纖維蛋白已轉變?yōu)槔w維蛋白，因而不能應用。另外，融化后必須盡快輸用，不能復凍。臨床輸血一般步驟臨床輸血一般步驟 評估輸血需要與時間 告知并簽訂同意書 填寫輸血申請單 采集血型、配血樣品血型鑒定

5、、交叉配血 發(fā)血、取血時查對 及時、正確的輸注輸血前、中、后監(jiān)測 完整的輸血記錄輸血反應的正確處理臨床輸血管理實施細則臨床輸血管理實施細則 一、臨床用血申請和分級管理 1、臨床輸血由醫(yī)師填寫輸血申請單，不得缺項漏項，尤其Rh血型,輸血史、妊娠史，并在病程記錄中注明用血理由并進行評估。電話、口頭備血無效。 2、患者接受輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，輸血治療同意書存入病歷。無直系親屬與相關人員簽字的無主意識患者的急救用血，需經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。 3、輸

6、血申請要嚴格掌握輸血適應癥。 4、申請輸血患者，應進行輸血前的檢查。如輸血前檢查未回報，要注明“已抽血，結果待回”輸血前結果回報后，及時在輸血申請單填寫輸血前檢查結果，門診病人每次輸血進行1次輸血前檢查。輸血申請單的審核輸血治療申請單檢查申請醫(yī)生資質(zhì)是否符合要求，需要的血液品種、數(shù)量與輸血目的是否相符，輸血時間是否明確等。如果發(fā)現(xiàn)屬于不合理輸血或有其他疑問時，應當及時與臨床聯(lián)系。常見問題：1.輸血申請單填寫不完整不準確2.申請醫(yī)師簽字不清楚臨床用血申請權限管理：臨床用血申請權限管理： 同一患者一天申請備血量少于800ml，由中級以上醫(yī)師申請，上級醫(yī)師核準。 同一患者一天申請備血量在800-16

7、00ml的，由中級以上醫(yī)師申請，上級醫(yī)師審核，科主任核準，備血。 同一患者一天申請備血量達到或超過1600ml的，由中級以上醫(yī)師申請，科主任核準，報醫(yī)務部門批準，備血。 急診用血后，應按以上要求補辦手續(xù)。中級以上中級以上醫(yī)醫(yī) 師師800ml上級醫(yī)師上級醫(yī)師800ml1600ml科主任科主任1600ml 申請量申請量 申請權申請權 審核簽發(fā)權審核簽發(fā)權醫(yī)務科醫(yī)務科科主任科主任三三 級級 用用 血血 申申 請請 管管 理理 申請輸血患者，應進行輸血前的檢查。首次輸血，應做血型鑒定、抗體篩查和輸血前相關檢查指標；曾輸過血的患者，如本次新入院，也應進行血型復檢、抗體篩檢和輸血前病原學檢查。門診病人原則

8、上不進行輸血治療。 輸血申請輸血申請受血者血樣采集和送檢受血者血樣采集和送檢 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單，當面核對患者姓名、住院號、性別、年齡、病房（門急診）、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時不準直接從輸液管或正在輸液的一側肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。采集過程中注意避免溶血，采集后注意混勻抗凝劑，以防血液凝集。醫(yī)護人員在標本采集完畢后須即刻填寫完整輸血申請單及剪貼血樣試管標簽上的相關內(nèi)容并貼好在血樣試管上，要注意將血液上沿露出，以便輸血科人員觀察血樣情況。 輸血前檢查項目臨床輸血前進行的血型血清學檢查項目主要為血型鑒定、抗體鑒定和交叉配血，可應用鹽水法、抗

9、球蛋白法、酶法、凝聚胺法和微柱凝膠卡等方法。1.血型鑒定輸血前需要確定受血者和獻血者的紅細胞血型，通常主要做ABO血型鑒定，包括正定型和反定型，以及RHD血型鑒定。2.抗體鑒定主要檢測受血者血清中是否存在血型同種異體抗體，如果存在，需要對其血型特異性、免疫球蛋白類型以及是否具有臨床意義等進行鑒定和分析。3.交叉配血檢查和確定受血者和獻血者血液是否相合（相容），包括主側交叉配血和次側交叉配血。相合則可隨時發(fā)血，相容則應根據(jù)臨床患者輸血治療的迫切程度和國家規(guī)范規(guī)定及本醫(yī)療機構臨床用血管理規(guī)定架構下決定是否相容性發(fā)血，此屬應急用血管理范疇。相合原則是指交叉配血主、次側均無凝集無溶血。相容原則是指：交

10、叉配血主側無凝集無溶血，或RH血型非同型或O型細胞懸液非同型輸注時的交叉配血結果報告形式。臨床血液預約 RH(+) 洗滌紅細胞 提前一天預約 去白細胞全血 提前三天預約 去白細胞單采血小板 提前兩天預約 RH(-) 洗滌紅細胞 提前一周預約 去白細胞全血 提前一周預約 去白細胞單采血小板 提前一周預約 血庫現(xiàn)有成分血種類為去白細胞懸浮紅細胞和病毒滅活冰凍血漿，輸注其他成分血需電話咨詢預約。 血站規(guī)定需急癥送血時，單型6u起送，三個工作日內(nèi)須往血站捎回醫(yī)院主管部門審批單和臨床輸血記錄復印件（臨床醫(yī)生準備好后三個工作日內(nèi)送回血庫）。 關于AB型Rh(+)去白懸紅的說明：因此血型人群較少，血庫日常備

11、血僅為2u,若臨床需要此型血請盡快與血庫聯(lián)系，除假期外，周一、三、五為血站免費送血時間。全血、血液成分出庫前要認真檢查，凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： 標簽破損、字跡不清。 血袋有破損、漏血。 血液中有明顯凝塊。 血漿呈乳糜狀或暗灰色。 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。 紅細胞層呈紫紅色。 過期或其他須查證情況。血液的發(fā)放1.配血合格后，由醫(yī)護人員到血庫取血；非病房醫(yī)護人員不得代領，如遇特殊情況時，可由一個能夠辦理取血核對手續(xù)的醫(yī)護人員到血庫取血。2.發(fā)血與取血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科別、床號、血型、血液有效

12、期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。3.發(fā)血時應按先存先發(fā)的原則，但對確實需要較新鮮血者除外。4.血液發(fā)出后不得退回。5.血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。輸血注意事項輸血注意事項1.嚴格查對： 輸血前要查對供、受血者姓名、血型、交叉配血報告，檢查血袋有無破損滲漏、顏色、保存時間。2.輸血前、后用生理鹽水沖洗輸血管道。3.不加藥物：血內(nèi)不可加入其他任何藥物，生理鹽水除外。4.輸血前，要將血漿與血細胞充分混合，輕輕搖勻。 輸血注意事項輸血注意事項5.加強觀察： 輸血過程中，要觀察病人的反應，體溫、脈搏、

13、呼吸及尿的顏色。6.輸血后的血袋應送回血庫保存一天，以備必要時復查。7.輸血完后要繼續(xù)觀察病人反應（延遲反應發(fā)生）。8.快速大量輸血、新生兒輸血要預熱（32）血液一旦離開正確的儲存條件就有發(fā)生細菌繁殖或喪失功能的危險 。輸血的時間限制：輸血的時間限制：全血或紅細胞：離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血要在4小時內(nèi)輸注完成，未輸注完畢則應廢棄。濃縮血小板：盡快輸注，每袋在20分鐘內(nèi)完成。新鮮冰凍血漿：對成年患者來說，200ml血漿20分鐘內(nèi)輸完。1U冷沉淀： 10分鐘內(nèi)輸完。有多種成分需要輸注時，優(yōu)先輸血小板、冷沉淀。 輸血患者的監(jiān)測1、輸血監(jiān)測階段：在輸血開始后的最初15分鐘嚴密觀察患者，以便

14、發(fā)現(xiàn)輸血反應的早期癥狀。 輸血過程中需要繼續(xù)巡回觀察。2、各階段監(jiān)測項目：患者的一般表現(xiàn)、體溫、脈搏、血壓、呼吸和液體入出平衡。3、記錄：輸血開始時間、結束時間、所有輸注血液制品的種類、數(shù)量和血袋唯一性編號、輸血不良反應。 4、輸用完畢的一次性血袋，須送血庫4冰箱至少保留24小時，以備出現(xiàn)意外情況時作為標本核查用。有反應者應保留余血。 貯血冰箱貯血冰箱每周用酒精消毒一次，消毒效果每月檢測一次，應8cfu/10min 90mm培養(yǎng)皿，無霉菌生長。 冰柜每月除霜、消毒一次 。 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。 血液一旦出庫，概不退回！血液一旦

15、出庫，概不退回！ 回收血袋回收血袋應2-6保存一天后按醫(yī)療垃圾處理 臨床用血評價臨床用血評價 合理性：是否嚴格按輸血適應癥輸血。 療效：指在輸血后的療效評價及有無輸血不良反應的發(fā)生、處理及記錄 成分輸血成分輸血 成分輸血的優(yōu)點：一血多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反應及輸血傳染病。 成分輸血成分輸血 成分輸血的目的：1.補充血容量，可以輸用白蛋白；2.補充攜氧能力可輸用紅細胞懸液、洗滌紅細胞等；3.補充凝血因子糾正出血，可以輸用血小板、新鮮血漿以及冷沉淀；4.糾正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉移因子、干擾素和丙種球蛋白等。成分輸血成分輸血 成分輸血的原則：1

16、.嚴格掌握輸血適應癥，血細胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對血液成分的恢復能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，對可輸可不輸?shù)幕颊邎詻Q不輸，禁止輸安慰血； 2.各種成分血的輸注劑量要符合治療標準劑量，一次要給足才能達到預期療效。 輸血不良反應一、輸血不良反應的定義二、輸血不良反應的分類三、常見輸血不良反應四、輸血不良反應處理一 輸血不良反應的定義 輸血不良反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。 輸血不良反應中最常見的是輸血免疫反應。二 輸血不良反應的分類1、按發(fā)生的時間分為:即發(fā)型輸血反應遲發(fā)型輸血反應2、按免疫

17、學分為：免疫性輸血反應非免疫性輸血反應 輸血不良反應分類即發(fā)即發(fā)反應反應遲發(fā)遲發(fā)反應反應免疫性反應發(fā)熱反應過敏反應溶血反應輸血相關的急性肺損傷溶血反應移植物抗宿主病輸血后紫癜血細胞或血漿蛋白同種異體免疫非免疫性反應細菌污染反應循環(huán)超負荷空氣栓塞出血傾向枸櫞酸鹽中毒非免疫性溶血反應電解質(zhì)紊亂肺血管栓塞含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎輸血相關性疾病三 常見輸血不良反應1.發(fā)熱反應2.過敏反應3.輸血相關性移植物 抗宿主病4.輸血相關的急性肺 損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負荷過重8.肺微血管栓塞9.溶血性輸血反應10.細菌污染性輸血 反應一、輸血反應的預防二、發(fā)生輸血不良反應時的處理三、

18、臨床輸血不良反應的回報一 輸血不良反應的預防在實施臨床輸血過程中必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床臨床輸血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范1.對符合自身輸血條件的患者，應盡可能的實 施自體輸血（最安全的輸血治療）。2.了解患者既往病史、輸血史、過敏史及妊娠 史，如有必要時，應進行意外抗體篩選試驗。3.嚴格掌握輸血指針，避免不合理的用血。4.嚴格掌握輸血適應癥，實施成分輸血。5.完善各類輸血表單記錄，保證臨床輸血記錄 的完整和可溯源性。6.嚴格按照”采供血三統(tǒng)一”的原則,由縣級 以上衛(wèi)生主管部門指定的血站提供合格的血液。7.嚴格執(zhí)行實驗室的各項操作規(guī)程，特別是交 叉配血，ABO血型和Rh（D）定型。8.在驗收、

19、貯存、發(fā)血的全過程中，嚴格執(zhí)行 “三查七對”制度。一 輸血不良反應的預防一 輸血不良反應的預防 9.輸血前臨床醫(yī)護人員對交叉配血報告單及血 袋標簽各項內(nèi)容、血袋外觀完整性，血液顏色 等檢查是否正常。準確無誤方可輸血。10.取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。11.血液內(nèi)不得加入其他藥物，每袋血在輸注 前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。12.輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年 齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應時處理。 輸血不良反應處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴密觀察并做好記錄、必要時填寫輸血反應報告卡、上報輸血科、懷疑嚴重反應時、保留血袋、抽取患者血樣、送輸血科。立即采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析；抽取加肝素抗凝劑受血者血液，用于觀察血漿顏色，及時檢測血常規(guī)、尿常規(guī)（第一次）膽紅素及尿血紅蛋白含量。 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。輸血不良反應處理 輸血科（血庫）收到發(fā)生“輸血反應”的樣本后，應立即分析復核用血申請單、血袋標簽、交叉配血記錄；復核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應后采集的樣本）；復核輸血前留置的獻