室內差異性傳導

1、室內差異性傳導 心內一科 許加魏室內差異傳導概念 當竇性或室上性激動通過抵達心室，此時心室內傳導組織尚未完全恢復應激與傳導功能，因而傳導徑路發(fā)生異常，使心室除極過程有所改變，以致在心電圖上出現寬大畸形的QRS波群，稱為室內差異傳導。 實際上心室內差異性傳導也是一種干擾現象。室內差異傳導 由于左束支的應激性比右束支恢復快，激動先沿左束支下傳并興奮左心室，然后再激動右心室，所以心室內差異性傳導多呈右束支傳導阻滯圖形。 心室內差異性傳導極易誤以為室性早博，二者臨床意義不同，必須加以鑒別。室內差異性傳導分類 可分為時相性和非時相性兩類。 時相性指心率增快、心動周期縮短引起的暫時性室內傳導異常，臨床上可

2、見于提早出現的心搏如室上性早搏、反復心律和心室奪獲，各種類型的室上速。室內差異性傳導分類 非時相性室內差傳則為心率減慢、心動周期延長時出現的暫時性室內傳導異常，臨床上多見于交界性逸搏。 時相性室內差傳比非時相性多見，且臨床意義也更重要。時相性差傳-發(fā)生機制 1.3相阻滯 3相為終末復極期，-60mV之前為有效不應期，-60mV-80mV之間為相對不應期，過早出現的激動抵達束支系統(tǒng)時，若落入一側束支有效不應期，則產生完全性束支阻滯圖形，若落入一側束支相對不應期，則產生不完全性束支阻滯圖形。心肌細胞的傳導性能取決于激動前膜電位水平，若激動前膜電位水平低于-60mV，則不能產生擴布性興奮；若處于-6

3、0mV-80mV，則產生的動作電位0相上升速度慢，振幅低，傳導較差。時相性差傳-發(fā)生機制 2.雙側束支和分支不應期不一致 正常情況下，右束支不應期比左束支長，左前分支不應期又比左后分支長。過早發(fā)生的激動抵達心室時，右束支可能處于不應期，激動沿左束支下傳，故產生右束支阻滯圖形；左前分支若處于不應期，激動沿左后分支傳導，又可產生左前分支阻滯圖形。過早發(fā)生的激動?？沙尸F右束支阻滯并左前分支阻滯圖形。當雙側束支傳導時間相差0.025s時即可出現一側不完全性束支阻滯圖形，當雙側束支傳導時間相差0.04s0.06s時可出現一側完全性束支阻滯圖形。時相性差傳-發(fā)生機制 3.長短周期順序（Ashman現象）

4、心室傳導系統(tǒng)的不應期與心動周期長度相關，長的心動周期后動作電位時間延長，復極延緩，故不應期隨之延長，反之亦然。一個長周期后提早出現的激動最容易落入心室傳導系統(tǒng)的不應期而發(fā)生室內差傳，這就是所謂的Ashman現象。房顫發(fā)生的室內差傳多與Ashman現象有關，長/短周期比值愈大，室內差傳程度愈嚴重。房速發(fā)作時有時成組搏動中只有第2個搏動（心動過速第1個搏動）呈現寬大畸形，也是因為第2個搏動符合長短周期順序。時相性差傳-發(fā)生機制 4.蟬聯現象（隱匿性穿隔逆?zhèn)鳎?心動過速成組搏動中只有第2個搏動符合長短周期，最易發(fā)生室內差傳，但臨床上室上速發(fā)生持續(xù)性室內差傳者不少見，可能與蟬聯現象有關。例如，室上速第

5、1個激動抵達心室時，右束支處于不應期，激動只能沿左束支下傳，故產生右束支阻滯圖形。激動沿左束支下傳后，又可穿過室間隔隱匿性逆?zhèn)髦劣沂蛊涑龢O，由于右束支除極較晚，復極也延遲，室上速第2個激動抵達心室時，右束支處于不應期，激動又只能沿左束支下傳，仍呈右束支阻滯圖形。這樣心動過速可持續(xù)呈現室內差傳，直至蟬聯現象中止或心動過速停止發(fā)作。非時相性差傳-發(fā)生機制 4相阻滯 長心動周期后，舒張期延長，束支系統(tǒng)4相自動除極化坡度逐漸上升，膜電位負值逐漸降低。當交界性激動抵達束支系統(tǒng)時，由于膜電位負值降低程度不同，可出現完全性束支阻滯圖形或不完全性束支阻滯圖形。房顫時差傳發(fā)生機制 當心房顫動時，由于R-R間

6、期不同，所以心肌的不應期不同，即在長的R-R間期后的心搏不應期長，在短的R-R間期后的心搏不應期短，當長R-R間期后出現短的R-R間期時，激動到達心室就正好落在束支的不應期內而產生差異性傳導，呈現出右束支或左束支阻滯型QRS波群。時相性差傳-ECG表現 時相性室內差傳屬于3相阻滯，為快頻率依賴性，其心電圖基本特征如下： 1. 三相波 當室內差傳呈右束支阻滯形，V1呈rSR型，V6呈qRs型。這一征象診斷室內差傳的正確率幾乎達100%。 2. 畸形QRS波群前的心房活動 畸形QRS波群前若能發(fā)現與其相關的P波，則可肯定為室內差傳。 3. 起始向量與正常下傳心搏一致 當室內差傳呈右束支阻滯形時，其

7、起始向量往往與正常下傳的心搏一致。時相性差傳-ECG表現 4. 成組搏動中第2個搏動呈畸形 5. 兩種不同的束支阻滯圖形交替出現時，中間僅間隔一次正常心搏 此種現象也為診斷室內差傳的有力佐證。如果左右心室交替發(fā)出激動競相控制心室時，兩種截然不同的QRS波型之間往往出現兩個或兩個以上的室性融合波。 6. QRS波型的易變性 室內差傳的QRS波形易變性較大，從完全性束支阻滯形到不完全性阻滯形，中間還可能有不同程度變異。QRS波形的畸變程度取決于早搏的耦聯間期和早搏前周期，耦聯間期越短，前周期越長，QRS波形畸變程度越明顯，反之，耦聯間期越長，前周期越短，畸變程度越輕。 7.與以前的束支阻滯波形一致

8、 如果發(fā)作心動過速時QRS波群的形態(tài)與以往束支阻滯形態(tài)一致，則可肯定為室上速伴差傳。 房早伴差傳 房早伴室內差傳多呈右束支阻滯型，但也可呈左束支阻滯型、右束支阻滯并左前分支阻滯型或左后分支阻滯型。診斷的要點是，在畸形QRS波群之前有一個與其相關的提早出現的P波，有時房早的P波隱藏于前一個搏動的T波內，應仔細辨認。室內差異性傳導與室性早博鑒別室內差異性傳導與室性早博鑒別室內差異性傳導室內差異性傳導 室早室早與與HR的關系的關系HR增快時易出現增快時易出現HR減慢時易出現減慢時易出現QRS形態(tài)形態(tài)多呈右束支傳導阻多呈右束支傳導阻滯波形滯波形呈寬大畸形呈寬大畸形QRS起始向起始向量量一般正常一般正常

9、一般不正常一般不正常代償間歇代償間歇無無有有室性融合波室性融合波無無有有配對間期配對間期不等不等固定固定房早伴差傳ECG表現 房早伴差傳房早伴差傳非時相性差傳-ECG表現 為4相阻滯，慢頻率依賴性，其QRS-T形態(tài)不同于竇性心搏，但QRS時間一般0.11s，可見于以下情況： 1.交界性逸搏或交界性心律，QRS-T形態(tài)不同于竇性心搏，額面QRS電軸明顯左偏或右偏。 2.長間歇之后的心搏，如房顫長周期末的心搏、竇緩和不齊長心室周期末的心搏、二度房室阻滯長間歇末的心搏，QRS-T形態(tài)不同基礎心律的心搏，但QRS時間0.11s。 室內差異性傳導室性早搏心室率多出現于心室率較快時多出現于心室率較慢時提前

10、程度較早，但與其前QRS無固定的配對關系多有固定的配對關系前一R-R間期多出現在長R-R間期后的短周期無一定規(guī)律QRS波群形態(tài)V導聯絕大多數呈右束支阻滯圖形，呈3相波；提前越早QRS波群形態(tài)畸形越明顯V導聯多數呈單相或2相波；形態(tài)一致，與提前程度無關QRS波群起始向量 大多數與正常QRS波群相同大多數不相同用藥情況多發(fā)生于未用洋地黃或用量不足多發(fā)生于洋地黃過量房撲伴室內差傳 當房撲伴1：1房室傳導時，毫無例外地均出現室內差傳，QRS波群寬大畸形，與室速難以鑒別。 房撲有時2：1與4：1房室傳導交替出現（多見于服用洋地黃后），2：1房室傳導的心搏由于長-短周期順序可呈室內差傳，此時酷似室早二聯律

11、。 頻率依賴性束支阻滯（BBB） 上面介紹過的室內差傳發(fā)生于心動周期突然縮短時，臨床上有時可見到心率逐漸增速如竇性心律不齊時出現室內差傳。當心率逐漸增速達到“臨界心率”時，心動周期短于一側束支的不應期，則出現一側束支阻滯圖形，室內差傳持續(xù)存在，直至心動周期逐漸延長超過束支不應期，室內傳導轉為正常。上述情況是室內差傳的一個特殊類型。室上速伴差傳 房速、AVNRT和AVRT均可出現室內差傳。室內差傳有時只見于成組搏動中第2個搏動（心動過速第1個搏動），但室內差傳呈持續(xù)性者也不少見，與室速不易鑒別。室上速伴差傳 寬QRS心動過速的鑒別診斷包括室速、室上速伴室內傳導異常（室內差傳或原有束支阻滯）和預激

12、性心動過速。 預激性心動過速比較少見。 寬QRS心動過速的鑒別主要是室速與室上速合并室內差傳的鑒別。室上速伴差傳與VT的鑒別 寬QRS波心動過速最常見的類型是室速,約占寬QRS波心動過速的70%80%,其次是室上速伴心室內差異性傳導的15%。 預激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結為逆?zhèn)髦?，預激性心動過速約占總病例5%。室上速伴差傳與VT的鑒別 QRS時間 室上速伴室內差傳的QRS一般0.14s支持室速；當QRS呈左束支阻滯型，QRS0.16s，支持室速。室上速伴差傳與VT的鑒別 額面QRS電軸 室上速伴室內差傳的QRS電軸一般位于正常范圍，室速的QRS電軸

13、多位于-90180度（右上象限，無人區(qū)）。SVT伴差傳與VT的鑒別 胸導聯QRS波的同向性 心動過速時,胸導聯QRS波群的主波方向呈同一方向,表現為正向同向性或負向同向性,稱為胸導聯QRS波的同向性(precordial concordance)。 如果胸導聯QRS波呈負向同向性,可以肯定為室速;如果胸導聯QRS波呈正向同向性,絕大多數是室速,但需排除以左側房室旁路前傳的心動過速。室上速伴差傳與VT的鑒別 節(jié)律的規(guī)整性 對節(jié)律完全不規(guī)整的寬QRS波心動過速或心動過速的頻率200次/分,首先要考慮預激綜合征合并心房顫動可能。預激綜合征患者發(fā)生心房顫動時,快速不規(guī)整的心房激動可從房室旁路下傳,引起心室率很快的寬大畸形QRS波心動過速,也可以從房室結下傳或同時從旁路和房室結下傳激動心室,導致QRS波形態(tài)和寬度多變。室上速伴差傳 P波及其與QRS波的關系 若能在心動過速開始發(fā)作時記錄到心電圖，發(fā)現畸形QRS之前有相關的P波，則可肯定為室上速。 而房室分離及心室奪獲、室性融合波基本可確診VT。室上速伴差傳與VT的鑒別 QRS圖形差異 室上性心動過速伴有室內差異性傳導時，其QRS波群多呈右束支傳導阻滯圖形，V1呈三相（即rSR或rSr型），且開始為一r波。 而V1呈R或qR是VT的特性。室上速伴差傳與VT的鑒別 V6導聯中完全或幾乎完全無R波，呈QS或rS，幾乎可以診斷VT，