滲透性脫髓鞘綜合征

1、滲透性脫髓鞘綜合征滲透性脫髓鞘綜合征（ Osmotic demyelination syndrome ）定義定義滲透性脫髓鞘綜合征（Osmotic demyelination syndrome，ODS ）是一種發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非炎癥性脫髓鞘疾病。根據(jù)發(fā)生部位的不同，分為腦橋中央髓鞘溶解癥（ central pontine myelinolysis，CPM ）和腦橋外髓鞘溶解癥（ extrapontine myelinolysis ，EPM ）。定義定義腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）是以腦橋基底部對(duì)稱性脫髓鞘為病理特征的疾病。CPM最早

2、 于1950 年首先被報(bào)道： 一位38 歲的男性酗酒患者突發(fā)痙攣性四肢癱瘓和假性球麻痹，尸解發(fā)現(xiàn)其腦橋底部?jī)蓚?cè)有對(duì)稱性類似蝙蝠的病灶，病理顯示不伴炎癥反應(yīng)的脫髓鞘改變。1959年Adams報(bào)道了4例慢性酒精中毒或營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)上出現(xiàn)四肢癱瘓及假性球麻痹的患者，并將該病命名為CPM。1962年人們發(fā)現(xiàn)髓鞘溶解不僅發(fā)生在腦橋，也可累及其他部位，如小腦、外側(cè)膝狀體、基底節(jié)、丘腦、大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)等部位，約占CPM的10%，稱為腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontine myelinolysis，EPM）。單獨(dú)EPM出現(xiàn)較少見(jiàn)，大多數(shù)以CPM、CPM/EPM的形式出現(xiàn)。滲透性脫髓鞘病灶分布滲透性脫髓

3、鞘病灶分布病因病因本病的病因不明。常見(jiàn)的誘因有慢性酒精中毒、肝移植后、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及快速糾正史，其他包括糖尿病、腎功能衰竭、血液透析、妊娠嘔吐、厭食癥、放療后、垂體危象、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重?zé)齻?、脫水狀態(tài)、肝功能衰竭、敗血癥、淋巴瘤及癌癥晚期、出血性胰腺炎等。病因病因慢性酒精中毒肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥伯恩斯凝血功能障礙糖尿病高滲性昏迷糖尿病酮癥酸中毒高鈉血癥(急性/慢性) 低鈉血癥(急性/慢性) 下丘腦腫瘤肝功能衰竭(急性/慢性) 肝移植鳥(niǎo)氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥急性出血性胰腺炎松果體區(qū)腫瘤艾滋病巨細(xì)胞病毒肝炎精神性煩渴煩渴神經(jīng)性厭食癥腎功能衰竭(急性/慢性) 膿毒癥(細(xì)菌) 鐮狀細(xì)胞危像病毒感染

4、(腮腺炎、肝炎) 妊娠嘔吐Wilsons腦病燒傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征過(guò)敏性休克高血氨治療后低磷血癥藥物（利尿劑、生長(zhǎng)抑素、鋰鹽、降糖藥、抗抑郁藥、巴比妥類）病因病因早期病例中發(fā)現(xiàn)多數(shù)為重癥或慢性消耗性疾病患者，尤其是慢性酒精中毒和營(yíng)養(yǎng)不良者，所以認(rèn)為其發(fā)病與慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。病因病因1976年Tomlinson發(fā)現(xiàn)低鈉血癥與CPM的發(fā)生之間存在相關(guān)，而后國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)表明緩慢形成的低鈉血癥被快速糾正是發(fā)生ODS 的最常見(jiàn)誘因。與急性低鈉血癥相比，慢性低鈉血癥的快速糾正更易發(fā)生ODS。病因病因低鉀血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥的糾正過(guò)程及腎透析后所致CPM/EPM也被報(bào)道過(guò)多次，提示除了血

5、Na+變化外，其他因素所致的滲透壓異常狀態(tài)也可導(dǎo)致CPM/EPM，所以目前認(rèn)為髓鞘溶解與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)相關(guān)，于是CPM與EPM合稱ODS。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制滲透性脫水學(xué)說(shuō)：血鈉濃度降低，水隨著滲透壓梯度進(jìn)入腦細(xì)胞，腦細(xì)胞通過(guò)容量調(diào)節(jié)反應(yīng)和滲透壓調(diào)節(jié)防止腦水腫的發(fā)生。所以慢性低鈉血癥患者可以無(wú)腦水腫表現(xiàn)。當(dāng)快速糾正慢性低鈉血癥，由于Na+、K+等無(wú)機(jī)鹽以及谷氨酰胺、肌醇、牛磺酸等有機(jī)溶質(zhì)不能快速進(jìn)入腦細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差增大，可能引起腦細(xì)胞急劇脫水，導(dǎo)致少突細(xì)胞凋亡，出現(xiàn)髓鞘溶解。 低鈉血癥時(shí)：血低鈉血癥時(shí)：血漿低滲漿低滲迅速到細(xì)胞外液1數(shù)天到細(xì)胞外液Na+有機(jī)酸H2O迅速糾正低鈉血癥（迅速

6、糾正低鈉血癥（48h后）：后）：細(xì)胞外高滲透壓大量H2O細(xì)胞皺縮發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制滲透性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō)認(rèn)為：滲透壓變化使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生滲透性損傷，導(dǎo)致血管源性水腫和髓磷脂毒性因子釋放，從而血腦屏障破壞，有害物質(zhì)透過(guò)血腦屏障導(dǎo)致髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞脫失。病理病理橋腦基底部中央的呈對(duì)稱分布的神經(jīng)纖維髓鞘脫失；病灶邊界清楚，直徑可為數(shù)毫米或占據(jù)整個(gè)腦橋基底部；神經(jīng)細(xì)胞和軸突相對(duì)完好，可見(jiàn)吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，局部無(wú)炎癥反應(yīng)。與多發(fā)性硬化等脫髓鞘疾病不同，該病病理學(xué)上髓鞘的脫失不伴有炎癥反應(yīng)病理病理 慢性期可能有局部膠質(zhì)增生，病灶可從橋腦背側(cè)向腹側(cè)延伸，并可向橋腦被蓋、中腦、頸髓等擴(kuò)展。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨

7、床表現(xiàn)多種多樣，典型的CPM臨床癥狀呈雙相性。其初為原發(fā)疾病的表現(xiàn)，經(jīng)糾正病情改善后再次惡化，在原發(fā)病基礎(chǔ)上突發(fā)四肢癱，咀嚼、吞咽及構(gòu)音障礙，眼球凝視障礙等。嚴(yán)重的患者可呈緘默或閉鎖綜合征，只能眨眼及眼球上下運(yùn)動(dòng)，更嚴(yán)重者甚至昏迷。EPM患者可表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、肢體不自主運(yùn)動(dòng)、帕金森綜合征、精神及行為異常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) CPM共濟(jì)失調(diào)昏迷緘默癥構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙嗜睡眼肌麻痹眼球震顫 EMP失動(dòng)癥共濟(jì)失調(diào)緊張性抑郁障礙手足舞蹈徐動(dòng)癥齒輪樣強(qiáng)直定向障礙構(gòu)音障礙肌張力障礙情緒異常錐體外系癥狀步態(tài)障礙運(yùn)動(dòng)障礙肌陣攣肌纖維顫搐帕金森癥輔助檢查輔助檢查過(guò)去CPM確診主要依據(jù)尸體解剖，但隨著神經(jīng)影像學(xué)

8、的發(fā)展，尤其是MRI的應(yīng)用，為該病早期及鑒別診斷提供依據(jù)。頭顱 CT可見(jiàn)腦橋基底中央部的對(duì)稱性低密度，但CT掃描時(shí)顱底射束硬化偽影會(huì)影響腦橋病變的顯示。輔助檢查輔助檢查頭顱MRI可作為首選篩查手段，CPM的MRI表現(xiàn)為： 位于腦橋基底中央部的對(duì)稱性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，T2 Flair呈高信號(hào)，DWI高信號(hào)， ADC 上呈低信號(hào)，增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化；邊界清晰，無(wú)明顯占位效應(yīng)，腦橋邊緣不受累。 病灶形狀可多樣具有對(duì)稱性，橫斷位可呈圓形、卵圓形、三角形，特征性病灶為蝙蝠翅膀樣；矢狀位呈卵圓形；冠狀位表現(xiàn)多種形態(tài)。A 為DWI 病變呈高信號(hào)B 為T1WI 病變呈稍低信號(hào)C 為T2WI 病變呈稍高信號(hào)A 為

9、T1WI 病變呈低信號(hào)B 為T2WI 病變呈低信號(hào)C 為T2 Flair 病變呈稍高信號(hào)A 腦橋中部“蝙蝠翼樣” T2WI 高信號(hào)B-D.尾狀核、豆?fàn)詈藢?duì)稱性 T1WI 低信號(hào)， T2WI 高信號(hào)， T2 Flair 高信號(hào)輔助檢查輔助檢查MRS可以出現(xiàn)N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰下降，膽堿化合物(Cho)峰增高。PWI增強(qiáng)灌注成像可出現(xiàn)病灶灌注量增高。輔助檢查輔助檢查腦干誘發(fā)電位典型表現(xiàn)為IV波或IIIV波間潛伏期的異常延長(zhǎng)。腦電圖檢查可見(jiàn)彌散性低幅慢波，無(wú)特征性。腦脊液檢查蛋白及髓鞘堿性蛋白可增高。診斷診斷早期ODS的確診只能依靠尸體解剖，于是導(dǎo)致治療的延誤及不良的預(yù)后。診斷診斷慢性酒精

10、中毒、電解質(zhì)紊亂的過(guò)快糾正、肝移植及其他嚴(yán)重疾病等相關(guān)病史突然出現(xiàn)四肢弛緩性癱、假性延髓性麻痹，數(shù)日內(nèi)迅速進(jìn)展為閉鎖綜合征、意識(shí)障礙等皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損或運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力障礙、帕金森綜合征等基底節(jié)區(qū)受損的表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑ODS可能，進(jìn)一步完善MRI有助于確診。診斷診斷MRI的T1、T2信號(hào)在臨床表現(xiàn)23周后最明顯，但DWI較敏感，發(fā)病1周可在DWI上出現(xiàn)橋腦上的高信號(hào)，所以早期診斷依靠DWI影像。對(duì)稱性腦橋中央T1WI低信號(hào)、T2WI、Flair和DWI高信號(hào)的三角形、蝙蝠翼形病灶，對(duì)CPM診斷有意義。對(duì)稱性累及胼胝體、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦、外側(cè)膝狀體、兩側(cè)紋狀體和丘腦，尤其是殼核和豆?fàn)詈?/p>

11、區(qū)的T1WI低信號(hào)、T2WI、Flair和DWI高信號(hào)提示EPM。鑒別診斷鑒別診斷 腦橋基底部梗塞 腫瘤 多發(fā)性硬化鑒別 Wernickes腦病 缺氧代謝性疾病 遲發(fā)性齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥鑒別診斷鑒別診斷基底動(dòng)脈梗塞：多數(shù)有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等腦血管病高危因素，病灶對(duì)稱符合血管走形與分布，面積相對(duì)廣泛，容易累及腦橋被蓋部、中腦、丘腦，且慢性期T2 Flair呈低信號(hào)伴周邊高信號(hào)的膠質(zhì)增生。鑒別診斷鑒別診斷腦橋腫瘤：CPM的MRI影像無(wú)明顯占位效應(yīng)，無(wú)明顯強(qiáng)化。多發(fā)性硬化：雖然同樣也是脫髓鞘病變，但極少產(chǎn)生單一的腦橋基底部病變，病灶廣泛且好發(fā)于腦室周圍白質(zhì)，結(jié)合其他方面表現(xiàn)有助于鑒

12、別。鑒別診斷鑒別診斷Wernickes腦?。菏锹跃凭卸境Ｒ?jiàn)的由于維生素B1缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病。該病有明顯的長(zhǎng)期飲酒史，眼肌麻痹、精神異常和共濟(jì)失調(diào)是典型的表現(xiàn)。MR I 檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)丘腦和腦干有對(duì)稱性病變, 其典型的改變?yōu)榈谌X室和導(dǎo)水管周圍有對(duì)稱性長(zhǎng)T2 信號(hào)影, 而且乳頭體萎縮被認(rèn)為是急性Wernickes腦病特征性神經(jīng)病理異常。缺氧代謝性疾病：也可呈對(duì)稱性改變, 詳盡準(zhǔn)確的病史十分重要。遲發(fā)性齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥：在沒(méi)有突出白質(zhì)腦病而又有明顯腦橋病灶時(shí)可見(jiàn)相似的改變, 鑒別困難, 該病多表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、癡呆、舞蹈癥等, 病史有助鑒別。治療治療目前CPM

13、仍然以支持及對(duì)癥治療為主，積極處理原發(fā)病。治療治療糾正血鈉異常： 低鈉血癥主要造成運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其中運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)為骨骼肌乏力，消化系統(tǒng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、不安、定向力障礙和反射減弱等。 急性低鈉血癥還可導(dǎo)致腦疝甚至死亡。 慢性低鈉血癥可毫無(wú)癥狀。治療治療 根據(jù)血鈉水平分：輕度（130-135mmol/L）、中度（125-129mmol/L）、重度（125mmol/L） 根據(jù)進(jìn)展速度分：急性低鈉血癥（低鈉血癥存在48h ）治療治療 對(duì)無(wú)癥狀性低鈉血癥患者選擇口服補(bǔ)鈉及適當(dāng)?shù)乃窒拗凭徛嵘c水平，或者生理鹽水慢速糾正，不建議靜脈輸高滲性鈉液體； 對(duì)急性癥狀性低鈉/高鈉血癥患者，血鈉糾正速度一般不超過(guò)1mmol/（L.h），24h血鈉糾正速度一般不超過(guò)810mmol/L。治療治療早期應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素沖擊療法可能抑制本病進(jìn)展，可試用高壓氧和血漿置換。另外適量