甲狀腺手術配合及護理課件

1、甲狀腺手術的配合及護理甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺的解剖和生理概要 甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。峽部有時向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹；內層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內層被膜借疏松的纖維組織聯接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術分離甲狀腺時，應在此兩層被膜之間進行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內側的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。 甲狀腺的血液供應 甲狀腺的血液供應非常豐富，主要有來自兩側的甲

2、狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側下行，到達甲狀腺上極時，分成前、后分支進入腺體的前、背面。甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的后方，再分支進入甲狀腺的背面。 甲狀腺的淋巴 甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內靜脈排列的頸深淋巴結。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結和氣管旁、喉返神經周圍的淋巴結也收集來自甲狀腺的淋巴。 甲狀腺神經 喉返神經支配聲帶運動，來自迷走神經，行于氣管、食管溝內，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經亦起自迷走神經，分內、外兩支，內支為感覺支，經甲狀舌骨膜進入喉內，分布在喉的粘膜上；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布至環(huán)

3、甲肌、使聲帶緊張。因此，手術中處理甲狀腺上、下動脈時，應避免損傷喉上及喉返神經。 甲狀腺功能 甲狀腺有合成、 貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。T3的量雖遠較T4為少，但T3與蛋白結合較松，易于分離，且其活性較強而迅速。因此，其生理作用較T4高45倍。 甲狀腺激素的合成和分泌甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦、通過垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH）的調解和控制，而TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。當人體內在活動或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時（如寒冷、妊娠期婦女、生長發(fā)育期的青少年）、或甲狀腺激素的合成發(fā)生

4、障礙時（如給與抗甲狀腺藥物）血中甲狀腺素的濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加 。甲狀腺的解剖（前面觀） 甲狀腺的解剖（背面觀） 甲狀腺對代謝的影響 甲狀腺激素對能量代謝和物質代謝都有顯著影響。不但加速一切細胞的氧狀率、全面增高人體的代謝，且同時促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解，并且嚴重影響體內水的代謝。因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發(fā)生尿氮的排出增加，肝內糖原降低，儲存脂肪減少，并同時使氧的消耗或熱量的放出增加，同時尿量增多。 甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤 甲狀腺腫瘤分良性和惡性兩類。良性中多為腺瘤，惡性中多為癌，肉瘤極為少見。 甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤 患者多為女性，年齡常在40

5、歲以下瘤體呈園形或卵園形，局限于一側腺體內，質地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下活動，生長緩慢 大部分病人無任何癥狀 診斷及鑒別診斷 甲狀腺腺瘤的診斷主要根據：病史體檢同位素掃描B型超聲 甲狀腺癌甲狀腺癌 甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明 病理方面可分為： 乳頭狀癌 濾泡狀癌 髓樣癌 未分化癌 鱗狀細胞癌 臨床表現 發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內出現一質硬而高低不平的結節(jié)，晚期常壓迫喉返神經、氣管、食管而產生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，產生Horner綜合征 頸叢淺支受損時，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。 局部轉移常在頸部，出現硬而固定的淋巴結。 診斷 兒

6、童及男性發(fā)現甲狀腺結節(jié)，應高度懷疑有癌癥可能。兒童時期發(fā)現的甲狀腺結節(jié)，約50為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內單發(fā)結節(jié)為甲狀腺癌的較女性高2倍。如甲狀腺結節(jié)增長較快，檢查腫物其表面不光滑，質地堅硬，吞咽時活動度減小，或多年存在的甲狀腺結節(jié)，短期內明顯增大。甲狀腺腫物侵犯到周圍組織可出現相應癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，有時出現頸部淋巴結腫大。 甲狀腺同位素掃描 頸部X線平片檢查 穿刺細胞學檢查 病理切片檢查 治療 手術治療 內分泌治療 放射治療 1、術前準備 甲狀腺腫瘤女性多見，因女性感情脆弱，擔甲狀腺腫瘤女性多見，因女性感情脆弱，擔心手術創(chuàng)傷、預后、切口瘢痕、疼痛、出血等

7、心手術創(chuàng)傷、預后、切口瘢痕、疼痛、出血等影響生活質量，顧慮重重。因此，手術室護士影響生活質量，顧慮重重。因此，手術室護士應做好術前訪視，以熱情和善的語言與患者交應做好術前訪視，以熱情和善的語言與患者交流，從關心角度詢問病情，認真傾聽患者的敘流，從關心角度詢問病情，認真傾聽患者的敘述，使其消除緊張焦慮的情緒，然后介紹手術述，使其消除緊張焦慮的情緒，然后介紹手術的必要性及安全性、手術室環(huán)境、麻醉方式、的必要性及安全性、手術室環(huán)境、麻醉方式、主刀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的技術水平等。告訴患者主刀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的技術水平等。告訴患者不帶假牙、手飾等進入手術室，指導患者進行不帶假牙、手飾等進入手術室，指導患者進行

8、頸過伸位的訓練，以適應術中操作。這樣會使頸過伸位的訓練，以適應術中操作。這樣會使患者輕松接受，主動配合手術?；颊咻p松接受，主動配合手術。 手術間及物品準備在指定的手術間準備好麻醉機、多功能監(jiān)護儀、吸引器、高頻電刀、電凝器、氧氣、無影燈以及術中所用的其他物品。檢查并保持正常功能。，確保藥品、物品齊全。 2、術中配合 麻醉的配合 按時將患者接人指定手術間，先查對患者姓名、年齡、床號、住院號、手術部位等，根據麻醉方法的不同，擺放患者體位。同時做好解釋工作，以取得患者合作，首先選擇一條下肢靜脈，立即建立靜脈通道。固定體位防止意外，患者需實施氣管內插管時，要協助保持患者頭部的位置，以利于氣管內插管的順利

9、進行。麻醉完成后，拖拽橡皮墊使患者身體下移，這樣有利于手術體位的擺放。 手術體位的準備手術體位的準備 手術床術前橫鋪手術床術前橫鋪1小單，患者乎臥于手術臺上，兩手小單，患者乎臥于手術臺上，兩手及臂平放于身旁兩側小單下，將小單兩端均塞在床墊下固定。雙腿伸直及臂平放于身旁兩側小單下，將小單兩端均塞在床墊下固定。雙腿伸直不要交叉，膝下放不要交叉，膝下放1軟枕頭，這樣患者膝部不會因長久伸直而不適，膝面軟枕頭，這樣患者膝部不會因長久伸直而不適，膝面用較寬約束帶固定，升降臺放在膝面上，距膝約用較寬約束帶固定，升降臺放在膝面上，距膝約10 cm?；颊呒绮繅|。患者肩部墊1小小圓軟枕，使肩墊高圓軟枕，使肩墊高1

10、5。頭部呈仰臥式，用頭圈固定或左右各用小沙袋固定，呈頸過伸位，使頭部呈仰臥式，用頭圈固定或左右各用小沙袋固定，呈頸過伸位，使頸部暴露，面上方另放一升降臺代替頭架。升降臺的邊緣與頦平行，高頸部暴露，面上方另放一升降臺代替頭架。升降臺的邊緣與頦平行，高約約15 cm ，太高手術時不方便，太低又有礙麻醉的施行，高低調節(jié)好后，太高手術時不方便，太低又有礙麻醉的施行，高低調節(jié)好后一定要扭緊，以防跌下。頸淋巴結清掃的患者，將頭面偏向手術對側，一定要扭緊，以防跌下。頸淋巴結清掃的患者，將頭面偏向手術對側，術側耳內用棉球塞住，耳廓向下用寬膠布粘貼住，在手術側肩及頸下斜術側耳內用棉球塞住，耳廓向下用寬膠布粘貼住

11、，在手術側肩及頸下斜墊墊1枕，使頸部暴露，再以小沙袋固定頭兩側，斜置一升降臺于手術對側枕，使頸部暴露，再以小沙袋固定頭兩側，斜置一升降臺于手術對側面上方，高約面上方，高約15 cm ，邊緣與頦相平行。，邊緣與頦相平行。 鋪巾術野常規(guī)消毒后，先用鋪巾術野常規(guī)消毒后，先用2塊治療巾自制塊治療巾自制成成2個松軟的球狀物置于頸部兩側，然后用個松軟的球狀物置于頸部兩側，然后用l自自制甲狀腺單巾制甲狀腺單巾(在普通在普通80 cril125 ClTI單巾單巾的的80 crtl一側中間剪一半圓，直徑約一側中間剪一半圓，直徑約20 cn-i，相當于患者頸部的寬度，半圓兩邊各縫一長相當于患者頸部的寬度，半圓兩邊

12、各縫一長50 cln線帶線帶)，將半圓側置于下頜處，由麻醉師幫，將半圓側置于下頜處，由麻醉師幫助將兩側線帶系在頭頂部。對側向上翻轉覆蓋助將兩側線帶系在頭頂部。對側向上翻轉覆蓋托盤，再按常規(guī)方法用治療巾鋪四周，各角用托盤，再按常規(guī)方法用治療巾鋪四周，各角用巾鉗固定，或用巾鉗固定，或用30 cm20 ClTI粘貼手術巾粘貼手術巾固定，上下各鋪固定，上下各鋪1塊中單，最后鋪頸剖單巾完塊中單，最后鋪頸剖單巾完成鋪敷成鋪敷 臺上護士操作常規(guī)給術者臺上護士操作常規(guī)給術者75乙醇方紗消毒，準備乙醇方紗消毒，準備好電刀、吸引器，配合手術醫(yī)師切開頸部術前畫好的好電刀、吸引器，配合手術醫(yī)師切開頸部術前畫好的弧形切

13、口。遞干紗布及小蚊式鉗止血。電凝止血或弧形切口。遞干紗布及小蚊式鉗止血。電凝止血或1號號線結扎。線結扎。遞皮鉗提起皮緣，用手術刀或剪刀分離皮瓣上至甲遞皮鉗提起皮緣，用手術刀或剪刀分離皮瓣上至甲狀腺軟骨、下至胸骨切跡，出血點均用電凝或狀腺軟骨、下至胸骨切跡，出血點均用電凝或1號線結號線結扎止血。遞扎止血。遞820的三角針的三角針4號線將已分離好的皮瓣縫號線將已分離好的皮瓣縫合固定于頭架的無菌單上作牽引和暴露手術野。如做合固定于頭架的無菌單上作牽引和暴露手術野。如做頸部淋巴結功能性清除術時多備皮鉗和艾利斯鉗。如頸部淋巴結功能性清除術時多備皮鉗和艾利斯鉗。如做甲狀腺全葉切除術處理上及時遞直角鉗、小彎

14、做甲狀腺全葉切除術處理上及時遞直角鉗、小彎3把和把和扁桃體剪，用小彎帶扁桃體剪，用小彎帶1號線結扎。如做部分或次全切除號線結扎。如做部分或次全切除術可用術可用614圓針圓針1號或號或4號線將甲狀腺包膜間斷內翻號線將甲狀腺包膜間斷內翻縫合，也可用縫合，也可用30可吸收線縫，外用鹽水沖洗傷口，可吸收線縫，外用鹽水沖洗傷口，將負壓引流球上的引流管一端剪成魚嘴狀，兩側加剪將負壓引流球上的引流管一端剪成魚嘴狀，兩側加剪數個側孔，從傷口一端引出，不必再造一個傷口。用數個側孔，從傷口一端引出，不必再造一個傷口。用614三角針三角針1號線縫合固定號線縫合固定1針。逐層用針。逐層用0號絲線和號絲線和40可吸收線

15、縫合傷口，皮膚層用內縫法不會留下太可吸收線縫合傷口，皮膚層用內縫法不會留下太大的瘢痕。接上大的瘢痕。接上200 mL的負壓引流球。的負壓引流球。 臺下護士操作常規(guī)與麻醉師和臺上護士密切配合的同時，及時改變手術床的方向以及無影燈的照射。保證電刀及吸引器的正常。及時送檢術中標本作冰凍快速檢查。術畢固定敷料的方法由于傷口內置有負壓引流管充分引流，皮膚用可吸收線縫合不用拆線。因此，傷口用75乙醇方紗消毒后，臺上護士用剪刀在1塊乙醇小方紗的一側剪1刀，并在9 crn20 crIl的自粘式傷口護敷一側剪缺口以便引流管放置，用傷口護敷固定，頸部干凈利落。 術后護理手術結束后巡回護士應密切觀察患者的面色、呼吸

16、、術后護理手術結束后巡回護士應密切觀察患者的面色、呼吸、血壓和脈搏以及負壓引流球、管腔內韻血液顏色，如頸部增粗、血壓和脈搏以及負壓引流球、管腔內韻血液顏色，如頸部增粗、呼吸困難、引流管流出新鮮血液時，說明傷口內大出血，立即通呼吸困難、引流管流出新鮮血液時，說明傷口內大出血，立即通知手術醫(yī)生，剪開縫線，敞開切口，除去血腫，重新止血。及時知手術醫(yī)生，剪開縫線，敞開切口，除去血腫，重新止血。及時吸氧、加快補液、保暖，清醒的患者給予安慰，轉移注意力。因吸氧、加快補液、保暖，清醒的患者給予安慰，轉移注意力。因此，護士和麻醉師共同將手術患者送回病房的麻醉恢復室，途中此，護士和麻醉師共同將手術患者送回病房的

17、麻醉恢復室，途中呼喚術者的名字，注意觀察引流管、導尿管及靜脈輸液管，到病呼喚術者的名字，注意觀察引流管、導尿管及靜脈輸液管，到病房安置好患者，向病房護士及家屬交待注意事項。正常情況負壓房安置好患者，向病房護士及家屬交待注意事項。正常情況負壓引流球內引流球內24 h出血量應在出血量應在50mL左右，顏色逐漸變淡，量變少。左右，顏色逐漸變淡，量變少。術后一日手術室護士到病房探視患者。詢問有無不適，檢查切口術后一日手術室護士到病房探視患者。詢問有無不適，檢查切口及引流管有無異常、有無并發(fā)癥的征兆，認真聽取患者的主訴、及引流管有無異常、有無并發(fā)癥的征兆，認真聽取患者的主訴、細心解答有關問題并及時幫助解決。細心解答有關問題并及時幫助解決。 小結運用頸過伸位和屈膝位，術野充分暴露。術者操作方