跨大西洋外周動脈診療的多學會專家共識第二版解讀

1、精品文檔跨大西洋外周動脈診療的多學會專家共識第二版解讀從 2004 年就開始籌備的跨大西洋外周動脈疾?。≒AD）診療的多學會專家共識第二版（TASC II ）在今年年初發(fā)表。來自歐洲、北美、澳大利亞、南非和日本的16 個學會的代表參與了該共識的制定。與2000 年的第一版共識（TASC）相比，新版共識更加強調了糖尿病與PAD的關系。與去年的AHA/ACC牽頭制定的 PAD指南一樣， TASC II不僅針對血管科醫(yī)生，也針對基層醫(yī)生和全科醫(yī)師。共識指出，對PAD患者的管理應根據(jù)該疾病的流行病學、自然病程，特別是作為全身性疾病中可糾正的危險因素的處理，以及預測下肢循環(huán)惡化的可能性來做出合理的治療計

2、劃。一、流行病學幾項大的流行病學研究根據(jù)客觀檢查手段發(fā)現(xiàn)PAD的總患病率為3%10%，在 70 歲以上為 15% 20%。在普通人群中常采用無創(chuàng)的檢測手段以估計無癥狀性PAD患者的患病情況。最常應用的手段是踝臂指數(shù)（ ABI）測定。 ABI 0.9 表明患者存在有血流動力學意義的動脈狹窄。在有癥狀的患者中，ABI 0.9 診斷經(jīng)血管造影證實的PAD的敏感性為95%，特異性接近100%。有幾項研究根據(jù)這一標準對同一人群的有癥狀和無癥狀PAD患者的患病率進行了調查，發(fā)現(xiàn)二者的比例約為1:3 4。換句話說， 每發(fā)現(xiàn)一例PAD患者，就有 3 至 4 例無癥狀的PAD患者。根據(jù)有間歇性跛行（IC ）癥狀

3、判斷PAD或 PAD的嚴重程度不可靠。癥狀非常嚴重的PAD患者不一定有 IC 的癥狀，原因可能是有些因素限制了患者的活動或患者根本就沒有活動量。另一方面，有IC 癥狀的患者不一定為PAD，有些疾?。ㄈ缱倒塥M窄）也可產生類似IC 的癥狀。同樣，輕度PAD患者在活動量非常大的時候則可有IC 癥狀。二、腿部癥狀和結局PAD的癥狀主要包括IC 、嚴重肢體缺血（CLI）、急性肢體缺血。有些患者需要截肢。有證據(jù)表明，有癥狀和無癥狀的PAD患者的病變的進展是相似的，PAD進展為 CLI 的危險與IC無關。在歐洲和北美人群中，每一百萬人每年的CLI 新發(fā)病人數(shù)為5001000 例?；颊哂袩o癥狀主要與活動量有關

4、。這就是有些患者的首要表現(xiàn)就是CLI ，而之前沒有明顯的IC 癥狀的原因。如有些患者ABI 值下降，但沒有達到靜息性疼痛的水平，平?；顒恿亢苄?，即使很小的傷口沒得到及時治療也可導致CLI。預測 IC 患者病情惡化的最好預測因素是ABI<0.5 。急性肢體缺血的發(fā)生率約140/ 百萬 / 年。癥狀由IC ，發(fā)展至靜息痛、缺血性潰瘍和壞疽可以是逐漸進展的，也可能迅速發(fā)生，如栓子栓塞或局部血栓形成。有些人認為截肢患者的缺血癥狀是逐漸進展的，從嚴重的IC 至靜息痛， 直至潰瘍最后截肢，這個觀念是錯誤的，因為很多接受了膝以下截肢的患者在6 個月內沒有缺血癥狀。對CLI 患者進行積極血運重建能否減少

5、截肢率是一個有爭議的話題。不同研究對此問題的結論不一致。三、預后PAD的心血管事件的風險增加程度與疾病的嚴重程度和ABI 值有關。每年嚴重心血管事件（心肌梗死、缺血性腦卒中和血管死亡）的發(fā)生率約5% 7%。除 CLI 患者外， PAD患者每年的非致命性心肌梗死發(fā)生率為 23%，與年齡匹配的人群相比，心絞痛的危險升高23 倍。 5 年、 10 年和 15 年的各種原因引起的死亡率為30%、 50%和 70%。其中，因冠心病死亡的發(fā)生率最高，為40%60%，因腦血管病死亡者為10% 20%，包括主動脈瘤破裂在內的其他血管病變死亡者占10%左右。幾項研究表明， 與年齡匹配的人群相比，盡管對IC 患者

6、的吸煙、高脂血癥和高血壓等危險因素進行了糾正，但該人群的死亡率并未顯著改善，這一結果令人驚訝，顯示PAD患者的全身性動脈粥樣硬化的程度重，范圍廣，這是導致死亡的原因，而與危險因素無關。CLI 患者每年死亡率約20%。急性肢體缺血患者短期死亡率為15% 20%，之后的預后與CLI 患者1歡迎下載。精品文檔相似。ABI 可評價 PAD的嚴重程度，與死亡率的關系呈強相關性。如一項入選2000 例間歇性跛行患者的研究發(fā)現(xiàn)， ABI<0.5 的患者的死亡率是ABI>0.5 的 2 倍。愛丁堡動脈研究也發(fā)現(xiàn)ABI 是預測非致命性和致命性心血管事件以及總死亡率的因素。ABI 和非致命性和致命性心

7、血管事件呈線性關系，ABI 每下降 0.1 ，嚴重血管事件的相對風險增加10%。2 型糖尿病患者中，ABI 值最低者 5 年心血管風險最高。四、心血管危險因素和并存疾病的治療（一）識別人群中的PAD患者PAD患者發(fā)生心血管事件的風險顯著增加，預后和已明確證實為冠心病的患者相似。對15 項基于人群的研究的Meta 分析表明， ABI0.9 的患者與全因死亡率強相關，這種相關性獨立于Framingham 危險評分。因此，包括AHA/ACC的 PAD指南在內的多個指南均推薦PAD患者為高危人群，需要強化治療，糾正危險因素和抗血小板治療。三分之二以上的PAD患者沒有癥狀或下肢的癥狀不典型，因此，這部分

8、患者不能被識別存在有全身性心血管疾病。而且約有半數(shù)的PAD患者未發(fā)生嚴重的心血管事件。因此，很短PAD患者沒有被診斷出來，致使這些患者的動脈粥樣硬化的危險因素沒有得到及時的治療。初步估計患者有無PAD需根據(jù)患者的病史和體格檢查。有IC 病史的患者需要懷疑PAD，但僅根據(jù)IC 有可能低估了PAD的發(fā)病率。足背可觸及搏動的陰性預測值在90%以上，可除外PAD的診斷。但足背動脈搏動異常（減弱或消失）顯著高估了PAD的發(fā)生率。因此，所有懷疑PAD都需要進行客觀檢查予以證實。下列人員需要進行ABI 檢查：（ 1）有勞力性下肢癥狀的患者；（2）5069 歲有多種危險因素的患者或年齡在 70 歲以上的所有患

9、者；（3）10 年心血管事件的風險介于10 20%的患者，這一人群需要進一步的危險分層。（二）糾正動脈粥樣硬化危險因素1. 戒煙吸煙的患者外周動脈粥樣硬化的風險顯著增加。吸煙的量與疾病的嚴重性、截肢的風險增加、外周旁路血管閉塞和死亡相關。因此，戒煙是治療PAD的基石。建議：（1）強烈并且反復建議吸煙的患者戒煙B ；（2）吸煙的患者應接受戒煙項目培訓，包括醫(yī)生建議、成組咨詢和尼古丁替代治療A ；（3）加用抗抑郁藥物治療（ bupropion ）和尼古丁替代治療可改善戒煙率 A 。2. 高脂血癥預測 PAD的獨立危險因素包括膽固醇、LDL-C、甘油三酯和脂蛋白（a）水平升高。 HDL-C和脂蛋白（

10、 a-1 ）為保護性因子。建議：（ 1）所有有癥狀的 PAD患者應將 LDL-C 降至 2.59mmol/L 以下（ 100mg/dL）A ；（ 2）有 PAD且合并有其他血管床病史者（如冠心病），將LDL-C 降至 1.81mmol/L （ 70mg/dL）以下是合理 B；（ 3）所有無癥狀的PAD患者若沒有其他心血管疾病的證據(jù)，建議將LDL-C 也降至 2.59mmol/L （ 100mg/dL）以下 C ；（ 4）若甘油三酯升高， LDL-C不易準確計算者，應直接測定 LDL，治療目標同上。同理，通過計算得到的非 HDL膽固醇的目標是 <3.36mmol/L （ 130mg/dL）

11、以下，高?；颊邞?<2.59mmol/L （ 100mg/dL）；（ 5）糾正飲食習慣是控制血脂水平的基礎B ；（ 6）他汀類藥物應作為降低有癥狀PAD患者的 LDL-C 水平以減少心血管事件風險的首選藥物A ；（ 7）建議給予貝特類藥物和煙酸升高HDL-C和降低甘油三酯水平，以改善這兩種血脂異常的患者B 。2歡迎下載。精品文檔3. 高血壓高血壓可使PAD的風險增加23 倍，高血壓指南建議動脈粥樣硬化患者強化控制血壓。建議：（ 1）所有 PAD患者應將血壓降至140/90mmHg以下，糖尿病和腎功能不全患者的血壓應降至130/80 mmHg以下 A ；（ 2）應遵循 JNC VII 和歐

12、洲高血壓指南 A ；（3）應考慮將噻嗪類利尿劑和ACE抑制劑作為首選的降壓藥物以降低心血管事件的風險B ；（4）PAD患者應用 阻滯劑不是禁忌證A 。4. 糖尿病糖尿病可使PAD的風險增加大約34 倍，截肢的風險增加2 倍。建議有糖尿病的PAD患者的糖化血紅蛋白 A1c 的水平在 7%以下或盡可能接近6%C 。5.炎癥標記物與動脈粥樣硬化的發(fā)展和心血管事件有關。C 反應蛋白和PAD獨立相關。6.抗血小板藥物（ 1）無論有或無其他心血管疾病的病史，所有PAD患者應服用抗血小板藥物降低心血管事件A ；（ 2）PAD合并其他類型的心血管疾病證據(jù)（冠狀動脈或頸動脈）的患者應用阿司匹林有效A ；（ 3）

13、PAD沒有合并其他類型的心血管疾病證據(jù)（冠狀動脈或頸動脈）的患者也可以應用阿司匹林 C；（ 4）合并或不合并其他類型的心血管疾病證據(jù)且有癥狀的 PAD亞組患者應用氯吡格雷可有效減少心血管事件 B 。（三）對并存其他血管病變的處理PAD患者中冠心病的發(fā)病率高，顯著增加心臟死亡。因此，所有PAD患者均為冠心病的高?；颊?，應尋找冠心病的臨床證據(jù)。建議：（1）有冠心病臨床證據(jù) （心絞痛、缺血性心力衰竭） 的患者應根據(jù)目前的指南予以評估和治療C ；（ 2）需要行血管手術的PAD患者應進一步危險分層，極高危的患者應根據(jù)目前的指南進行血管重建C ；（3）準備行血管外科手術的患者不推薦常規(guī)進行冠狀動脈血管重建

14、A 。（4）在沒有禁忌證的情況下，接受血管外科手術的PAD患者應在術前應用 阻滯劑，以降低心臟死亡的風險 A 。（5）對有癥狀的頸動脈疾病患者的處理應根據(jù)目前的指南C 。（ 6）懷疑 PAD患者存在腎動脈疾病，如控制不佳的高血壓或腎功能不全，應根據(jù)目前的指南，并考慮將患者轉給心臟科醫(yī)生。五、踝臂指數(shù)測定測定 ABI 的意義包括：（ 1）證實 PAD的診斷；（ 2）篩查無癥狀（有可能是采取靜息生活方式）的 PAD患者；（3）對有下肢癥狀的患者進行鑒別診斷，識別血管病變；（ 4）識別下肢功能下降的患者（不能走完規(guī)定的距離或不能以平常的速度行走）；（ 5）提供預后信息， ABI0.9 者心血管死亡風

15、險增加36 倍；（ 6）進一步危險分層， ABI 減低的患者預后差；（ 7）與冠狀動脈和腦動脈病變高度相關；（8）對于 Framingham 風險評分在 1020%之間的患者可進一步危險分層。運動試驗：有些孤立性髂動脈狹窄的患者在靜息時沒有跨狹窄病變壓力階差，因此靜息情況下測定的 ABI 是正常的，此時需要可使ABI 下降，證實ABI 的診斷。在測定完靜息ABI 后，囑患者步行（在平板上以 3.2km/h 的速度步行），直至出現(xiàn)跛行（或達到最長時間5 分鐘），隨后測定踝部血壓。ABI 值下3歡迎下載。精品文檔降 15%20%可診斷 PAD。若沒有平板運動，也可以爬樓替代。六、間歇性跛行間歇性跛

16、行是指PAD患者的典型癥狀，患者的主訴運動誘發(fā)的下肢肌肉不適，如疼痛、無力或抽搐，休息 10 分鐘可緩解。癥狀最常局限于小腿，也可影響大腿和臀部。體格檢查應注意：（ 1）應對有 PAD危險因素、運動時肢體癥狀或肢體功能下降患者進行針對血管的病史回顧，評估間歇性跛行的癥狀或其他限制行走的肢體癥狀B ；（2）應檢查有PAD危險和肢體功能下降的患者的血管，如觸摸脈搏B ；（3）有 PAD病史或體檢提示PAD的患者應接受包括ABI 在內的客觀檢查B 。對 IC 的治療必須關注改善下肢的血管狀態(tài)以及降低患者的發(fā)生心血管事件的風險。對于體力活動明顯受限的患者，治療的主要目標是緩解癥狀，改善運動耐量，包括指

17、導性鍛煉、部分患者可應用藥物治療 IC 等。指導性鍛煉方案是平板運動或行走達到誘發(fā)跛行的強度，之后休息，鍛煉時間為30 60 分鐘，每周 3 次，持續(xù) 3 個月 A 。建議將指導性鍛煉作為所有PAD患者的初始治療A 。對藥物治療和鍛煉效果不佳的患者可考慮下肢動脈的血管成形術。緩解跛行的藥物首選服用西洛他唑3 6 個月，該藥物可改善運動耐量和生活質量A ，也可考慮應用克拉瑞啶（naftidrofuryl）治療跛行癥狀 A 。懷疑下肢肢體近段病變的患者（如臀部跛行和股動脈搏動減弱或消失）也可直接考慮血管成形術。評價對 IC 的治療效果應包括以下內容：首先是預后評估，這是最重要的內容；應關注病史中的

18、癥狀變化情況，如果需要客觀的定量評估，可考慮應用平板運動試驗中最大運動能力的增加情況B ；此外，還可以采用一些針對全身健康和下肢癥狀的調查問卷，如健康調查簡表 （ SF-36）和行走能力問卷 （ WIQ）B 。七、嚴重肢體缺血CLI 是指下肢有動脈閉塞性病變客觀證據(jù)的患者發(fā)生慢性靜息性疼痛、潰瘍和壞疽。該定義主要強調了與急性肢體缺血相區(qū)別的慢性病程C 。這部分患者的證據(jù)較少，原因是失訪或隨訪時患者死亡。ABI、足趾收縮壓測定和經(jīng)皮氧分壓測定可證實CLI 的診斷。引起缺血性靜息痛的踝部血壓通常低于50mmHg，足趾血壓低于30mmHg。有很多 PAD患者由于靜息生活方式、糖尿病神經(jīng)病變或痛覺減退

19、而沒有IC 癥狀，也不是CLI ，但有可能存在嚴重的PAD，下肢灌注壓很低，這些患者易發(fā)生CLI 。這一患者亞組的自然病史不詳，但死亡率和截肢的發(fā)生率很高。對這類患者應該稱作“ 慢性亞臨床缺血” 。目前對臨床上沒有癥狀但ABI 很低的人群資料缺乏。盡早識別出CLI 的患者很重要，因為這些患者是截肢、發(fā)生心血管事件的風險高。一般而言，CLI 患者的預后差于IC 。對不適于血管重建的CLI 患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在CLI 發(fā)病后的 1 年內，無截肢生存者僅有一半。大約的患者25%死亡， 25%需要截肢。預后與惡性腫瘤相似。因此，一旦確診CLI 則表明預后很差。所有的CLI 患者需積極糾正危險因素，

20、應用抗血小板藥物A 。雖然 CLI 是糖尿病足潰瘍不愈合的顯著危險因素，但并不是導致糖尿病足部病變的惟一原因。據(jù)估計，有 15%的糖尿病患者在一生中將發(fā)生，發(fā)生足部潰瘍者有1424%需要截肢。糖尿病足潰瘍分為三類：缺血性、 神經(jīng) - 缺血性和神經(jīng)病變潰瘍。雖然神經(jīng)病變是導致潰瘍的主要原因，但需要應用客觀檢查除外缺血性，包括評價病史（有無跛行）、脈搏和ABI 。由于 ABI 測定對此類患者的假陰性率高，應重視測定足趾血壓和足趾血氧分壓。所有有靜息痛或足部潰瘍的患者應評價有無CLIB ，對這些懷疑CLI 的患者應尋找客觀檢查的支持C 。早期識別有可能發(fā)展為CLI 的患者可保全其肢體C ，建議患者或

21、其家屬每日檢查足部。一旦懷疑CLI 應立即轉診至血管科醫(yī)師，考慮有無血管重建的指征C ，血管重建是治療CLI 患者的最佳方法B 。建議對控制疼痛、 糾正心血管危險因素和處理其他并存疾病等多種方法進行優(yōu)化C 。發(fā)生蜂窩織炎或炎癥擴散的 CLI 患者應使用全身抗菌素B 。有些 CLI 患者需要大截肢（踝部以上的截肢），截肢的指征包括威脅生命的嚴重感染、不能控制4歡迎下載。精品文檔的靜息痛或廣泛壞死。 決定截肢和截肢的水平需要考慮傷口愈合、康復和患者的生活質量的提高等因素C 。有研究證實前列腺素可改善缺血性潰瘍的愈合，減少截肢 A ，但近期的研究發(fā)現(xiàn)前列腺素對無截肢生存沒有益處 A 。直接血管擴張劑

22、的價值有限?？寡“逅幬餃p緩動脈粥樣硬化，對保持下肢移植血管的通暢性有益，但抗血小板藥物能否改善CLI 患者的預后還沒有循證醫(yī)學證據(jù)。八、急性肢體缺血急性肢體缺血（ ALI ）是指肢體灌注的急劇減少，威脅到肢體存活。詢問ALI 患者病史應包括兩個方面，一個是腿部癥狀出現(xiàn)的時間和嚴重程度，另一個是相關的背景資料，如有無IC 病史、最近是否接受過診斷性導管治療和并存疾病等。典型的ALI 的癥狀是 5P：疼痛（ pain ）、無脈（ pulselessness）、蒼白（ pallor ）、感覺異常（ parethesia ）和麻痹（ paralysis）。對 ALI 的鑒別診斷，需要考慮以下三個問題

23、：（ 1）是否存在與動脈閉塞的臨床表現(xiàn)相似的疾??？（2）有無可導致動脈閉塞的非動脈粥樣硬化性的原因？（ 3）缺血是由于動脈血栓形成還是栓子脫落？由于體格檢查時脈搏觸診的準確性低，所有懷疑ALI 的患者應立即進行多普勒檢查評價血流C 。因為神經(jīng)和肌肉的損傷將在數(shù)小時內發(fā)生，所以需要盡快通知血管科醫(yī)師，判斷有無血管重建的機會C 。所有 ALI 患者都有應用抗凝藥物的指征，治療ALI 的首要目標是預防血栓延伸，加重缺血，應立即給予肝素C 。根據(jù)隨機試驗的結果，接受手術和溶栓療法的患者在30 天挽救肢體情況和死亡率方面沒有差別。因時間緊迫，可及性是很重要的問題。與外科手術相比，經(jīng)導管介入治療對患者的創(chuàng)

24、傷小，可降低死亡率，在時間允許的情況下，應首先選擇溶栓療法。近期的介入治療和器械也可非常迅速的清除血栓，治療嚴重的缺血。復雜的肢體缺血直接選擇外科血管重建為IIb類適應證。有些在非常短的時間內出現(xiàn)嚴重的感覺和運動障礙的患者也可考慮外科手術，在癥狀發(fā)作幾小時內進行血管成形能取得較好的恢復效果。在選擇介入和外科血管重建時，應認識到外科手術的時間要顯著長于介入治療，因為在等待手術準備、麻醉和手術的技術細節(jié)方面會延誤治療時機。無論采取何種方法，除非有明確證據(jù)表明已經(jīng)恢復了充足的血流，否則應在術中進行血管造影，識別殘存狹窄和需要進一步治療的病變C 。九、血管重建經(jīng)過合理的藥物和康復鍛煉后仍持續(xù)有影響生活質量的有IC 癥狀的患者， 以及 CLI 患者可考慮血管重建，但要符合以下標準： （ 1）能夠進行血管重建的病變；（ 2）患者沒有影響血管重建的并發(fā)癥；（3）患者希望接受進一步治療 B 。初步的定位可采用節(jié)段壓力測定或脈搏容積記錄B 。需要具體定位的患者可根據(jù)當?shù)氐膬x器設備、經(jīng)驗和費用情況使用雙功超聲、核磁共振血管成像和C