平衡功能與本體感覺

1、平衡功能與本體感覺平衡功能與本體感覺惲?xí)云娇祻?fù)評定科康復(fù)評定科中國康復(fù)研究中心中國康復(fù)研究中心維持平衡的意義o保持體位保持體位o隨意運動中調(diào)整姿勢隨意運動中調(diào)整姿勢o安全有效地對外來干擾作出反應(yīng)安全有效地對外來干擾作出反應(yīng)平衡的分類（Berg）o靜態(tài)平衡靜態(tài)平衡o動態(tài)平衡動態(tài)平衡o反應(yīng)性平衡反應(yīng)性平衡 分分 類類意意 義義靜態(tài)平衡靜態(tài)平衡保持體位保持體位動態(tài)平衡動態(tài)平衡隨意運動中調(diào)整姿勢隨意運動中調(diào)整姿勢反應(yīng)性平衡反應(yīng)性平衡安全有效地對外來干擾做出安全有效地對外來干擾做出反應(yīng)反應(yīng)靜態(tài)平衡靜態(tài)平衡人體通過持續(xù)地擺動來維持站立平衡人體通過持續(xù)地擺動來維持站立平衡動態(tài)平衡o運動過程中，調(diào)整運動過程中

2、，調(diào)整和控制身體姿勢變和控制身體姿勢變化化, ,維持平衡而完維持平衡而完成各種動作或任務(wù)成各種動作或任務(wù)sz2000反應(yīng)性平衡o對外力、對外力、外來干擾做出的反應(yīng)。外來干擾做出的反應(yīng)。o例如對推動身體的外力、站在活例如對推動身體的外力、站在活動的平板上或磕絆做出的恢復(fù)性動的平板上或磕絆做出的恢復(fù)性反應(yīng)。反應(yīng)。支持面與平衡o 站立時的支持面為包括兩足底在內(nèi)的兩足間站立時的支持面為包括兩足底在內(nèi)的兩足間的表面的表面o 維持平衡即是保持人體重心于支持面范圍內(nèi)維持平衡即是保持人體重心于支持面范圍內(nèi)o 支持面的面積大小和質(zhì)地均支持面的面積大小和質(zhì)地均 影響身體平衡即身體的穩(wěn)定性影響身體平衡即身體的穩(wěn)定性

3、 重心線與支持面當(dāng)重心線超當(dāng)重心線超出當(dāng)前支持出當(dāng)前支持面時，就會面時，就會打破舊的平打破舊的平衡，建立維衡，建立維持新平衡的持新平衡的新的支持面新的支持面sz2000平衡的生理學(xué)機制o 感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng) ( (包括前包括前庭覺、視覺和軀體庭覺、視覺和軀體感覺感覺) )o 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)o 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)o 身體使用這些系統(tǒng)保持良好的姿態(tài)避免跌倒。 o 任何系統(tǒng)受到了傷害都會影響到平衡能力。前庭前庭( (內(nèi)耳內(nèi)耳) ) 系統(tǒng)系統(tǒng) 視覺系統(tǒng)視覺系統(tǒng) 本體本體 感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng) 視 覺o 視覺系統(tǒng)在視覺系統(tǒng)在視環(huán)境靜止不動的情況下視環(huán)境靜止不動的情況下準確準確感受：感受： （1

4、 1）環(huán)境中物體的運動）環(huán)境中物體的運動 （2 2）眼睛和頭部）眼睛和頭部相對于環(huán)境相對于環(huán)境的視空間定位的視空間定位o 當(dāng)環(huán)境處于動態(tài)之中時，由于視覺輸入受當(dāng)環(huán)境處于動態(tài)之中時，由于視覺輸入受到干擾而使人體產(chǎn)生錯誤的反應(yīng)到干擾而使人體產(chǎn)生錯誤的反應(yīng)“移動房間”實驗 Lee & Aronson (1974)成人、幼兒成人、幼兒 房間向前移動房間向前移動 這時產(chǎn)生了后退的幻覺這時產(chǎn)生了后退的幻覺 站著的人會通過向前傾站著的人會通過向前傾倒倒 來進行調(diào)整代償來進行調(diào)整代償視 覺o 當(dāng)身體的平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時當(dāng)身體的平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時，視覺系統(tǒng)發(fā)揮重要作用。，視覺系統(tǒng)

5、發(fā)揮重要作用。o 它通過它通過頸部肌肉收縮頸部肌肉收縮使頭保持向上直立位和使頭保持向上直立位和水平視線來使身體保持或恢復(fù)到直立位，從水平視線來使身體保持或恢復(fù)到直立位，從而獲得新的平衡。而獲得新的平衡。o 如果去除視覺輸入如閉眼站立，姿勢的穩(wěn)定如果去除視覺輸入如閉眼站立，姿勢的穩(wěn)定性將較睜眼站立時下降。性將較睜眼站立時下降。外周性前庭系統(tǒng)o 內(nèi)耳內(nèi)耳- -迷路末梢感受器迷路末梢感受器 （1 1）半規(guī)管（中的壺腹嵴）半規(guī)管（中的壺腹嵴）感受頭的感受頭的旋轉(zhuǎn)運動旋轉(zhuǎn)運動 （2 2）橢圓囊、球囊）橢圓囊、球囊保持頭的直立位保持頭的直立位o 前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)外周前庭系統(tǒng)o 在軀體感覺和視覺系統(tǒng)正常輸入

6、的情況在軀體感覺和視覺系統(tǒng)正常輸入的情況下，前庭沖動在控制下，前庭沖動在控制COGCOG位置上的作用位置上的作用很小。很小。o 當(dāng)體本體感覺沖動和視覺沖動均不存在當(dāng)體本體感覺沖動和視覺沖動均不存在或者出現(xiàn)錯誤時，前庭系統(tǒng)的感覺輸入或者出現(xiàn)錯誤時，前庭系統(tǒng)的感覺輸入在維持平衡中才變得至關(guān)重要。在維持平衡中才變得至關(guān)重要。本體感覺概念：關(guān)節(jié)位置覺，運動覺、負重覺。概念：關(guān)節(jié)位置覺，運動覺、負重覺。每一個精確的、協(xié)調(diào)的運動均以精確每一個精確的、協(xié)調(diào)的運動均以精確的本體感覺為基礎(chǔ)。的本體感覺為基礎(chǔ)。與本體感覺相關(guān)的活動與本體感覺相關(guān)的活動本體感覺o 正常人站立在固定的支持面上時，正常人站立在固定的支持

7、面上時，足底皮膚的觸、壓覺和下肢本體感足底皮膚的觸、壓覺和下肢本體感覺輸入起主導(dǎo)作用；覺輸入起主導(dǎo)作用；o 此時身體的姿勢控制主要依賴于軀體感覺系統(tǒng)此時身體的姿勢控制主要依賴于軀體感覺系統(tǒng)，即使去除了視覺信息輸入（閉目），即使去除了視覺信息輸入（閉目），COGCOG擺動擺動亦無明顯增加亦無明顯增加。本體感覺在運動控制中的重要性本體感覺管理系統(tǒng) 關(guān)節(jié)位置覺關(guān)節(jié)位置覺一級管理一級管理 肌肉運動覺肌肉運動覺 負重覺負重覺 小腦小腦二級管理二級管理 前庭前庭 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)三級管理三級管理 視覺反饋視覺反饋軀干四肢意識性本體感覺傳導(dǎo)路軀干四肢意識性本體感覺傳導(dǎo)路一、軀干四肢意識性本體感覺傳導(dǎo)路（一、

8、軀干四肢意識性本體感覺傳導(dǎo)路（深感覺深感覺）和精）和精細觸覺傳導(dǎo)路：細觸覺傳導(dǎo)路： 1 1脊神脊神經(jīng)節(jié)經(jīng)節(jié) 2 2薄束核薄束核楔束核楔束核 3 3背側(cè)丘腦的背側(cè)丘腦的腹后外側(cè)核腹后外側(cè)核感受器感受器(肌肉、肌肉、肌腱、肌腱、關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)等)周圍突周圍突中樞突中樞突薄束（薄束（T5以下）以下） 楔束（楔束（T4以上）以上）內(nèi)弓狀纖維內(nèi)弓狀纖維 內(nèi)側(cè)丘系交叉內(nèi)側(cè)丘系交叉 內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)丘系(延髓中線兩側(cè)，腦橋于延髓中線兩側(cè)，腦橋于被蓋前緣走行，中腦在紅核外側(cè)被蓋前緣走行，中腦在紅核外側(cè)) 內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢 丘腦中央輻射丘腦中央輻射脊神經(jīng)脊神經(jīng)中央后、前回中上部和中央后、前回中上部和中央旁小葉后部中央旁

9、小葉后部 本體感受器感受器-適宜刺激 受傷受傷本體感覺缺失本體感覺缺失姿勢姿勢穩(wěn)定性穩(wěn)定性下降下降機械性感受器損傷機械性感受器損傷感覺性共濟失調(diào) 安裝假肢三種對策對抗干擾，維持平衡三種對策對抗干擾，維持平衡o 通過這些系統(tǒng)來保通過這些系統(tǒng)來保持良好的姿勢避免持良好的姿勢避免跌倒跌倒 o 任何系統(tǒng)受到了傷任何系統(tǒng)受到了傷害都會影響到平衡害都會影響到平衡能力能力CNS軀體感覺軀體感覺視覺視覺前庭覺前庭覺骨骼肌系統(tǒng)骨骼肌系統(tǒng)平衡功能損害的原因平衡功能損害的原因 o 運動運動損害損害 麻痹和肌肉無力麻痹和肌肉無力 痙攣痙攣/僵硬僵硬 運動不能運動不能 小腦受損小腦受損o 感覺損害感覺損害 感覺喪失感覺

10、喪失 視覺、軀體感覺和前視覺、軀體感覺和前庭系統(tǒng)的感覺輸入感庭系統(tǒng)的感覺輸入感知不準確知不準確 感覺輸入整合不準確感覺輸入整合不準確評定目的o 確定障礙的水平或程度確定障礙的水平或程度o 尋找和確定平衡障礙的發(fā)生原因?qū)ふ液痛_定平衡障礙的發(fā)生原因o 指導(dǎo)制定康復(fù)治療計劃指導(dǎo)制定康復(fù)治療計劃o 療效評估療效評估評估感覺系統(tǒng)的目的：評估感覺系統(tǒng)的目的：o 理解不同理解不同疾病疾病所致的所致的平衡平衡障礙的本質(zhì)障礙的本質(zhì)o 制定適當(dāng)?shù)钠胶饪祻?fù)訓(xùn)練計劃，以降低制定適當(dāng)?shù)钠胶饪祻?fù)訓(xùn)練計劃，以降低患者的跌倒風(fēng)險患者的跌倒風(fēng)險BALANCE CONTROL1. Postural Orientationcont

11、rol of the orientation of body segments with respect to gravity and support surface2. Postural Stabilitycontrol of the movement of the Center of Pressure (CoP) within the base of support Visual, somatosensory and vestibular inputs must be correctly integrated The relative dependence on each of these

12、 sensory inputs must be re-weighted depending on the sensory contextThe evaluation of balance in different sensory conditions is very important to: Understand balance deficits specific of each neurological disease Plan an adequate balance rehabilitation training to reduce the risk of falls in these

13、patients平衡評定適應(yīng)證o 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷o 肌肉骨骼系統(tǒng)（骨科）肌肉骨骼系統(tǒng)（骨科）o 周圍性前庭功能損周圍性前庭功能損o 老年人老年人o 特殊職業(yè)選拔特殊職業(yè)選拔o 運動員運動員o 藥物對平衡功能的影響藥物對平衡功能的影響o 。平衡功能中的本體感覺評定o 靜態(tài)平衡功能測試（定性靜態(tài)平衡功能測試（定性+定量）定量）o 動態(tài)平衡功能測試（定性動態(tài)平衡功能測試（定性+定量）定量）靜態(tài)平衡檢查o 檢查方法：檢查方法： Romberg Romberg檢查檢查 感覺組織檢查（改良的感覺組織檢查（改良的RombergRomberg檢查）檢查） 單腿站立測驗單腿站立測驗o 觀察指標

14、：晃動的軌跡長、面積、觀察指標：晃動的軌跡長、面積、 Romberg Romberg率、時間率、時間Rombergs testo 檢查方法：分為兩步睜眼，閉眼。o Romberg征陽性：睜眼平衡功能正常，閉眼時晃動劇增甚至摔倒。 Rombergs test檢查的意義：o Rombergs test Rombergs test 是本體感覺感受器及其傳導(dǎo)是本體感覺感受器及其傳導(dǎo)路的檢查。路的檢查。o Romberg test Romberg test用于鑒別運動協(xié)調(diào)性喪失（共濟用于鑒別運動協(xié)調(diào)性喪失（共濟失調(diào)）的原因。失調(diào)）的原因。o RombergRomberg征陽性征陽性提示共濟失調(diào)是感覺性的

15、，即提示共濟失調(diào)是感覺性的，即源于本體感覺喪失。源于本體感覺喪失。o 如果一共濟失調(diào)病人如果一共濟失調(diào)病人RombergRomberg征陰性，則提示為征陰性，則提示為小腦性共濟失調(diào)，即小腦功能障礙所致。小腦性共濟失調(diào)，即小腦功能障礙所致。感覺組織檢查及原理 四種檢查模式： 檢查模式檢查模式方法方法感覺輸入感覺輸入 檢查目的檢查目的 1睜眼，站在硬地面上本體覺、視覺、前庭覺 2閉眼，站在硬地面上本體感覺、前庭覺評估依賴視覺的程度-本體感覺 3睜眼，站在軟墊上視覺、前庭覺評估依賴本體感覺的程度-視覺 4閉眼，站在軟墊上前庭覺評估前庭功能狀態(tài)感覺組織感覺組織檢查檢查Nashner LM, Black

16、 FO, Wall C 3rd.適應(yīng)站立時改變的支持面和視覺情況： 前庭缺陷患者. 神經(jīng)科學(xué)雜志. 1982;2:536-44泡沫墊本體感覺輸入減少1. 睜眼 剛性表面2. 閉眼 剛性表面4. 睜眼柔性面5. 閉眼 柔性面 各30秒 2分鐘休息平衡平衡及本體感覺訓(xùn)練系統(tǒng)（及本體感覺訓(xùn)練系統(tǒng)（PK254）, Tecnobody公司公司, 意大利意大利穩(wěn)定性測試臺穩(wěn)定性測試臺50 cm平衡設(shè)備平衡設(shè)備, Tecnobody公司公司, 意大利意大利采樣頻率=20Hz標準腳位置的V形框架靜態(tài)平衡睜眼測試靜態(tài)平衡閉眼測試靜態(tài)平衡睜眼/閉眼測試的對比目的是評估視覺對平衡功能的影響睜眼睜眼閉眼閉眼Rombe

17、rg率（閉眼/睜眼）:面積、軌跡長度這是正常值范圍睜眼，站在海綿墊上睜眼，站在有/無海綿墊上結(jié)果比較無墊子結(jié)果無墊子結(jié)果有墊子結(jié)果有墊子結(jié)果閉眼，站在有/無海綿墊上無墊子閉眼結(jié)果無墊子閉眼結(jié)果有墊子閉眼結(jié)果有墊子閉眼結(jié)果動態(tài)平衡測試本體感覺的預(yù)評估：讓受試者依次做背屈-跖屈，內(nèi)-外翻，外翻跖屈+內(nèi)翻背屈，以及內(nèi)翻跖屈+外翻背屈的動作，觀察并設(shè)置安全活動范圍。這是一個內(nèi)這是一個內(nèi)翻背屈受限翻背屈受限和外翻跖屈和外翻跖屈受限的患者受限的患者本體感覺描本體感覺描跡圖。跡圖。評估反映了主要本體感覺和關(guān)節(jié)的缺失，突出強評估反映了主要本體感覺和關(guān)節(jié)的缺失，突出強調(diào)了控制能力的喪失。健康肢體和患病肢體或提調(diào)

18、了控制能力的喪失。健康肢體和患病肢體或提到的標準數(shù)據(jù)之間可以進行比較。到的標準數(shù)據(jù)之間可以進行比較。研究對象：研究對象：來自米蘭來自米蘭 Don C. Gnocchi 基金會神經(jīng)康復(fù)部基金會神經(jīng)康復(fù)部 45名帕名帕金森病金森病受試者受試者 55名名多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化受試者受試者 30名名卒中卒中受試者受試者 13名健康對照受試者名健康對照受試者評價平衡損傷評價平衡損傷 納入標準納入標準 能夠獨立站立超過能夠獨立站立超過30秒秒 能夠步行至少能夠步行至少6米米感覺組織測試感覺組織測試Nashner LM, Black FO, Wall C 3rd.適應(yīng)站立時改變的支持面和視覺情況： 前庭缺陷患

19、者. 神經(jīng)科學(xué)雜志. 1982;2:536-44泡沫墊本體感覺輸入減少1. 睜眼 剛性表面2. 閉眼 剛性表面4. 睜眼柔性面5. 閉眼 柔性面 各30秒 2分鐘休息穩(wěn)定性測試臺穩(wěn)定性測試臺50 cm平衡設(shè)備平衡設(shè)備, Tecnobody公司公司, 意大利意大利采樣頻率=20Hz標準腳位置的V形框架-15-10-5051015-15-10-5051015參數(shù)參數(shù)A/P動搖M/L動搖 平均COP位置 (重心方向) 平均COP速度 動搖面積 A/P動搖: 2*SD(CopAP) M/L動搖: 2*SD(CopML)mmmmA/PM/LCOP位移 多發(fā)性硬化（多發(fā)性硬化（MS）平衡損傷最嚴重）平衡損

20、傷最嚴重 中風(fēng)患者（中風(fēng)患者（ST）的平衡損害較輕）的平衡損害較輕-40-2002040-40-30-20-10010203040-40-2002040-40-30-20-10010203040-40-2002040-40-30-20-10010203040-40-2002040-40-30-20-10010203040 MS: - CoP 平均位置在所有情況下類似于CO PD: - CoP平均位置類似于剛性表面的CO- 泡沫表面的COP前移平衡控制 =平均COP位置 ST: - M/L中的非對稱性負荷分布- 在所有情況下的COP前移睜眼 剛性閉眼 剛性睜眼 泡沫閉眼 泡沫2)重心穩(wěn)定性 =平

21、均COP速度睜眼 剛性表面閉眼 剛性表面睜眼 泡沫閉眼 泡沫 對照對照組組和和患者均依賴患者均依賴感覺輸入感覺輸入 MS高度依賴于視覺和本體高度依賴于視覺和本體感覺感覺 ST不依賴于本體感覺來控制不依賴于本體感覺來控制COP速度速度 PD同樣依賴視覺和本體感覺同樣依賴視覺和本體感覺 即使所有感覺輸入即使所有感覺輸入存在存在，所，所有疾病有疾病均出現(xiàn)均出現(xiàn)平衡控制平衡控制障礙障礙-30-20-100102030-30-20-100102030OAR-30-20-100102030-30-20-100102030OCR動搖面積動搖面積 - A/P & M/L動搖動搖COMSPDSTCO D

22、ap/Dml 2 SA(EC)/SA(EO) 1MS Dap/Dml 2 (如同 CO) SA(EC)/SA(EO) 2ST Dap/Dml 1.5 (低于CO) SA(EC)/SA(EO) 1.7睜眼 剛性閉眼 剛性 主要是感知缺陷 高度視覺依賴性 ML動搖高于CO和MS 視覺依賴性較高PD Dap/Dml 1.5 (低于CO) SA(EC)/SA(EO) 1.4 ML動搖高于CO和MS 視覺依賴性低于MS多發(fā)性硬化帕金森病卒中結(jié)論結(jié)論 重心方向CoP: 正常 平衡障礙最嚴重 視覺和體覺依賴性最大 Hp: 主要是前庭缺陷 泡沫上的前傾姿勢位 = 高度依賴重心控制的本體感覺 Hp: 視覺協(xié)調(diào)和前庭輸入重心定位缺陷 平衡障礙輕于MS，視覺和本體感覺共同參與Hp: 非麻痹肢體重心向前和不平衡 Hp: 主要是由輕偏癱引起的運動缺陷 平衡障礙輕于MS和PD 本體感覺的依賴程度低；視覺的依賴程度較高 Hp: 本體感覺缺失本體感覺訓(xùn)練的本質(zhì)o 本體感覺訓(xùn)練也被稱為神經(jīng)肌肉訓(xùn)練。本體感覺訓(xùn)練也被稱為神經(jīng)肌肉訓(xùn)練。o 本體感覺訓(xùn)練強調(diào)對本體感覺訓(xùn)練強調(diào)對“本體感受器本體感受器”進行進行