尿路感染病原學(xué)、診療和處理辦法

1、尿路感染病原學(xué)、診療和處理辦法 普 通 人 群普 通 人 群 0 . 9 1 %0 . 9 1 % 女 性 人 群女 性 人 群 2 . 0 5 %2 . 0 5 % 育 齡 婦 女育 齡 婦 女 5 . 0 %5 . 0 % 妊 娠 婦 女妊 娠 婦 女 7 %7 % 嬰 幼 兒 細(xì) 菌 尿嬰 幼 兒 細(xì) 菌 尿 1 . 0 %1 . 0 % 女 學(xué) 生 細(xì) 菌 尿女 學(xué) 生 細(xì) 菌 尿 1 - 2 %1 - 2 % 男 學(xué) 生 細(xì) 菌 尿男 學(xué) 生 細(xì) 菌 尿 0 . 0 3 % 0 . 0 3 % 老 年 細(xì) 菌 尿老 年 細(xì) 菌 尿 1 0 . 0 %1 0 . 0 % 尿路感染的病原

2、學(xué)尿路感染的病原學(xué)細(xì)菌細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等、病毒、真菌、衣原體、支原體等主要致病菌主要致病菌 腸道腸道G-G-桿菌桿菌, ,大腸桿菌大腸桿菌7070其次變形桿菌其次變形桿菌, ,克雷白氏桿菌、腸桿菌、綠膿桿菌克雷白氏桿菌、腸桿菌、綠膿桿菌, ,凝固酶陰性的凝固酶陰性的葡萄球菌葡萄球菌. . 1 1上行感染上行感染 2 2血行感染血行感染 3 3淋巴道途徑淋巴道途徑 1 1尿液沖洗作用尿液沖洗作用 2 2膀胱粘膜分泌有機(jī)酸及膀胱粘膜分泌有機(jī)酸及IgAIgA 3 3尿尿pHpH和滲透壓的改變和滲透壓的改變 4 4膀胱粘膜分泌相應(yīng)的抗體膀胱粘膜分泌相應(yīng)的抗體 5 5男性前列腺液的抗菌作

3、用男性前列腺液的抗菌作用 6 6尿道括約肌的屏障作用尿道括約肌的屏障作用 1 1尿路梗阻尿路梗阻 6 6全身性疾病全身性疾病 2 2尿路畸形或結(jié)構(gòu)異常尿路畸形或結(jié)構(gòu)異常 7.7.免疫抑制劑使用免疫抑制劑使用3 3尿路器械檢查尿路器械檢查 8 8腎移植術(shù)后腎移植術(shù)后4 4導(dǎo)尿或留置尿管導(dǎo)尿或留置尿管 9 9腎功能衰竭腎功能衰竭5 5妊娠妊娠 1010神經(jīng)性膀胱神經(jīng)性膀胱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)膀胱炎膀胱炎腎盂腎炎腎盂腎炎無癥狀細(xì)菌尿無癥狀細(xì)菌尿單純性單純性(非復(fù)雜性非復(fù)雜性)尿感尿感-復(fù)雜性尿感復(fù)雜性尿感尿感再發(fā)尿感再發(fā) 重新感染重新感染-不同菌株不同菌株,1個(gè)月個(gè)月,膀胱炎膀胱炎, 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)- 同一菌

4、株同一菌株,5個(gè)/HP, 810/L,WBC脂酶陽性 白帶污染白帶污染,非感染炎癥非感染炎癥,結(jié)核結(jié)核,真菌真菌,衣原體支原體衣原體支原體感染感染尿細(xì)菌學(xué)檢查-UTI的確立! 膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標(biāo) 定性培養(yǎng)-中段尿,導(dǎo)尿-不能診斷 定量培養(yǎng)-105/ml 有意義 104-105/ml 可疑 104/ml 污染 103/ml 陽性球菌有意義 非離心清潔尿鏡檢 1個(gè)細(xì)菌/HP 105/ml(95%) 亞硝酸鹽試驗(yàn)(NIT) 硝酸 陰性桿菌 亞硝酸 Griess Test 敏感性70.4% ,特異性99.5%細(xì)菌學(xué)檢查的假陽細(xì)菌學(xué)檢查的假陽,假陰性問題假陰性問題假陽性: 標(biāo)本在室溫1hr 標(biāo)

5、本被污染 接種和檢查技術(shù)有錯(cuò)誤假陰性: 7天內(nèi)用過抗生菌 尿液膀內(nèi)停留6小時(shí) 消毒液混入尿液其他檢查 外周血 ESR 腎小管功能 IVP再發(fā)UTI 疑復(fù)雜UTI 腎盂腎炎 少見細(xì)菌 妊娠期曾有UTI 感染持續(xù)存在 膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)清潔中段尿定量培養(yǎng)105m1。 如臨床上無尿感癥狀，則要求二次如臨床上無尿感癥狀，則要求二次 中段尿培養(yǎng)，結(jié)果細(xì)菌數(shù)均中段尿培養(yǎng)，結(jié)果細(xì)菌數(shù)均105 m1 ，且為同一菌種（株）。，且為同一菌種（株）。 導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105m1；UIT的定位診斷 一. 癥狀和體征 二. 致病菌種 三.腎小管

6、功能及WBC管型 四. 3天抗菌療法復(fù)查 五. 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法 六. ACB診斷的一般程序 UTI 上上UTI 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 下下UTI 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學(xué)檢查:發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)瘢痕及腎盂腎盞變形或不對 稱腎臟縮小 鑒別診斷鑒別診斷 一.全身感染性疾病 二.慢性腎盂腎炎 三.腎結(jié)核 四.尿道綜合征腎結(jié)核下列情況應(yīng)懷疑腎結(jié)核的存在下列情況應(yīng)懷疑腎結(jié)核的存在1 慢性膀胱刺激癥，經(jīng)抗生素治療無效， 尤其呈進(jìn)行性加重者 2 膿尿、酸性尿，普通細(xì)菌學(xué)檢查陰性3 有腎外結(jié)核，尿檢查有紅細(xì)胞尿者4 附睪、精索或前列腺結(jié)核5 尿路感染經(jīng)有效的抗菌治療，細(xì)菌轉(zhuǎn) 陰，膿

7、尿持續(xù)存在者腎結(jié)核 確診：有下列3項(xiàng)之任何1項(xiàng)可確診1 臨床表現(xiàn)+尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性2 X光的典型的腎結(jié)核陽性表現(xiàn)3 膀胱鏡檢查有典型的TB性膀胱炎表現(xiàn) 鑒別診斷鑒別診斷 一.全身感染性疾病 二.慢性腎盂腎炎 三.腎結(jié)核 四.尿道綜合征尿道綜合征一一.感染性尿道綜合征感染性尿道綜合征:非淋球菌性尿道炎非淋球菌性尿道炎 衣原體支原體所致衣原體支原體所致, 二甲胺四環(huán)素二甲胺四環(huán)素,阿奇霉素阿奇霉素,氧氧 氟沙星有效氟沙星有效 二二.非感染性尿道綜合征非感染性尿道綜合征:焦慮性精神狀態(tài)有關(guān)焦慮性精神狀態(tài)有關(guān) 1 1預(yù)防和治療敗血癥預(yù)防和治療敗血癥2 2改善全身和局部癥狀改善全身和局部癥狀3 3根除潛

8、隱的感染根除潛隱的感染4 4控制腸道及生殖道的感染控制腸道及生殖道的感染5 5預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥6 6減少醫(yī)療費(fèi)用減少醫(yī)療費(fèi)用7 7防止副作用防止副作用抗生素抗生素治療原則治療原則1 1根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用合適抗生素根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用合適抗生素2 2腎毒性小，副作用少的藥物腎毒性小，副作用少的藥物3 3腎內(nèi)和尿液內(nèi)濃度高的藥物腎內(nèi)和尿液內(nèi)濃度高的藥物4 4根據(jù)病情合理用藥確定療程根據(jù)病情合理用藥確定療程5 5病情嚴(yán)重者聯(lián)合用藥病情嚴(yán)重者聯(lián)合用藥 1.1.急性膀胱炎急性膀胱炎( (年輕女性急性非復(fù)雜性膀胱炎年輕女性急性非復(fù)雜性膀胱炎) 注注意的問題意的問題：中段尿細(xì)菌：中段尿細(xì)菌 10102 2/m

9、l/ml 根除下泌尿道粘膜表面的細(xì)菌根除下泌尿道粘膜表面的細(xì)菌 根除生殖道和腸道的細(xì)菌根除生殖道和腸道的細(xì)菌 選擇短療程的抗生素治療如：選擇短療程的抗生素治療如： 復(fù)方新諾明、喹喏酮類等。復(fù)方新諾明、喹喏酮類等。 治療時(shí)間治療時(shí)間 單劑量療法和單劑量療法和3 3天療法天療法 最佳選擇是最佳選擇是3 3日療法日療法 單劑療法的優(yōu)點(diǎn)：單劑療法的優(yōu)點(diǎn)： 1 1使用方便，順從性好使用方便，順從性好 2 2療效確切（尿道粘膜感染）療效確切（尿道粘膜感染） 3 3醫(yī)療費(fèi)用低廉醫(yī)療費(fèi)用低廉 4 4較少發(fā)生副作用和耐藥菌株較少發(fā)生副作用和耐藥菌株 單劑療法的缺點(diǎn)：單劑療法的缺點(diǎn)：1 1生殖道及下消化道作用有限

10、生殖道及下消化道作用有限2 2復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高3 3不適用于男性及有復(fù)雜因素者不適用于男性及有復(fù)雜因素者 尿頻、尿急和排尿不適尿頻、尿急和排尿不適 短程療法短程療法 追蹤追蹤4-74-7天天癥狀消失癥狀消失 癥狀未消失癥狀未消失停止治療停止治療 尿液分析，細(xì)菌培養(yǎng)尿液分析，細(xì)菌培養(yǎng) 兩者陰性兩者陰性 膿尿，無菌膿尿，無菌 菌尿有或無膿尿菌尿有或無膿尿 繼續(xù)觀察繼續(xù)觀察 治療衣原體治療衣原體 繼續(xù)長療程治療繼續(xù)長療程治療 或?qū)ΠY處理或?qū)ΠY處理 和支原體和支原體 10-1410-14天天 UTIUTI再發(fā)的基本情況再發(fā)的基本情況 美國每年約有美國每年約有500500萬人次看醫(yī)生萬人次看醫(yī)生 約約2

11、0%20%的的UTIUTI病人有復(fù)發(fā)傾向病人有復(fù)發(fā)傾向 預(yù)防措施可減少預(yù)防措施可減少9090左右的再發(fā)左右的再發(fā) 預(yù)防措施確實(shí)無效則需使用抗生素預(yù)防措施確實(shí)無效則需使用抗生素 多發(fā)生于多發(fā)生于1 1周內(nèi)，幾乎發(fā)生在周內(nèi)，幾乎發(fā)生在1 1月內(nèi)月內(nèi) UTI UTI再發(fā)的原因再發(fā)的原因 腎組織深部的感染難于控制腎組織深部的感染難于控制 尿路本身的異常，如囊腫等尿路本身的異常，如囊腫等 應(yīng)該進(jìn)行應(yīng)該進(jìn)行6 6周療程的治療周療程的治療 性伴侶的治療問題性伴侶的治療問題 如何進(jìn)行預(yù)防如何進(jìn)行預(yù)防 酸化小便（酸化小便（pH5.5pH5.5），如烏洛托品、抗壞血酸），如烏洛托品、抗壞血酸 安慰劑組安慰劑組 3

12、.43.4病人年病人年 治治 療療 組組 1.71.7病人年病人年 SMZSMZ CO CO 治療組治療組 0.15/0.15/病人年病人年 預(yù)防用藥預(yù)防用藥 藥物選擇：可選用呋喃旦叮藥物選擇：可選用呋喃旦叮 （50-100mg50-100mg） 或或SMZSMZCOCO(TMP 40mg, SMZ200mg)(TMP 40mg, SMZ200mg) 用法：每晚用法：每晚1 1次，每周次，每周3 3次次 時(shí)間：時(shí)間：6 6月，停藥后再發(fā)用月，停藥后再發(fā)用1-21-2年或更長時(shí)間年或更長時(shí)間 副作用：較少，但也必須引起重視，副作用：較少，但也必須引起重視， 再發(fā)性再發(fā)性UTIUTI的處理程序的處

13、理程序 UTIUTI反復(fù)發(fā)作病史，出現(xiàn)尿感癥狀反復(fù)發(fā)作病史，出現(xiàn)尿感癥狀 短程治療，隨訪短程治療，隨訪4-74-7天天 治療有效治療有效 治療無效治療無效病人為復(fù)發(fā)病人為復(fù)發(fā) 藥物抵抗藥物抵抗 治療有效治療有效 長程低劑量長程低劑量 選擇敏感抗生素選擇敏感抗生素 6 6周大劑量周大劑量 預(yù)防用藥預(yù)防用藥 治療治療 3 3急性女性非復(fù)雜腎盂腎炎急性女性非復(fù)雜腎盂腎炎急性腎盂腎炎治療關(guān)鍵是盡快使用血濃度急性腎盂腎炎治療關(guān)鍵是盡快使用血濃度高及對致病微生物敏感的抗生素。高及對致病微生物敏感的抗生素。 治療目的：治療目的： 控制和預(yù)防敗血癥控制和預(yù)防敗血癥 清除進(jìn)入泌尿道的致病菌清除進(jìn)入泌尿道的致病菌

14、 防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā) 用藥途徑：用藥途徑：靜脈用藥：控制全身癥狀靜脈用藥：控制全身癥狀口服給藥：清除細(xì)菌和預(yù)防復(fù)發(fā)口服給藥：清除細(xì)菌和預(yù)防復(fù)發(fā) 用藥時(shí)間用藥時(shí)間 10-1410-14天天 藥藥 物物 選選 擇擇 20-30%20-30%的病人對氨芐等抵抗的病人對氨芐等抵抗 輕癥病人口服輕癥病人口服SMZSMZCOCO等有效等有效 重癥病人應(yīng)聯(lián)合靜脈和口服治療重癥病人應(yīng)聯(lián)合靜脈和口服治療 如革蘭染色為陽性球菌，可選用如革蘭染色為陽性球菌，可選用 萬古霉素（或氨芐）加慶大霉素萬古霉素（或氨芐）加慶大霉素 如革蘭染色為陰性，則可選用廣如革蘭染色為陰性，則可選用廣 譜抗生素譜抗生素 4 4妊娠時(shí)尿感的治

15、療妊娠時(shí)尿感的治療 不管有否癥狀，妊娠期尿感均應(yīng)治療不管有否癥狀，妊娠期尿感均應(yīng)治療 單劑量的抗生素治療應(yīng)避免，至少單劑量的抗生素治療應(yīng)避免，至少7 7天天 應(yīng)選用毒性比較低的藥物，如頭孢霉素、應(yīng)選用毒性比較低的藥物，如頭孢霉素、 氨芐、阿摩西林等。氨芐、阿摩西林等。 呋喃妥因問題 5 5男性尿感的治療男性尿感的治療 * * 5050歲以下較少尿感，可見于歲以下較少尿感，可見于 同性戀者同性戀者 和有尿感女性性接觸者和有尿感女性性接觸者 愛滋病患者愛滋病患者 多有尿路功能和結(jié)構(gòu)的異常多有尿路功能和結(jié)構(gòu)的異常 一般應(yīng)用抗生素一般應(yīng)用抗生素10-1410-14天治療。天治療。*5050歲以上由于前

16、列腺肥大等較易發(fā)生歲以上由于前列腺肥大等較易發(fā)生UTIUTI常規(guī)治療常規(guī)治療10-1410-14天后容易復(fù)發(fā)，其原因包括：天后容易復(fù)發(fā)，其原因包括：多種抗生素在前列腺液內(nèi)的濃度不高多種抗生素在前列腺液內(nèi)的濃度不高前列腺結(jié)石易造成引流障礙前列腺結(jié)石易造成引流障礙增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 因此，對于上述類型的尿感，多需因此，對于上述類型的尿感，多需4-64-6周的治療，周的治療，甚至甚至1212周。周。 對于難治的尿感可考慮：對于難治的尿感可考慮： 長程抑菌治療長程抑菌治療 復(fù)發(fā)時(shí)重復(fù)治療復(fù)發(fā)時(shí)重復(fù)治療 外科手術(shù)切除感染的前列腺外科手術(shù)切除感染的前列腺 非復(fù)雜尿

17、感的處理程序非復(fù)雜尿感的處理程序 尿頻、排尿不適尿頻、排尿不適 急性下尿路感染急性下尿路感染 急性上尿路感染急性上尿路感染單劑量療法單劑量療法 3 3天療法天療法 7 7天療法天療法 影象性檢查排除梗阻影象性檢查排除梗阻 首次或非首次或非 UTIUTI病史病史 男性男性 中等程度中等程度 嚴(yán)重患者嚴(yán)重患者 復(fù)雜的復(fù)雜的UTI UTI 真性菌尿真性菌尿 低計(jì)數(shù)菌尿低計(jì)數(shù)菌尿 持續(xù)存在持續(xù)存在 門診治療門診治療 住院治療住院治療 癥狀不能控制癥狀不能控制 不充分治療不充分治療 口服藥物口服藥物1414天天 靜脈靜脈1414天天 尿細(xì)菌學(xué)檢查尿細(xì)菌學(xué)檢查 影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查 治療治療72h72h后

18、癥狀持續(xù)后癥狀持續(xù) 按藥敏用藥按藥敏用藥 排除復(fù)雜因素排除復(fù)雜因素 重復(fù)尿和血的檢查重復(fù)尿和血的檢查 影象學(xué)排除復(fù)雜因素影象學(xué)排除復(fù)雜因素 治療完成后追蹤治療完成后追蹤2W 2W ( Franz et al,NDT.1999;14:2756( Franz et al,NDT.1999;14:2756 ) ) 6.無癥狀尿感的處理無癥狀尿感的處理 無癥狀菌尿無癥狀菌尿無復(fù)雜因素?zé)o復(fù)雜因素 合并復(fù)雜因素合并復(fù)雜因素 妊娠妊娠 腎移植腎移植 糖尿病糖尿病 導(dǎo)尿管相關(guān)導(dǎo)尿管相關(guān) 移植初期移植初期 隨訪期間隨訪期間 治治 療療 治療治療 或觀察或觀察 通常治療通常治療 密切觀察密切觀察 有癥狀時(shí)有癥狀時(shí) 出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀才處理才處理 持續(xù)和復(fù)發(fā)持續(xù)和復(fù)發(fā) 時(shí)才治療時(shí)才治療 妊娠期間妊娠期間 長程預(yù)防用藥長程預(yù)防用藥 8 8導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染 是院內(nèi)感染最常見的原因是院內(nèi)感染最常見的原因 美國的發(fā)生率約為美國的發(fā)生率約為900900，000000人次人次/ /年年 2-4%2-4%可發(fā)展為革蘭陰性細(xì)菌敗血癥可發(fā)展為革蘭陰性細(xì)菌敗血癥 易于形成生物膜，影響治療效果易于形成生物膜，影響治療效果 更換導(dǎo)管是治療的關(guān)鍵措施之一更換導(dǎo)管是治療的關(guān)鍵措施之一 治療方法與其它復(fù)雜性尿感相同治療方法與其它復(fù)雜性尿感相同 無癥狀的病人無需治療無癥狀的病人無需治療 防止導(dǎo)尿管相關(guān)