病例回顧分析

1、消化內(nèi)科消化內(nèi)科張文廣張文廣病例回顧分析病例回顧分析巴南區(qū)人民醫(yī)院巴南區(qū)人民醫(yī)院入院后臨床診斷：入院后臨床診斷：1 1、慢性非萎縮性胃炎慢性非萎縮性胃炎 HP(-) 2HP(-) 2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 3 3、原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓3 3級級 很很高危組高危組 4 4、腦動脈供血不足腦動脈供血不足患者女性患者女性,62,62歲歲, ,因因“上腹痛上腹痛6 6月月”入院入院予以抑酸、保護胃黏膜、降壓、改善微循予以抑酸、保護胃黏膜、降壓、改善微循環(huán)治療自覺癥狀好轉環(huán)治療自覺癥狀好轉1臨床病例資料臨床病例資料住院期間訴反復口腔潰瘍，結合住院期間訴反復口腔潰瘍，結合腹

2、痛，為排外腹痛，為排外IBDIBD，行腸鏡檢查行腸鏡檢查結腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸息肉（廣基地，息肉較大）結腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸息肉（廣基地，息肉較大）9 9月月7 7日下午行內(nèi)鏡下息肉切除術日下午行內(nèi)鏡下息肉切除術1臨床病例資料臨床病例資料術前術前術后術后EMR1臨床病例資料臨床病例資料9 9月月8 8（術后術后8 8小時小時）日日2:002:00開始發(fā)熱、腹痛開始發(fā)熱、腹痛6:006:00體溫升高達體溫升高達39.039.0，伴下腹痛，伴下腹痛抽血培養(yǎng)、查血常規(guī)、抽血培養(yǎng)、查血常規(guī)、CRP、降鈣素原降鈣素原頭孢三代頭孢三代9:009:00行腹部平片未見膈下游離氣體行腹部平片未見膈下游離氣體1臨床病例資料臨床病

3、例資料6 6點點-18-18點體溫維持在點體溫維持在38.0-39.038.0-39.0之間之間14:3014:30腹痛仍明顯，下腹腹膜炎體征明顯腹痛仍明顯，下腹腹膜炎體征明顯頭孢三代頭孢三代+甲硝唑甲硝唑盆腔盆腔CT16:3016:30復查血常規(guī)、復查血常規(guī)、CRPCRP1臨床病例資料臨床病例資料19:0019:00復查結腸鏡復查結腸鏡( (未見確切穿孔未見確切穿孔) )17:0017:00普外科會診普外科會診1臨床病例資料臨床病例資料體溫穩(wěn)定正常，腹痛減輕，局部仍有腹膜炎體征體溫穩(wěn)定正常，腹痛減輕，局部仍有腹膜炎體征復查血常規(guī)、復查血常規(guī)、CRP12日體溫正常，局部腹膜炎體征消失，復查血常

4、規(guī)、CRP9 9月月9 9日（術后第二天）日（術后第二天）2:002:00體溫下降至正常體溫下降至正常1臨床病例資料臨床病例資料9 9月月1111日體溫穩(wěn)定正常，腹痛緩解，腹膜炎體征進一步減輕日體溫穩(wěn)定正常，腹痛緩解，腹膜炎體征進一步減輕9 9月月1010日（術后第日（術后第3 3天）體溫正常，局部腹膜炎體征減輕天）體溫正常，局部腹膜炎體征減輕床旁超聲床旁超聲1臨床病例資料臨床病例資料復查血常規(guī)、復查血常規(guī)、CRP9 9月月1212日（術后第日（術后第4 4天）體溫正常，局部腹膜炎體征消失天）體溫正常，局部腹膜炎體征消失1 1病例特點總結病例特點總結3 3息肉（息肉較大，廣基底）切除術后息肉（

5、息肉較大，廣基底）切除術后8 8小時發(fā)生小時發(fā)生局限性（手術部位）腹腹膜炎體征局限性（手術部位）腹腹膜炎體征 發(fā)熱（高熱）伴腹痛發(fā)熱（高熱）伴腹痛白細胞、白細胞、CRPCRP升高升高 無腸道穿孔無腸道穿孔 CT CT提示直腸周圍有滲出提示直腸周圍有滲出有高血壓病、冠心病等基礎疾病史有高血壓病、冠心病等基礎疾病史1臨床思考臨床思考？微穿孔？微穿孔？感染：創(chuàng)面局部感染？敗血癥？感染：創(chuàng)面局部感染？敗血癥？息肉術后電凝綜合癥？息肉術后電凝綜合癥？其他部位合并感染（如闌尾炎）？其他部位合并感染（如闌尾炎）？3文獻回顧文獻回顧33文獻回顧文獻回顧3文獻回顧文獻回顧息肉切除術后電凝綜合征（息肉切除術后電凝

6、綜合征（PPCS）息肉切除術后息肉切除術后24小時內(nèi)小時內(nèi)局限性腹痛局限性腹痛發(fā)熱發(fā)熱白細胞升高白細胞升高無腸道穿孔無腸道穿孔臨床特征：臨床特征：3文獻回顧文獻回顧PPCS的發(fā)生機制的發(fā)生機制3術后處理術后處理 當當垂直切緣陽性垂直切緣陽性時，需追加外科手術；時，需追加外科手術； 如存在以下征象，建議行腸切除如存在以下征象，建議行腸切除+淋巴結清掃術：黏膜下浸潤淋巴結清掃術：黏膜下浸潤深度深度1 000um；淋巴管血管浸潤陽性；低分化腺癌，印戒細胞癌；淋巴管血管浸潤陽性；低分化腺癌，印戒細胞癌或黏液癌，浸潤最深部位有高級別腫瘤芽或黏液癌，浸潤最深部位有高級別腫瘤芽(2或或3級級)，帶蒂息肉如有

7、帶蒂息肉如有蒂浸潤。蒂浸潤。 日本日本2項大規(guī)模多中心研究對行項大規(guī)模多中心研究對行內(nèi)鏡切除的黏膜下浸潤大腸癌內(nèi)鏡切除的黏膜下浸潤大腸癌患者進行長期隨訪患者進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)垂直切緣陰性、中或高分化腺癌、無淋，發(fā)現(xiàn)垂直切緣陰性、中或高分化腺癌、無淋巴血管侵犯及黏膜下浸潤深度巴血管侵犯及黏膜下浸潤深度1 000um的患者的患者(低危組低危組)在內(nèi)鏡切在內(nèi)鏡切除術后除術后追加與不追加外科手術者遠期預后相當追加與不追加外科手術者遠期預后相當，而高危組特別是，而高危組特別是高危直腸癌患者推薦追加外科手術。高危直腸癌患者推薦追加外科手術。術后追加外科手術的指征：術后追加外科手術的指征：3 操作相關并發(fā)癥

8、及處理操作相關并發(fā)癥及處理術后出血多發(fā)生在術后術后出血多發(fā)生在術后48h內(nèi)內(nèi) 直腸病變是直腸病變是ESD遲發(fā)出血的獨立危險因素遲發(fā)出血的獨立危險因素國外文獻報道：國外文獻報道： EMR術中出血率為術中出血率為1.818 術后出血率為術后出血率為0.27.2 ESD術后出血率為術后出血率為0-3.6止血原則及處理方法止血原則及處理方法：術中出血多為自限性，少量滲血可電凝處理，：術中出血多為自限性，少量滲血可電凝處理，噴射性出血可使用金屬夾，而噴射性出血可使用金屬夾，而ESD術中出血則因影響后續(xù)黏膜下剝術中出血則因影響后續(xù)黏膜下剝離而較少使用止血夾。離而較少使用止血夾。ESD術中在黏膜下發(fā)現(xiàn)較小血

9、管，可術中在黏膜下發(fā)現(xiàn)較小血管，可用電刀用電刀或或APC直接電凝直接電凝。 出血出血3文獻回顧文獻回顧 操作相關并發(fā)癥及處理操作相關并發(fā)癥及處理國外報道EMR穿孔率1.5，ESD穿孔率0.820.4 穿孔治療原則及處理方法穿孔治療原則及處理方法：穿孔早期發(fā)現(xiàn)后如腸道準備良好、無腸內(nèi)容物漏入腹腔應立即內(nèi)鏡下夾閉，如創(chuàng)面可有效夾閉且無彌漫性腹膜炎者，可望保守治療成功。早期內(nèi)鏡修復和使用CO2氣體可減少外科手術率。內(nèi)鏡下使用金屬夾早期夾閉10mm以內(nèi)的穿孔成功率超過90國外研究證實OTSC系統(tǒng)可安全有效處理更大的穿孔，但需進一步臨床評估。臨床懷疑穿孔者在影像學確證前即可立即開始經(jīng)驗性治療，懷疑和確診穿孔的患者須密切監(jiān)護生命體征，補液、靜脈應用廣譜抗生素。外科手術的適應證外科手術的適應證：內(nèi)鏡修補困難或失敗，持續(xù)腸內(nèi)容物漏出所致腹膜炎，一般穿孔超過4h而未行內(nèi)鏡下夾閉處理的患者建議外科手術治療。穿孔穿孔3 操作相關并