第三節(jié)肺和胸膜

1、第三節(jié)第三節(jié) 肺和胸膜肺和胸膜檢查時體位坐、臥均可，采取視、觸、叩、聽診。檢查時體位坐、臥均可，采取視、觸、叩、聽診。一、視診一、視診 1. 呼吸運動呼吸運動 正常：男性與兒童以腹式呼吸正常：男性與兒童以腹式呼吸 （膈肌運動）為主。（膈肌運動）為主。女性則以胸式呼吸（肋間肌運動）為主女性則以胸式呼吸（肋間肌運動）為主異常：胸部疾病，則胸式呼吸減弱，異常：胸部疾病，則胸式呼吸減弱， 腹部疾病，則腹式呼吸減弱。腹部疾病，則腹式呼吸減弱。 胸腹式呼吸矛盾運動，吸氣時腹胸腹式呼吸矛盾運動，吸氣時腹 壁下陷、呼氣時則隆起，病人有壁下陷、呼氣時則隆起，病人有 呼吸困難，且臥位加重表現(xiàn)，提呼吸困難，且臥位加

2、重表現(xiàn)，提 示膈肌麻痹。示膈肌麻痹。2. 呼吸頻率、節(jié)律和幅度呼吸頻率、節(jié)律和幅度 正常：安靜時正常：安靜時1220次次/分分 節(jié)律規(guī)整節(jié)律規(guī)整 幅度均勻幅度均勻異常：異常：潮式（陳潮式（陳-施）呼吸施）呼吸 周期性淺慢呼吸周期性淺慢呼吸-漸變深快漸變深快-淺慢淺慢-暫停暫停 產(chǎn)生機制：呼吸中樞興奮性產(chǎn)生機制：呼吸中樞興奮性 ，暫停后，暫停后 體內體內CO2 潴留再次刺激喚醒潴留再次刺激喚醒 呼吸中樞。呼吸中樞。 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和中毒，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和中毒， 正?？梢娪诶夏耆怂咧屑翱諝庀”…h(huán)境正?？梢娪诶夏耆怂咧屑翱諝庀”…h(huán)境間停呼吸（畢奧呼吸）：間停呼吸（畢奧呼吸）： 周期性

3、出現(xiàn)規(guī)律均勻呼吸一突停周期性出現(xiàn)規(guī)律均勻呼吸一突停 產(chǎn)生機制：同上，但更為嚴重。產(chǎn)生機制：同上，但更為嚴重。庫司模爾大呼吸：庫司模爾大呼吸： 深快的大呼吸，見于酸中毒（尿毒癥、糖深快的大呼吸，見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮癥）尿病酮癥） 產(chǎn)生機制：酸中毒產(chǎn)生機制：酸中毒 pH 刺激興奮呼吸刺激興奮呼吸 中樞，深快呼吸，加強中樞，深快呼吸，加強CO2排排 出以期代償。出以期代償。二、觸診二、觸診 1. 胸廓動度胸廓動度 即擴張度即擴張度 坐位檢查為宜坐位檢查為宜 檢查方法：分兩種，即檢查前胸與后背，檢查方法：分兩種，即檢查前胸與后背， 后胸（背）擴張度測定時后胸（背）擴張度測定時“兩手置于患者兩手

4、置于患者 背部背部”有誤有誤! 正確作法是：正確作法是：“ 雙拇指在第雙拇指在第10肋水平，肋水平，對對 稱置于后正中線兩側數(shù)厘米處，其余稱置于后正中線兩側數(shù)厘米處，其余 4指指 則對稱地置于則對稱地置于胸廓兩側胸廓兩側” 而不是平置，而不是平置，這這 樣在吸氣時即使在背部也能感受到雙手和樣在吸氣時即使在背部也能感受到雙手和 拇指被擴張之胸廓分開的程度！拇指被擴張之胸廓分開的程度！異常：一側動度受限見于胸膜肥厚粘連、異常：一側動度受限見于胸膜肥厚粘連、 肺不張、肺纖維化、氣胸與胸腔肺不張、肺纖維化、氣胸與胸腔 積液積液2. 語顫，即語音震顫，又稱觸覺震顫，語顫，即語音震顫，又稱觸覺震顫， 是指

5、受檢者發(fā)音時，是用手感受到的是指受檢者發(fā)音時，是用手感受到的 沿各級氣管沿各級氣管-支氣管支氣管-肺泡傳導到胸壁肺泡傳導到胸壁 之聲帶震動。之聲帶震動。 體位：檢查前胸坐、臥均可，查后背體位：檢查前胸坐、臥均可，查后背 應坐位應坐位檢查方法：檢查方法： 以雙手掌或手掌尺側緣輕輕對稱平貼以雙手掌或手掌尺側緣輕輕對稱平貼于被檢之胸、背兩側，令患者反復發(fā)低于被檢之胸、背兩側，令患者反復發(fā)低音長聲音長聲“衣（衣（y）”時，注意其震動之時，注意其震動之強弱與對稱度，小兒則趁其啼哭時觸診。強弱與對稱度，小兒則趁其啼哭時觸診。 正常：前胸近胸骨角附近，后胸第正常：前胸近胸骨角附近，后胸第4胸胸 椎棘突處最強

6、，由上至下對稱椎棘突處最強，由上至下對稱 性減弱，兩側一致。性減弱，兩側一致。 語顫增強，見于：語顫增強，見于： 肺內炎癥或或實變；肺內炎癥或或實變； 肺內大空洞肺內大空洞 壓迫性肺不張壓迫性肺不張 （中等量胸腔積液上方之肺組織）（中等量胸腔積液上方之肺組織）語顫減弱語顫減弱/消失，見于消失，見于 肺內含氣多，如肺氣腫；肺內含氣多，如肺氣腫； 胸腔積液、氣胸胸腔積液、氣胸 支氣管阻塞，如肺癌致阻塞性肺不張支氣管阻塞，如肺癌致阻塞性肺不張 胸膜肥厚胸膜肥厚3. 胸膜摩擦感胸膜摩擦感正常正常 不存在不存在觸到則為異常，最易觸及的部位是：前下觸到則為異常，最易觸及的部位是：前下側胸部或腋中線第側胸部

7、或腋中線第5、6肋間處，吸、呼均肋間處，吸、呼均可觸及，深呼吸明顯，屏住呼吸則消失?？捎|及，深呼吸明顯，屏住呼吸則消失。意義：示胸膜炎癥，變粗糙，見于胸膜炎、意義：示胸膜炎癥，變粗糙，見于胸膜炎、 胸膜腫瘤、高度脫水、尿毒癥。胸膜腫瘤、高度脫水、尿毒癥。三、叩診三、叩診 方法：直接方法：直接 間接（指一指叩診法）間接（指一指叩診法）正常叩診音：正常叩診音：胸部：基本為清音胸部：基本為清音 前胸上較下稍濁，前胸上較下稍濁， 右上較左上稍濁，右上較左上稍濁， 背部較前胸稍濁。背部較前胸稍濁。 左下呈鼓音，因受胃泡影響，稱局部左下呈鼓音，因受胃泡影響，稱局部 鼓音區(qū)鼓音區(qū)Traube區(qū)。區(qū)。肺界：肺

8、界：上界：即肺尖寬度上界：即肺尖寬度 右窄左寬（因右肺右窄左寬（因右肺 尖位置低）平均尖位置低）平均46cm 叩診方法：參看體檢錄像叩診方法：參看體檢錄像異常：變窄：多見于肺尖部結核異常：變窄：多見于肺尖部結核 變寬：見于氣胸、肺氣腫，但此變寬：見于氣胸、肺氣腫，但此 時會有其他諸多體征，故時會有其他諸多體征，故 實際意義不大實際意義不大前界：相當于心臟絕對濁音界前界：相當于心臟絕對濁音界 其右界相當于胸骨右緣，左界相其右界相當于胸骨右緣，左界相 當于胸骨旁線自第當于胸骨旁線自第46肋間隙的肋間隙的 位置。位置。肺下界：一般在鎖骨中線、腋中線與肺下界：一般在鎖骨中線、腋中線與 肩胛線上叩診肺下

9、界肩胛線上叩診肺下界 取坐位，平靜呼吸，沿三條取坐位，平靜呼吸，沿三條 線自上而下叩診，當由清音線自上而下叩診，當由清音 變濁音處即是。變濁音處即是。 正常：三條線上的位置是第正常：三條線上的位置是第6、8、10 肋間，依體型不同可上、下升肋間，依體型不同可上、下升 降降1個肋間。個肋間。異常：升高：肺不張、胸腔積液和因異常：升高：肺不張、胸腔積液和因 腹腔疾病所致的膈位升腹腔疾病所致的膈位升 高高 降低：肺氣腫、氣胸降低：肺氣腫、氣胸肺下界移動范圍：肺下界移動范圍： 也稱肺下緣移動度，相當于深吸呼時膈也稱肺下緣移動度，相當于深吸呼時膈 的移動范圍，分兩次再叩其肺下界下降的移動范圍，分兩次再叩

10、其肺下界下降 和升高的范圍，多在肩胛線上進行和升高的范圍，多在肩胛線上進行 正常：上、下移動各正常：上、下移動各34cm，計，計68cm 異常：主要減弱：見于肺氣腫、肺纖維異常：主要減弱：見于肺氣腫、肺纖維 化、肺部炎癥、肺不張和多種胸化、肺部炎癥、肺不張和多種胸 腔疾病腔疾病 異常叩診音異常叩診音概念：指在肺部清音區(qū)范圍內出現(xiàn)其他概念：指在肺部清音區(qū)范圍內出現(xiàn)其他 4種叩診音種叩診音 深部（深部（7cm）或直徑）或直徑3cm病變，病變， 叩診常不能發(fā)現(xiàn)異常叩診常不能發(fā)現(xiàn)異常濁濁/實音：病理基礎是肺含氣量實音：病理基礎是肺含氣量、致、致 密度密度/實變，或胸膜增厚。實變，或胸膜增厚。 見于肺部

11、炎癥、不張、肺栓見于肺部炎癥、不張、肺栓 塞、顯著肺纖維化、腫瘤塞、顯著肺纖維化、腫瘤 胸膜肥厚、積液、腫瘤。胸膜肥厚、積液、腫瘤。過清音：病理基礎是肺內含氣量過清音：病理基礎是肺內含氣量、肺、肺 泡彈性泡彈性。見于肺氣腫。見于肺氣腫鼓音：病理基礎是肺內含氣量明顯鼓音：病理基礎是肺內含氣量明顯、 而含氣腔壁彈性與張力而含氣腔壁彈性與張力，見于，見于 氣胸、肺內大空洞，如叩診鼓音氣胸、肺內大空洞，如叩診鼓音 同時有金屬高調則為空甕音。同時有金屬高調則為空甕音。四、聽診四、聽診 體位：可取坐位臥位。體位：可取坐位臥位。 患者微張口、均勻呼吸?；颊呶埧?、均勻呼吸。 聽診順序：肺尖聽診順序：肺尖前胸

12、前胸背部，背部， 左右對比左右對比 1. 正常呼吸音：有正常呼吸音：有 3 種種 支氣管呼吸音：支氣管呼吸音： 產(chǎn)生機制：呼吸氣流在聲門、氣管支氣產(chǎn)生機制：呼吸氣流在聲門、氣管支氣 管形成渦流所致管形成渦流所致 聲音形象：與將舌抬起經(jīng)口呼氣發(fā)出聲音形象：與將舌抬起經(jīng)口呼氣發(fā)出“ha” 音極似，吸短呼長、呼音強而音極似，吸短呼長、呼音強而 高高 分布部位：喉、胸骨上窩，背部第分布部位：喉、胸骨上窩，背部第6、7頸頸 椎附近椎附近 支氣管肺呼吸泡音（混合性呼吸音）支氣管肺呼吸泡音（混合性呼吸音）產(chǎn)生機制和聲音形象：產(chǎn)生機制和聲音形象： 兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的發(fā)生。兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸

13、音的發(fā)生。 機制和特點：吸呼時相長短相近，吸氣機制和特點：吸呼時相長短相近，吸氣 音似肺泡呼吸音，但較響、稍高；呼氣音似肺泡呼吸音，但較響、稍高；呼氣 音似支氣管呼吸音，但較弱而低。音似支氣管呼吸音，但較弱而低。分布部位：胸骨兩側第分布部位：胸骨兩側第1、2肋間，肩胛間區(qū)肋間，肩胛間區(qū) 第第3、4胸椎水平及右肺尖胸椎水平及右肺尖肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：產(chǎn)生機制：呼吸氣流進出細支氣管、致肺泡產(chǎn)生機制：呼吸氣流進出細支氣管、致肺泡 由松弛變緊張和由緊張變松弛。由松弛變緊張和由緊張變松弛。聲音形象：似上齒輕咬下唇吸氣時發(fā)出的低聲音形象：似上齒輕咬下唇吸氣時發(fā)出的低 弱柔和的弱柔和的“fu”音。吸長呼

14、短，音。吸長呼短，吸吸 氣音稍強。氣音稍強。分布部位：除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼分布部位：除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼 吸音分布區(qū)以外的所有肺部。吸音分布區(qū)以外的所有肺部。三種正常呼吸音示意圖三種正常呼吸音示意圖升支為吸氣相，降支為升支為吸氣相，降支為呼氣相。吸、呼氣相間呼氣相。吸、呼氣相間的空隙為短暫間歇。線的空隙為短暫間歇。線條粗細表示音響強弱；條粗細表示音響強弱；長短表示時相；斜線與長短表示時相；斜線與垂直線的夾角表示音調垂直線的夾角表示音調高低，角度小為音調高高低，角度小為音調高 2. 異常呼吸音異常呼吸音 指于正常肺部聽到之指于正常肺部聽到之 3 種呼吸音，出現(xiàn)異種呼吸音，出現(xiàn)異

15、常改變，較重要者為異常支氣管呼吸音和常改變，較重要者為異常支氣管呼吸音和 異常支氣管肺泡呼吸音。異常支氣管肺泡呼吸音。 異常支氣管呼吸音異常支氣管呼吸音 亦稱管樣呼吸音亦稱管樣呼吸音 概念：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到概念：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到 支氣管呼吸音即為異常。支氣管呼吸音即為異常。產(chǎn)生機制：產(chǎn)生機制： 肺實變：實變范圍越大、越表淺，聲越肺實變：實變范圍越大、越表淺，聲越 強而清晰，主要見于大葉性肺強而清晰，主要見于大葉性肺 炎及與支氣管相通之肺內大空炎及與支氣管相通之肺內大空 洞，見于肺膿腫、肺結核空洞。洞，見于肺膿腫、肺結核空洞。 壓迫性肺不張：中等量以上胸腔積液和壓迫性肺不

16、張：中等量以上胸腔積液和 大量心包積液時，積液介面上大量心包積液時，積液介面上 方肺組織或左下肺受壓，致密方肺組織或左下肺受壓，致密 度增高而產(chǎn)生，但音弱而遙遠。度增高而產(chǎn)生，但音弱而遙遠。異常支氣管肺泡呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音 產(chǎn)生機制：肺組織內小實變區(qū)與正常肺組產(chǎn)生機制：肺組織內小實變區(qū)與正常肺組 織參雜存在，或肺實變部位較織參雜存在，或肺實變部位較 深，表面被正常肺組織覆蓋。深，表面被正常肺組織覆蓋。 異常肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音 有肺泡呼吸音減弱消失、呼氣音延長、有肺泡呼吸音減弱消失、呼氣音延長、 斷續(xù)性呼吸音和呼吸音粗糙等。斷續(xù)性呼吸音和呼吸音粗糙等。斷續(xù)性呼吸音：斷續(xù)性呼吸音：

17、又稱齒輪狀呼吸音，聽診特點是吸氣音又稱齒輪狀呼吸音，聽診特點是吸氣音 斷斷續(xù)續(xù)不連貫。斷斷續(xù)續(xù)不連貫。 主要見于肺炎、肺結核。主要見于肺炎、肺結核。 應鑒別因受涼、疼痛、精神緊張時肌肉應鑒別因受涼、疼痛、精神緊張時肌肉 收縮不規(guī)律，亦可出現(xiàn)。收縮不規(guī)律，亦可出現(xiàn)。呼吸音粗糙：吸氣音增強、粗澀呼吸音粗糙：吸氣音增強、粗澀 產(chǎn)生機制：支氣管粘膜水腫、不光滑或產(chǎn)生機制：支氣管粘膜水腫、不光滑或 狹窄，致氣流進入不暢。見狹窄，致氣流進入不暢。見 于肺炎和支氣管炎早期。于肺炎和支氣管炎早期。 3. 啰音啰音 為呼吸音以外的附加音。為呼吸音以外的附加音。 1）濕啰音）濕啰音 產(chǎn)生機制：產(chǎn)生機制： 吸氣時使

18、氣道內稀薄分泌物形成的水吸氣時使氣道內稀薄分泌物形成的水 泡破裂聲；泡破裂聲； 小支氣管因分泌物阻塞、陷閉，吸氣小支氣管因分泌物阻塞、陷閉，吸氣 時突然開放、重新充氣產(chǎn)生之爆裂音時突然開放、重新充氣產(chǎn)生之爆裂音 特點：特點： 連續(xù)短暫連續(xù)短暫 吸氣明顯（也可見于呼氣早期）吸氣明顯（也可見于呼氣早期） 部位恒定，性質不易變部位恒定，性質不易變 中、細濕啰音可同時存在中、細濕啰音可同時存在 咳嗽后可減少消失咳嗽后可減少消失濕啰音的分類（分析）濕啰音的分類（分析） 響度：響度： 響亮性：見于肺炎性實變或空洞，機制響亮性：見于肺炎性實變或空洞，機制 是傳導增強和空腔的共鳴作用。是傳導增強和空腔的共鳴作

19、用。 非響亮性：產(chǎn)生機制是病變周圍有較多非響亮性：產(chǎn)生機制是病變周圍有較多 正常肺組織正常肺組織性質：粗、中、細濕啰音，又稱大、中、性質：粗、中、細濕啰音，又稱大、中、 小水泡音小水泡音 粗：產(chǎn)生于主氣管和大支氣管，若不用聽粗：產(chǎn)生于主氣管和大支氣管，若不用聽 診器于氣管處也能聽到，則稱痰鳴，診器于氣管處也能聽到，則稱痰鳴， 吸氣早期見于支擴、肺膿腫、肺水腫吸氣早期見于支擴、肺膿腫、肺水腫 中：產(chǎn)生于中等支氣管，吸氣中期中：產(chǎn)生于中等支氣管，吸氣中期 見于支氣管炎見于支氣管炎 細：產(chǎn)生于小支氣管，吸氣末期細：產(chǎn)生于小支氣管，吸氣末期 見于肺炎、肺瘀血見于肺炎、肺瘀血捻發(fā)音：產(chǎn)生于細支氣管與肺泡

20、，吸氣終末，捻發(fā)音：產(chǎn)生于細支氣管與肺泡，吸氣終末， 細小均勻一致，似在耳邊捻發(fā)。細小均勻一致，似在耳邊捻發(fā)。 產(chǎn)生機制：因分泌物粘著陷閉，氣產(chǎn)生機制：因分泌物粘著陷閉，氣 流進入被沖開，發(fā)出細小爆裂聲。流進入被沖開，發(fā)出細小爆裂聲。 見于肺炎、見于肺炎、 肺瘀血肺瘀血 正常老年或因其他原因長期臥床者，正常老年或因其他原因長期臥床者， 在低垂部位肺底部，亦可聽到，但在低垂部位肺底部，亦可聽到，但 于數(shù)次深呼吸或咳嗽后則消失。于數(shù)次深呼吸或咳嗽后則消失。 部位：分局限性、兩側彌漫性部位：分局限性、兩側彌漫性 局限性：示局部病變，如肺炎、肺結核、局限性：示局部病變，如肺炎、肺結核、 肺膿腫、支擴肺

21、膿腫、支擴 兩側：肺底部兩側：肺底部 見于心功能不全、支氣管見于心功能不全、支氣管 肺炎肺炎 廣泛性廣泛性 見于急性左心衰竭、慢支見于急性左心衰竭、慢支 繼發(fā)感染繼發(fā)感染 心衰時肺部濕啰音特點：心衰時肺部濕啰音特點： 雙側廣泛分布、肺底多、與體位有關雙側廣泛分布、肺底多、與體位有關 （隨體位而移動）（隨體位而移動）時相：時相：COPD 多為吸氣早期啰音；肺炎為多為吸氣早期啰音；肺炎為 吸氣后期；心衰則吸氣早期、后期吸氣后期；心衰則吸氣早期、后期 均有均有2）干啰音）干啰音 發(fā)生機制：氣道狹窄或部分阻塞（炎癥、發(fā)生機制：氣道狹窄或部分阻塞（炎癥、 粘膜水腫、分泌物粘膜水腫、分泌物、支氣管、支氣管

22、 平滑肌痙攣、腔內腫物異平滑肌痙攣、腔內腫物異 物、管外腫瘤結節(jié)壓迫物、管外腫瘤結節(jié)壓迫 ）特點：特點：持續(xù)時間較長，高調，帶樂性持續(xù)時間較長，高調，帶樂性 吸、呼均有，以呼氣為主吸、呼均有，以呼氣為主 部位、性質易變部位、性質易變 不同性質干啰音可同時存在不同性質干啰音可同時存在分類：分類： 音調音調 高調如飛箭、鳥鳴、哨笛高調如飛箭、鳥鳴、哨笛發(fā)生于小支發(fā)生于小支 氣管或細支氣管氣管或細支氣管 低調又稱鼾音，發(fā)生于氣管或大支氣管。低調又稱鼾音，發(fā)生于氣管或大支氣管。 部位部位 局限性局限性 特別是局限性、吸氣性高調干特別是局限性、吸氣性高調干 啰音，見于支氣管內膜結核、啰音，見于支氣管內膜

23、結核、 腫瘤。腫瘤。 彌漫性彌漫性 見于慢支、哮喘見于慢支、哮喘 彌漫分布高調干啰音同時伴呼彌漫分布高調干啰音同時伴呼 氣明顯延長，稱哮鳴音，提示氣明顯延長，稱哮鳴音，提示 支氣管平滑肌痙攣，見于哮喘支氣管平滑肌痙攣，見于哮喘 4. 語音共振語音共振 檢查方法：被檢者發(fā)音方法可與語音震顫檢查方法：被檢者發(fā)音方法可與語音震顫 相同，但最好用低音調重復發(fā)相同，但最好用低音調重復發(fā)“ 1、2、3 ”， 與此同時檢查者用聽診器于胸背部自上而與此同時檢查者用聽診器于胸背部自上而 下、兩側對稱比較聽診。下、兩側對稱比較聽診。 正常：聽到的音調不響亮，字音含糊、不正常：聽到的音調不響亮，字音含糊、不 清清異

24、常：異常： 支氣管語音：聽到的音詞響亮度與清晰支氣管語音：聽到的音詞響亮度與清晰 度增加，見于肺實變，同度增加，見于肺實變，同 時伴語音震顫增強。時伴語音震顫增強。 胸語音：更強而響亮，言詞清晰可辨，胸語音：更強而響亮，言詞清晰可辨， 提示肺實變范圍更大。提示肺實變范圍更大。 羊鳴音：語音強度增加，帶鼻音性質，羊鳴音：語音強度增加，帶鼻音性質， 似羊鳴叫聲。似羊鳴叫聲。 見于中等量胸腔積液，介面上見于中等量胸腔積液，介面上 方受壓的肺組織，或肺實變同方受壓的肺組織，或肺實變同 時伴少量胸液。時伴少量胸液。耳語音：檢查方法基本同上，但發(fā)耳語音：檢查方法基本同上，但發(fā)“1、2、3” 是用耳語強度。是用耳語強度。 正常正常 語音模糊、微弱語音模糊、微弱 異常異常 聽到增強、清晰的聽到增強、清晰的“1、2、3”， 見于肺實變，診斷意義大。見于肺實變，診斷意義大。5. 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 正常正常 無無 聽到即為異常，似絲織物摩擦聲，或粗聽到即為異常，似絲織物摩擦聲，或粗 糙的搔抓、踏雪音。糙的搔抓、踏雪音。 于前側下胸部，吸氣末呼氣初、深呼吸于前側下胸部，吸氣末呼氣初、深呼吸 時清楚，可同時觸到胸膜摩擦感時清楚，可同時觸到