肝臟轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)與病理幻燈

1、 李興勝 金川集團公司醫(yī)院影像科肝臟轉(zhuǎn)移瘤的肝臟轉(zhuǎn)移瘤的CTCT表現(xiàn)與病理分析表現(xiàn)與病理分析 【摘【摘 要】要】 目的目的: : 探討肝臟轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)。 方法方法: : 對28例肝臟轉(zhuǎn)移瘤的CT資料進行回顧性分析。 結(jié)果結(jié)果: : 28例肝轉(zhuǎn)移瘤中，原發(fā)灶來源于消化腫瘤的較多。瘤灶多發(fā)者22例（78.6），以右葉及全肝彌散分布多見，多數(shù)為圓形或類圓形病灶，大部分邊界清楚，大小差異較大，直徑在13cm之間居多。低密度病灶21例（75）；單純低密度者5例，中心見更低密度者4例，出現(xiàn)“瞳孔”征1例，“圈餅”征2例，“牛眼”征4例，“囊樣壞死”征2例，“壁結(jié)節(jié)”征2例，“液-液面”征1例。高

2、密度病灶6例（21.4）；瘤內(nèi)出血2例，瘤內(nèi)鈣化2例，在脂肪肝基礎(chǔ)上呈相對高密度2例。等密度1例（3.6）。強化方式呈多樣性，邊緣性強化具有特征性。常伴隨其它病變。 結(jié)論結(jié)論: : 肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)多樣，但具有一定的特征性，只要我們結(jié)合臨床，分析其病理特點，大多可明確診斷。關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞 肝臟 轉(zhuǎn)移瘤 X線計算機 病理 肝臟轉(zhuǎn)移瘤是常見的繼發(fā)性腫瘤，早期多數(shù)無明顯癥狀和體征，常在定期肝臟檢查中發(fā)現(xiàn)。CT檢查對其確診有重要價值。本文對我院近年來CT診斷、臨床隨訪、穿刺活檢及手術(shù)病理證實的28例肝轉(zhuǎn)移瘤作一回顧性分析，并對其CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)進行總結(jié)。 1 1 資料與方法資料與方法 1.1 1.1

3、 一般資料一般資料 本組28例：男16例，女12例。年齡1578歲，平均56.4歲，高峰年齡組為4565歲。病程最長者為2年，轉(zhuǎn)移廣泛的常在幾個月內(nèi)死亡。臨床癥狀主要是上腹不適、肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、黃疸、發(fā)熱、消瘦等，2例患者無明顯癥狀。實驗室檢查；血清鹼性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高。 1.2 1.2 檢查方法檢查方法 CT檢查使用美國通用電氣公司（GE）產(chǎn)Prospeed s fast全身螺旋CT掃描機。掃描范圍包括全肝。掃描條件：120kv、250mA、3600/s、pitch=1.21.7。重建間隔57mm。掃描前常規(guī)口服12%泛影葡胺600800ml，充盈胃腸道。掃描均在一次屏氣狀態(tài)下完成。

4、平掃基礎(chǔ)上，21例增強掃描，其中4例做延遲掃描。造影劑使用碘海醇100ml，碘濃度為300mg/ml，高壓注射器注射速率為2.6ml /s，經(jīng)肘靜脈注射后35s、80s分別進行動脈期、門脈期掃描。 2 2 結(jié)果結(jié)果 2.1 2.1 病灶來源病灶來源 胃癌6例，乳腺癌4例，結(jié)腸癌3例，肺癌3例，卵巢癌3例，膽囊癌2例，胰腺癌2例，惡性畸胎瘤1例，胚胎癌1例，原因不明3例。 2.2 2.2 CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) 2.2.1 2.2.1 病灶數(shù)目：病灶數(shù)目： 單發(fā)者2例（7.1%），雙發(fā)者4例(14.3%)，3個或3個以上多發(fā)者22例(78.6%)。其中數(shù)目不清者4例，有多灶融合者2例。 2.2.2 2

5、.2.2 病灶分布：病灶分布： 肝左葉2例，肝右葉7例，全肝散在分布者19例（67.8），且以肝外圍多見。 2.2.3 2.2.3 病灶大?。翰≡畲笮。?病灶直徑0.4 cm13cm不等 ,大部分直徑在13cm之間。其中1例占據(jù)整個一側(cè)肝葉。 2.2.4 2.2.4 病灶形態(tài)：病灶形態(tài)： 28例均可見圓形或類圓形轉(zhuǎn)移灶，其中6例病灶中見部分形態(tài)不規(guī)則的轉(zhuǎn)移灶。 2.2.5 2.2.5 病灶邊緣：病灶邊緣： 邊緣清楚者6例，不清楚2例。同一病例中邊界清楚和不清病灶共存者20例（71.4），邊界清楚者居多數(shù)。 2.2.62.2.6病灶密度：病灶密度： 低密度21例（75）；單純低密度5例，病灶中心

6、見略低密度者4例，出現(xiàn)“瞳孔”征1例，“圈餅”征2例，“牛眼”征4例，“壞死囊變”征2例，“壁結(jié)節(jié)”征2例，“液液面”征1例。 高密度6例（21.4）；瘤內(nèi)出血2例，瘤內(nèi)鈣化2例，病灶呈相對高密度2例（在脂肪肝背景下）。 等密度1例（3.6）。 2.2.7 2.2.7 增強表現(xiàn)：增強表現(xiàn)： 本組增強掃描21例。 動脈期強化，門脈期下降者4例(19%)；1例病灶中央?yún)^(qū)點狀強化，1例病灶中部分病灶整體強化，2例為不均勻強化。 動脈期、門脈期均強化者14例(66.7%)；出現(xiàn)邊緣性強化（包括環(huán)形、花環(huán)狀及不規(guī)則環(huán)形強化等）12例，網(wǎng)格狀和車輻輪狀強化各1例，靜脈早期顯影1例，不定型強化2例。 動脈期

7、和門脈期均未強化者3例(14.3%)，其中2例為“囊樣壞死”征表現(xiàn)者。 2例做延遲掃描后部分病灶充填。多種強化征象常在同一病例中出現(xiàn)。 2.3 2.3 其它伴隨病變其它伴隨病變 伴腹水者6例，主動脈周圍淋巴結(jié)腫大4例，肝血管瘤3例，脂肪肝3例，肝囊腫2例，同時合并有其它部位轉(zhuǎn)移者6例。 3 討論討論 肝臟由于其所處的解剖位置及具有雙重血供的特點。人體任何部位的惡性腫瘤都可經(jīng)門靜脈、肝動脈和淋巴管轉(zhuǎn)移到肝臟。腹腔內(nèi)癌腫還可通過漿膜直接浸潤蔓延到肝臟。其中血行轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移方式。特別是消化道的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟的較多，占80。國外以結(jié)腸癌為主1 1。本文則以胃癌居多，與國內(nèi)文獻報道一致。 原發(fā)腫瘤細胞

8、脫落后，在腫瘤細胞表面受體的作用下，腫瘤細胞附著于血管基底膜或細胞外間質(zhì)，腫瘤細胞釋放蛋白溶解酶使其基底膜及細胞外間質(zhì)溶解，在管腔內(nèi)形成瘤栓，在腫瘤細胞源性運動因子的作用下腫瘤細胞發(fā)生定向運動，成批進入血液循環(huán)。 由于肝臟血供豐富，再加上肝竇處肝臟內(nèi)皮細胞間具有0.1m大小無基底膜覆蓋的篩孔樣缺損，為轉(zhuǎn)移灶的停留提供了重要的解剖學(xué)基礎(chǔ)2 2 。在腫瘤生長因子的作用下不斷生長繁殖。常以多結(jié)節(jié)性生長為特點。武忠弼等尸檢報告33，肝臟轉(zhuǎn)移瘤9095為多發(fā)病灶。本組多發(fā)者22例(78.6%)。 若一次少量進入則可發(fā)生單個或較少數(shù)量的轉(zhuǎn)移灶。本組轉(zhuǎn)移灶以肝右葉或全肝散在分布者多見，與文獻報道相符，這可能

9、與各葉肝實質(zhì)發(fā)展不平衡及肝臟中門靜脈血液體力學(xué)現(xiàn)象有關(guān)44。且這些病灶多位于靠近肝臟邊緣的肝實質(zhì)內(nèi)，其原因是由于血竇的血液匯中央靜脈經(jīng)小葉下靜脈進入肝靜脈的血流特點所決定的3。 因瘤灶轉(zhuǎn)移至肝臟的時間不同，大小差異很大。本文統(tǒng)計病灶直徑在13cm之間者居多。肝臟轉(zhuǎn)移瘤生長迅速，多數(shù)為膨脹性生長，表現(xiàn)為圓形或類圓形低密度影。當(dāng)出現(xiàn)假包膜時，境界清楚。但由于癌細胞存在浸潤性特性，部分病灶邊界顯示模糊。 肝臟轉(zhuǎn)移瘤由于代謝旺盛，血供相對不足，早期瘤灶就有壞死傾向，中心密度降低。當(dāng)病灶中心壞死出現(xiàn)邊界清楚的小圓性低密度影，而其直徑明顯小于瘤組織直徑時，類似瞳孔的形態(tài)為“瞳孔瞳孔”征征。 隨著瘤灶的增大

10、，壞死范圍擴大而包圍它的瘤組織較小時，呈圈餅樣表現(xiàn)，即“圈餅圈餅”征征。 轉(zhuǎn)移灶外圍肝細胞、肝血竇受壓或侵蝕出現(xiàn)低密度影，而中心壞死區(qū)范圍界于“瞳孔”征與“圈餅”征之間時稱“牛眼牛眼”征。征。 當(dāng)腫瘤組織壞死僅存在一層較薄的壁樣組織時, 形似完全囊性變時，稱“囊樣壞死囊樣壞死”征55。 有時瘤灶不均勻壞死，囊壁厚薄不均勻，局部突起，形如“壁壁結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)”征征。 轉(zhuǎn)移瘤蝕破血管可合并出血，表現(xiàn)為瘤內(nèi)團塊狀或沿邊走行的高密度影，與囊液混合沉淀分層出現(xiàn)“液液- -液面液面”征征，平面下為沉淀血液，呈略高密度影。 轉(zhuǎn)移灶在脂肪肝背景下可呈現(xiàn)為相對高密度或等密度影。 腫瘤的壞死或出血致營養(yǎng)障礙可產(chǎn)生鈣化，

11、鈣化形態(tài)不固定，呈斑片狀、斑點狀高密度影，偶爾可表現(xiàn)為整個病灶鈣化，而多而多發(fā)性細點狀鈣化為肝臟轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)性細點狀鈣化為肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)。最常見于結(jié)腸黏液性腺癌轉(zhuǎn)移 肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強CT表現(xiàn)與血供關(guān)系密切。因原發(fā)灶組織類型或轉(zhuǎn)移途徑的不同，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的血供存在差異，強化形式多樣。多數(shù)人認為以門脈供血為主。Kan66認為肝臟轉(zhuǎn)移瘤是以肝動脈供血為主，門靜脈次之。門靜脈參與腫瘤供血的機制是通過腫瘤旁肝竇進入腫瘤的。 通過本組分析發(fā)現(xiàn)；從肝動脈早期到門脈期，肝臟轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的增強，同一病例中同一時期常出現(xiàn)多種強化征象，小病灶動脈期強化明顯，病灶越大，門脈期強化越顯著，這就充

12、分說明了肝臟轉(zhuǎn)移灶的雙重血供特性。 肝臟轉(zhuǎn)移瘤惡性程度高，愈接近邊緣腫瘤細胞生長愈活躍，血供越豐富，所以邊緣性強化是肝轉(zhuǎn)移瘤的主要強化方式?！巴住闭鳌ⅰ叭︼灐闭?、牛眼征、“囊樣壞死”征、壁結(jié)節(jié)征和液液面征，強化后則更為明確。 我們在分析中還發(fā)現(xiàn)一些少見的強化表現(xiàn)，如；小病灶中央?yún)^(qū)明顯點狀強化，多與肝動脈供血有關(guān)。整個病灶明顯均勻強化，可能為富血供腫瘤或病灶中心區(qū)尚未壞死有關(guān)。網(wǎng)格樣及車輻輪狀強化，其機理為多病灶融合或腫瘤壞死液化不完全，間存的腫瘤組織形成分隔有關(guān)。增強延遲后掃描部分病灶完全充填，與病灶周圍出現(xiàn)新生血供，且血流緩慢有關(guān)。靜脈早顯是動靜脈漏肝內(nèi)血液出現(xiàn)再分配的現(xiàn)象，多見于血供豐富

13、的腫瘤。 當(dāng)然，有些肝臟轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤存在某些相關(guān)性，還保留著原發(fā)腫瘤的某些特性。結(jié)合文獻報道發(fā)現(xiàn)：右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移到肝右葉66，囊性胰癌腺轉(zhuǎn)移到肝臟仍呈囊性結(jié)構(gòu)，惡性畸胎瘤轉(zhuǎn)移到肝臟出現(xiàn)脂肪密度，絨癌易出血，結(jié)腸粘液腺癌易鈣化等，這些特征對追溯組織來源提供可靠線索，對我們分析一些特殊征象提供幫助。 肝臟轉(zhuǎn)移瘤雖然征象典型。但由于組織來源及轉(zhuǎn)移后分化程度的不同，常出現(xiàn)一些不典型征象。同時我們還注意到相同組織來源的肝臟轉(zhuǎn)移瘤，其表現(xiàn)可有很大差異，即使同一病例同一層面中的各個病灶表現(xiàn)也不盡相同。所以我們在診斷時要結(jié)合病史、臨床體征、檢驗和其它影像學(xué)檢查結(jié)果加以綜合分析。尤其值得注意的是肝實質(zhì)內(nèi)發(fā)

14、現(xiàn)單個或數(shù)量較少的肝臟轉(zhuǎn)移瘤，尤其在肝邊緣出現(xiàn)時，與多結(jié)節(jié)型肝癌鑒別有一定困難。后者多發(fā)生在慢性肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)病，肝臟形態(tài)學(xué)改變較為明顯,常伴有脾大、瘤栓形成等。肝內(nèi)出現(xiàn)囊性病變，特別時已明確原發(fā)腫瘤而新近出現(xiàn)的囊性病灶，容易與肝囊腫混淆。邊緣環(huán)狀強化持續(xù)時間較長，強化環(huán)外又見低密度水腫帶時, 診斷時應(yīng)提高警惕，注意與肝膿腫的鑒別。 總之，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的CT征象的改變是以病理變化為基礎(chǔ)的，理解其病理基礎(chǔ)，對于肝臟轉(zhuǎn)移瘤的診斷及鑒別診斷具有重要意義。 我們認為多發(fā)、大小不等及彌漫分布的特點，對診斷本病具有相當(dāng)大的價值?！巴渍鳌薄ⅰ叭︼炚鳌薄⑴Ｑ壅骱瓦吘壭詮娀拜^小病灶出現(xiàn)壞死應(yīng)視為肝轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)。“囊樣壞死”征、壁結(jié)節(jié)征、液-液面征都有助于肝臟轉(zhuǎn)移瘤的診斷。本文還涉及到一些少見征象，發(fā)生率都較低，是否具有特異性，還需進一步探討。 圖1 胃癌肝轉(zhuǎn)移，多結(jié)節(jié)邊緣性強化，部分中心壞死，呈現(xiàn)牛眼征表現(xiàn)。 圖2 膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，壞死腔不規(guī)則，形如壁結(jié)節(jié)征。 圖3 腹腔肉瘤肝轉(zhuǎn)移，瘤灶壞死液化形成液-液面征。 圖4 肝癌肝轉(zhuǎn)移，合并腹水，可見典型環(huán)形強化。 圖5 胃癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)出血。 圖6 直腸癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)鈣化。參考文獻參考文獻1 周康榮，主編.螺旋CT.第一版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社.1998.1322 謝啟約，張金山等. 肝臟轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移機制及臨床影像學(xué)檢查. 實用放射