何建桂-心臟基礎(chǔ)電生理

1、心律失常心律失常中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科何建桂何建桂概述抗心律失常藥物-分類及代表藥竇性心律失常-病竇綜合征房性心律失常-心房顫動(dòng)交界性心律失常- -陣發(fā)性室上速室性心律失常- -室早及室速房室傳導(dǎo)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯授課內(nèi)容傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支 浦肯野纖維 心律失常頻率異常頻率異常節(jié)律異常節(jié)律異常起源異常起源異常傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度激動(dòng)順序激動(dòng)順序一.沖動(dòng)形成異常 竇房結(jié)心律失常 異位心律(房性、 交界性、室性) 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性( 干擾及房室分離)病理性 (傳導(dǎo)阻滯)1. 房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)心律失常的分類觸發(fā)機(jī)

2、制 后電位產(chǎn)生于動(dòng)作電位的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可觸發(fā)心律失常心律失常的機(jī)制1. 沖動(dòng)形成異常 自律性增高觸發(fā)活動(dòng)心律失常的產(chǎn)生機(jī)制2. 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返病史體檢 ECG Holter 食管心電圖 心內(nèi)電生理檢查心律失常的診斷抗心律失常藥物分類分為(A、B、C)，類 Phase 1 快速?gòu)?fù)極初期：鉀離子外流 Phase 0 快速或上升鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極 Phase 2 平臺(tái)期: 持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流 Phase 3 快速?gòu)?fù)極末期: 鉀離子外流 Phase 4 靜息期5 Phases心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位類 中度減慢動(dòng)作電位0相

3、上升速率，減慢傳導(dǎo)， 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程 代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺 用于：室上性、室性心律失常IB類 輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮 短動(dòng)作電位時(shí)間(促3相鉀外流) 代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸怚C類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕 微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。 代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常 II類 阻斷腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位上 升速率，抑制4相除極。 代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失常 抗心律失常藥物分類III類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程代表藥：胺碘酮、溴芐銨 用于：室上性、室性心律失常 類：

4、類：阻滯鈣通道阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。 主要用于：主要用于：室上性心律失常室上性心律失常 抗心律失常藥物分類竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常正常竇性心律：沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心律，頻率100次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心律，頻率60次/分 竇性心律失常竇性停搏：竇房結(jié)停止發(fā)放沖動(dòng)。ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。竇性心律失常竇

5、房阻滯：竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí) 發(fā)生延緩或阻滯 I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別 (II度)莫氏I型： PP漸短，直至出現(xiàn)一長(zhǎng)PP，長(zhǎng)PP2個(gè)基本PP(II度)莫氏II型 ： 長(zhǎng)PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。 洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑1. 不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。房性心動(dòng)過(guò)速(二) 折返性

6、房性心動(dòng)過(guò)速病因： 常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速治療： 同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。房性心動(dòng)過(guò)速三) 紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速：病因：多見(jiàn)COPD和充血性心衰的老年人，亦可見(jiàn)于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖 :房性心動(dòng)過(guò)速(三) 紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速：心電圖： 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治 療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮 房性心動(dòng)過(guò)速病 因： 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟者 持續(xù)性房撲見(jiàn)于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時(shí)心室

7、率不快時(shí)可無(wú)癥狀 心室率快時(shí)可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動(dòng)心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定1. QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。心房撲動(dòng) 原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑 可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮 可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律心房撲動(dòng)病因： 陣發(fā)性：可見(jiàn)于正常人，在運(yùn)動(dòng)、手術(shù)后。 心肺疾患發(fā)生急性缺氧時(shí)， 持續(xù)性：多見(jiàn)于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)： 房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。 心室率慢時(shí)，可無(wú)癥狀

8、 心室率快時(shí)可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)較高。體檢：第一心音強(qiáng)弱不一； 心律絕對(duì)不整； 脈搏短絀。心房顫動(dòng)心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；1. QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。心房顫動(dòng)治 療：一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類） 。 心房顫動(dòng)治 療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。 原 則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞 陣

9、發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭(zhēng)取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā) 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af ：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動(dòng)二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素( (有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等冠心病等) ) 長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，INR:INR:2.0-3.02.0-3.0 無(wú)栓塞的高危因素：無(wú)栓塞的高危因素： 阿斯匹林阿斯匹林 0.3/ 0.3/日日復(fù)律時(shí)抗凝復(fù)律時(shí)抗凝： 復(fù)律前華法令復(fù)律前華法令3 3周，持續(xù)至復(fù)律后周，持續(xù)至復(fù)律后4

10、 4周。周。 如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝 心房顫動(dòng)交界性早搏交界性心律非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上速房室交界性心律失常交界性早搏交界性早搏 ECGECG：提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的QRSQRS波，波，QRSQRS波形可正?；蜃冃?，波形可正?；蜃冃?，逆行逆行P P波可位于波可位于QRSQRS波之前（波之前（PRPR0.12s0.12s）、）、之中之中或之后或之后( (RP0,20s)RP0,20s) 通常不需治療。通常不需治療。房室交界性心律失常多為折返機(jī)制引起 分為 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室折返性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速 其中前二類占90%左右。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速房室

11、結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖： 心率140250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧?P波為逆行性（、aVF倒置），常見(jiàn)不到P波或逆行P波位于QRS波終末部1. 起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)： 1.心動(dòng)過(guò)速起止突然、持續(xù)長(zhǎng)短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時(shí)間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常

12、藥升壓藥：低血壓患者1. 直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的部分或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結(jié)-室纖維 分支-室纖維預(yù)激綜合征Wolff-Parkinson-White綜合征 PR0.12PR0.5，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長(zhǎng)的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長(zhǎng)短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。尖端扭轉(zhuǎn)性室速病 因： 先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動(dòng)過(guò)緩等致QT間期延長(zhǎng)。治 療：尋找和消除致

13、QT間期延長(zhǎng)的病變，停用有關(guān)藥物。 可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物 不宜用IA、IC及III類藥3. 臨時(shí)心房或心室起搏4. 先天性長(zhǎng)QT間期綜合征，阻滯劑尖端扭轉(zhuǎn)性室速心室撲動(dòng)與顫動(dòng)病 因： 常見(jiàn)于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG： 室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，聽(tīng)診心 音消失。治 療： 立即搶救。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)程度：程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯定義： 房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不

14、能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié) 希氏束 束支 病因：多種臨床表現(xiàn)： I0AVB常無(wú)癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯體 檢：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II0：心搏脫漏III0AVB：S1強(qiáng)度經(jīng)常變動(dòng)，可聽(tīng)到大炮音（響亮的 S1）及頸靜脈巨a波。 房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R間期延長(zhǎng)0.20S 每個(gè)竇性P波后均有ORS波度房室傳導(dǎo)阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏 R-R漸短 長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍

15、竇性P波規(guī)律出現(xiàn) 間歇性P波后QRS波脫漏 P-R間期保持固定(正常或延長(zhǎng)) 。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān) P波頻率快于QRS波頻率； 心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?。III度型房室傳導(dǎo)阻滯病因治療。I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。度型AVB 和度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無(wú)效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。房室傳導(dǎo)阻滯的治療定義： 指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)三分支：右束支、左前分支和左后分支。三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：病因： 右束支阻滯：器質(zhì)性心臟病或正常人右束支阻滯：器質(zhì)