勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書

1、勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書（填寫樣本）申請(qǐng)人被申請(qǐng)人姓名張三名稱深圳市XX有限公司身份證號(hào)碼孑XXXX法定代表丿或主要負(fù)責(zé)丿王X職務(wù)董事長(zhǎng)住址深圳市福田區(qū)XX村XX棟XX號(hào)注冊(cè)地址深圳市深南路XX號(hào)實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址深圳市深南路XX號(hào)聯(lián)系電話138XXXXXXXX聯(lián)系電話2589XXXX一、請(qǐng)求事項(xiàng)（簡(jiǎn)明扼要，爭(zhēng)議金額或其他請(qǐng)求要清楚、明確）：1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（2013年12月1日至2014年1月15日）3275元;2、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（2013年12月1日至2014年1月15日）1200元;3、要求被申請(qǐng)人支付2013年未休年休假工資1000元;4、要求被申請(qǐng)人支付違

2、法解除勞動(dòng)合同的賠償金10875元；5、要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2950.8元。合計(jì)：19300.8元二、基本事實(shí)：（一）員工入職時(shí)間：2012年1月_匚日。（二）勞動(dòng)合同簽訂情況：1. 有無簽訂書面勞動(dòng)合同：有無最后一份勞動(dòng)合同的期限：V從2012年1月日起至2014年12月31日止的固定期限勞動(dòng)合同；從年月日起的無固定期限勞動(dòng)合同；其他（三）員工工作崗位：鉗工（四）員工工資情況：1. 實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額：2175元。2. 工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放銀行轉(zhuǎn)賬部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬其他3. 員工離職前十二個(gè)月的月平均工資（不足十二個(gè)月的按實(shí)際工作時(shí)間平均計(jì)算）：2175元。（五）

3、員工離職情況：1. 是否已離職：V已離職未離職離職時(shí)間：2014年2_月16日；最后正常工作日：2014年_JI月15日。3.離職原因：申請(qǐng)人工傷治療出院后，于2014年2月16日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。三、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由、證據(jù)及計(jì)算方式（請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：訴求1:1. 事實(shí)及理由：申請(qǐng)人在2013年12月1日至2014年1月15日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)勞動(dòng)合同法第三十條，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。2. 證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。3. 計(jì)算方式：2175元/月+2175元/月十21.75天X11

4、天=3275元。訴求2:1. 事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，2013年12月1日至2014年1月15日期間，申請(qǐng)人每周六加班1天，每天加班8小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。2. 證據(jù)：考勤表。3. 計(jì)算方式：2175元/月十21.75天X6天X200%=120（元;訴求3:1. 事實(shí)及理由：申請(qǐng)人2013年可享受5天年休假，但被申請(qǐng)人未安排申請(qǐng)人休假，根據(jù)職工帶薪年休假條例的相關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人未休年休假工資。2. 證據(jù)：考勤表、工資條等。3. 計(jì)算方式：2175元/月十21.75天X5天X200%=100（元;訴求4:1. 事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)

5、勞動(dòng)合同法第四十七條、四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。2. 證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等計(jì)算方式：2175元/月X2.5個(gè)月X2倍=10875元。訴求5:1. 事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于2014年1月15日受工傷，被評(píng)定為十級(jí)傷殘，被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，根據(jù)廣東省工傷保險(xiǎn)條例第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。2. 證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、工資條等3.計(jì)算方式：4918元/月X60%X1個(gè)月=2950.8元。四、需要說明的其他事項(xiàng)無。（如沒有需要說明的事項(xiàng)，請(qǐng)寫明“無”):附件：1.加班工資請(qǐng)求計(jì)算明細(xì)表2.基本事實(shí)之工傷待遇相關(guān)情況M此致深圳市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：張三（須本人簽名）XXXX年XX月XX日注：1.申請(qǐng)書除提交正本外，還應(yīng)按被申請(qǐng)