AECOPD診斷和治療

1、AECOPD診斷和治療要點要點慢性阻塞性肺病急性加重期的定義是呼吸系統(tǒng)的癥狀急劇惡化，需要醫(yī)療關注并可能需要調整常規(guī)治療方案 急性加重期與患者死亡率升高、加速肺功能下降、降低生活質量有關 急性加重期的三個主要癥狀： 呼吸急促加重 咳嗽加重 咳痰量或者膿痰加重 您應該使用抗生素、支氣管擴張劑和皮質類固醇 (ABC) 治療急性加重期的患者 急性加重期經常出現(xiàn)呼吸衰竭，您可能需要使用無創(chuàng)通氣 慢性阻塞性肺病急性加重對預后產生負面影響，這和疾病本身的嚴重程度無關。 急性加重（特別是需要住院治療的急性加重）的發(fā)作次數(shù)增加導致死亡率升高。定義定義急性加重指的是慢性阻塞性肺病的癥狀在短期內迅速惡化。 正式定

2、義是：慢性阻塞性肺病的癥狀從穩(wěn)定狀態(tài)迅速惡化，并且每天都在變化，需要調整患者常規(guī)治療的藥物。4 癥狀癥狀急性加重通常指的是患者的基本癥狀發(fā)生變化：有三個主要癥狀3：呼吸急促加重 咳嗽加重 咳痰量或者膿痰加重 為了評估使用抗生素治療急性加重期的需求，Anthonisen 等人根據(jù)這三個主要癥狀將急性加重期分為三個類型5：1 型：出現(xiàn)三個主要癥狀 2 型：出現(xiàn)兩個主要癥狀 3 型：出現(xiàn)一個主要癥狀，和下列癥狀之一： 過去的 5 天內出現(xiàn)上呼吸道感染 排除其它病因的發(fā)熱 喘息或者咳嗽加重 和基礎數(shù)據(jù)相比，呼吸頻率或者心率增加 20%。 但是患者也可能表現(xiàn)其它癥狀，例如3：身體不適 運動耐量下降 體液

3、潴留 疲倦加重 意識模糊。 胸痛和發(fā)熱不是急性加重期常見的癥狀，如果出現(xiàn)胸痛和發(fā)熱您應該考慮其它病因，例如心肌梗塞或肺炎病因病因一般認為慢性阻塞性肺病急性加重是由宿主、細菌、病毒和污染因素相互作用引起的。已經發(fā)表的資料提示： 50-70% 的急性加重是由呼吸道感染引起的 約 10% 是由環(huán)境污染引起的 另外的 30% 不能確定發(fā)病原因。 感染性急性加重病例中，約 30% 是由細菌感染引起的。支氣管鏡研究發(fā)現(xiàn)，約 50% 的急性加重期患者在下呼吸道發(fā)現(xiàn)高濃度細菌。分離出的最常見的微生物包括： 流感嗜血桿菌 (11%) 肺炎鏈球菌 (10%) 卡它莫拉菌 (10%) 副流感嗜血桿菌 (10%) 銅

4、綠假單胞菌 (10%)。 但是這些患者大部分在疾病的穩(wěn)定期下呼吸道都有細菌定植。 普遍認為在急性加重期細菌負荷增加；另外患者也會感染新的菌株。約 20-40% 的急性加重病例是是由病毒感染引起的。 最常見的分離出的微生物包括： 鼻病毒 (23%) 呼吸道合胞病毒 (11%) 流感病毒、副流感病毒、腺病毒和冠狀病毒 (6%). 診斷診斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰和呼吸急促，伴呼吸音減弱和喘息，通常提示急性加重的診斷。病史病史詢問是否出現(xiàn)三個主要癥狀：呼吸急促加重 咳嗽加重 咳痰量或者膿痰加重 檢查下列因素，這些因素和急性加重期的嚴重程度增加有關：FEV1 下降的幅度 持續(xù)時間延長、惡化程度增加或者出現(xiàn)新癥狀

5、 既往急性加重和住院治療的次數(shù) 出現(xiàn)合并癥 社會經濟地位低。 體格檢查體格檢查慢性阻塞性肺病急性加重期的患者可能出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：上呼吸道癥狀（例如咳嗽和喉嚨痛） 喘息加重 胸部緊迫感 運動耐量下降 疲倦加重 下列表現(xiàn)是嚴重的急性加重的特點： 呼吸急促顯著 呼吸窘迫 縮唇呼吸 靜息時需要輔助肌（胸鎖乳突肌和腹?。﹨⑴c呼吸運動 胸壁的矛盾運動 突發(fā)性意識模糊 紫紺惡化或者新發(fā)紫紺 新發(fā)的周圍性水腫 血流動力學不穩(wěn)定 右心衰竭 日常活動顯著減少 急性加重期的鑒別診斷急性加重期的鑒別診斷10-30%存在明顯慢性阻塞性肺病急性加重期的患者對治療無反應。10 對這些患者，您應該再次檢查是否患有其它可能使

6、癥狀惡化或者與慢性阻塞性肺病急性加重期癥狀相似的疾病。 包括11：肺炎 氣胸 胸腔積液 肺癌 上呼吸道阻塞 肋骨骨折 支氣管擴張 肺栓塞 充血性心力衰竭 心律失常。 學習小知識學習小知識您可能會發(fā)現(xiàn)很難鑒別診斷肺栓塞和慢性阻塞性肺病急性加重期。 這是因為慢性阻塞性肺病晚期經常會出現(xiàn)右心室肥大和肺動脈擴張，這兩項檢查結果也支持肺栓塞的診斷。 收縮壓低，高流量吸氧仍不能使 PaO2 升至 8.0 kPa 以上，提示肺栓塞的診斷。 如果疑診肺栓塞，您應該在等待 CT 肺血管造影的時候同時治療治療肺栓塞和慢性阻塞性肺病急性加重期。3 檢查檢查您應該檢查下列項目胸部 X 線檢查 可以鑒別其它的診斷 動脈

7、血氣分析 發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭和呼吸性酸中毒 ECG 有助于診斷右心肥大、心律失常和心肌缺血 全血細胞計數(shù)以及尿素和電解質檢測 如果患者正在使用茶堿，應在入院時檢測茶堿的血藥濃度 膿性痰的革蘭氏染色和細菌培養(yǎng) 如果患者發(fā)熱，應進行血培養(yǎng)。 治療治療藥物治療藥物治療治療急性加重期經常使用ABC 方法（抗生素、支氣管擴張劑和皮質類固醇）。 但是抗生素治療的科學性證據(jù)水平低于支氣管擴張劑和皮質類固醇。 我們會在討論支氣管擴張劑和皮質類固醇之后，討論抗生素。12 13 支氣管擴張劑支氣管擴張劑一線治療一線治療包括：速效 受體激動劑例如沙丁胺醇或者特布他林 抗膽堿藥例如異丙托溴胺。 它們可以緩解癥狀并改善氣流阻

8、塞。3 兩類支氣管擴張劑的作用持續(xù)時間是 4-6 小時，通常耐受性良好。 兩類支氣管擴張劑可以合并用藥。 但是支持合并用藥具有附加利益的證據(jù)很少。3 4 9 手持式計量吸入器配或不配儲霧器和霧化器，在吸入支氣管擴張劑時，療效相同。 使用霧化器時患者不費力，因此重癥患者使用霧化器會更舒適。 您應該給高碳酸血癥患者使用壓縮空氣式霧化器。3 4 二線治療二線治療甲基黃嘌呤類生物堿例如氨茶堿甲基黃嘌呤類生物堿例如氨茶堿因為療效一般而副作用的發(fā)生率較高，使用氨茶堿治療慢性阻塞性肺病急性加重期一直存有爭議。3 14 目前的指南建議，在中重度急性加重期患者或者霧化吸入支氣管擴張劑無效的患者的標準治療中添加靜

9、脈給藥氨茶堿。3 4 9 沒有口服茶堿的患者13：安排心電監(jiān)護 給予負荷劑量 5 mg/kg，注射時間至少 20 分鐘 隨后維持注射劑量是 0.5 mg/(kgh)。 如果患者已經在服用茶堿，應省略氨茶堿負荷劑量步驟，檢查患者的茶堿血藥濃度后，開始維持劑量 0.5 mg/(kgh)。每天檢測患者的氨茶堿血藥濃度，并調整注射的速度，維持血藥濃度 10-20 mg/l (55-110 mol/l)全身應用皮質類固醇全身應用皮質類固醇全身應用皮質類固醇有益于治療慢性阻塞性肺病急性加重。 如果患者的 FEV1 基礎值 50%，除支氣管擴張劑外您應該考慮添加此藥物。 患者可以在家中或者住院接受治療。3

10、類固醇15 16:縮短恢復時間 改善 FEV1 改善低氧血癥 可以降低早期復發(fā)、治療失敗和住院時間延長的風險。 無論是在家中還是住院治療的患者，您應該給予 30-40 mg 強的松口服，每天一次，持續(xù) 7-10 天。3 您應該在開始治療時給予重癥或者不能吞咽的患者 100-200 mg 的氫化可的松靜脈用藥，或者甲基強的松龍 0.5 mg/kg，每 8 小時一次。13 皮質類固醇的用藥時間不能超過 2 周，因為延長治療對患者沒有幫助。4 13 出院時：清楚地告知患者為什么、什么時間以及如何停用皮質類固醇 提醒患者注意皮質類固醇的最佳治療持續(xù)時間，以及延長治療的副作用-高血糖、肌肉萎縮、骨質疏松

11、和體重增加。 您應該考慮經?？诜べ|類固醇的患者接受骨質疏松預防性治療。4 抗生素抗生素中重度急性加重期的患者使用抗生素可以降低治療失敗、死亡和膿性痰的風險。17 NICE 推薦使用抗生素治療急性加重期伴有大量膿痰病史的患者。 慢性阻塞性肺病全球倡議 (GOLD) 提供更加明確的推薦意見：您應該給慢性阻塞性肺病患者使用抗生素：出現(xiàn)三個主要癥狀（呼吸急促、痰量和膿痰加重） 如果膿痰已經加重，出現(xiàn)二個主要癥狀 病情非常嚴重，需要通氣支持。 非藥物治療非藥物治療包括：控制性氧療 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣。 控制性氧療控制性氧療控制性氧療有助于治療慢性阻塞性肺病急性加重期出現(xiàn)的急性呼吸衰竭。 可以改善 Pa

12、O2 伴 PaCO2 略有升高，緩解呼吸急促的癥狀。12 慢性阻塞性肺病急性加重期內，急性或者慢性呼吸衰竭急性的定義是，臨床表現(xiàn)的特征是 PaO2 下降 (6.0 kPa)。9 您應該使用文丘里式面罩給患者吸氧，維持動脈血氧飽和度在 90% 以上。9 文丘里式面罩開口的尺寸必須確保適當比例的氧氣和空氣混合，提供固定的氧氣濃度。 低流量設備（例如鼻導管）不能提供固定的氧濃度，因為這時的吸氧濃度取決于患者的呼吸速率和潮氣量。 吸入氣的氧濃度變化不定，可能導致呼吸的驅動力受抑制、二氧化碳麻醉和呼吸停止。高碳酸血癥型呼吸衰竭的患者，開始供氧時的氧濃度是 24%。 您應該升高 PaO2，使其維持在 8.

13、0 kPa 以上的理想狀態(tài)，同時沒有二氧化碳潴留和酸中毒的風險。 供氧 30-60 分鐘后，您應該復查動脈血氣分析（尤其是高碳酸血癥型呼吸衰竭的患者）。 這有助于您發(fā)現(xiàn)是否由于低氧的驅動作用消失導致 PaCO2 進一步升高，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。 通氣支持通氣支持慢性阻塞性肺病急性加重期出現(xiàn)急性呼吸衰竭的患者，通氣支持的目的是：降低發(fā)病和死亡 緩解癥狀。 通氣支持包括無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣。無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣是一項性價比較高的干預措施。 如果給予患者最佳藥物治療和控制性氧療后，高碳酸血癥型呼吸衰竭仍然持續(xù)存在，您應該使用無創(chuàng)通氣。觀察發(fā)現(xiàn)，可以3 18： 改善呼吸性酸中毒-升高 pH，降低 Pa

14、CO2 降低呼吸的速率 降低死亡率 降低對氣管插管通氣的需求 縮短住院時間。 無創(chuàng)通氣僅適用于指定的環(huán)境，由受過使用培訓，富有經驗并了解局限性的專業(yè)人員操作。4 無創(chuàng)通氣的適應癥是3： 中至重度呼吸困難、輔助呼吸肌參與呼吸運動以及出現(xiàn)胸腹矛盾運動 中至重度酸中毒 (pH 7.35) 和/或高碳酸血癥 (PaCO2 6.0 kPa) 呼吸速率是每分鐘 25 次以上 排除的標準排除的標準3 相對禁忌癥過度肥胖 心血管不穩(wěn)定-低血壓、心律失常和心肌梗塞 精神狀態(tài)改變；不合作的患者 誤吸的高風險 粘性或者大量分泌物。 絕對禁忌癥：最近接受過面部或者胃-食管手術 顱面部外傷 確診的鼻咽部畸形 燒傷 呼吸停止。 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣機械通氣可以實現(xiàn)相對較好的存活狀況，存活率 50-89% 并且預后更好，前提是12： 患者之前沒有其它的合并癥 呼吸衰竭是由可逆的原因，例如感染引起的 患者仍有一定的活動能力，沒有使用長期氧療。