(輸血)輸血不良反應

1、輸血不良反應及自體輸血荊門市第一人民醫(yī)院輸血科張道平按標準挑選按標準挑選合適的獻血人員合適的獻血人員嚴格篩查血液嚴格篩查血液輸注輸注 盡管血液經(jīng)過嚴格程序的篩查、檢測等處盡管血液經(jīng)過嚴格程序的篩查、檢測等處理，但理，但輸血仍有風險輸血仍有風險，依然存在發(fā)生輸血不良，依然存在發(fā)生輸血不良反應反應( (非感染性風險非感染性風險) )及輸血傳播疾病及輸血傳播疾病( (感染性感染性風險風險) )的可能的可能 是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。 輸血不良反應常見的輸血不良反應臨床表現(xiàn)常見的輸血不良反應臨床表現(xiàn)u發(fā)熱、寒戰(zhàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)u呼吸窘迫：包括呼吸困難、哮

2、喘、咳嗽等呼吸窘迫：包括呼吸困難、哮喘、咳嗽等u輸血部位疼痛，胸部、腹部、腰部疼痛輸血部位疼痛，胸部、腹部、腰部疼痛u血壓變化：包括血壓升高或血壓降低血壓變化：包括血壓升高或血壓降低u惡心惡心/ /嘔吐嘔吐u尿色加深尿色加深u異常出血異常出血u皮膚表現(xiàn)：蕁麻疹、皮疹、臉紅、瘙癢和局部水腫等皮膚表現(xiàn)：蕁麻疹、皮疹、臉紅、瘙癢和局部水腫等u少尿少尿/ /無尿等無尿等輸血不良反應的癥狀和體征輸血不良反應的癥狀和體征u發(fā)熱：可見于發(fā)熱性非溶血性輸血反應、急性或遲發(fā)性溶血發(fā)熱：可見于發(fā)熱性非溶血性輸血反應、急性或遲發(fā)性溶血反應、輸血相關(guān)敗血癥反應、輸血相關(guān)敗血癥(TAS)(TAS)、輸血相關(guān)急性肺損傷、

3、輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)(TRALI)u呼吸窘迫：可見于急性溶血反應、嚴重過敏反應、輸血相關(guān)呼吸窘迫：可見于急性溶血反應、嚴重過敏反應、輸血相關(guān)循環(huán)超負荷循環(huán)超負荷(TACO)(TACO)、輸血相關(guān)急性肺損傷、輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)(TRALI)u皮疹：過敏反應、溶血性輸血反應皮疹：過敏反應、溶血性輸血反應u休克：血管內(nèi)溶血、輸血相關(guān)敗血癥休克：血管內(nèi)溶血、輸血相關(guān)敗血癥(TAS)(TAS)、嚴重過敏反應、嚴重過敏反應、輸血相關(guān)急性肺損傷、輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)(TRALI)、低血壓性輸血反應、低血壓性輸血反應 1.即發(fā)（急性）反應： 在輸血當時或輸血后24小時內(nèi)發(fā)

4、生 遲發(fā)（慢性）反應： 在輸血24小時后、幾天、甚至十幾天發(fā)生的輸血不良反應； 2. 免疫反應 非免疫反應分類分類即發(fā)反應即發(fā)反應 遲發(fā)反應遲發(fā)反應 免疫性反應 發(fā)熱反應 溶血反應 過敏反應 移植物抗宿主病 溶血反應 輸血后紫癜 輸血相關(guān)性急性肺損傷 血細胞或血漿蛋白同種異體免疫反應 非免疫性反應 細菌污染反應 含鐵血黃素沉著癥 循環(huán)超負荷 血栓性靜脈炎 空氣栓塞 某些輸血相關(guān)疾病 出血傾向 構(gòu)櫞酸中毒非免疫性溶血反應 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞 （ 1）非免疫性反應：細菌性熱原、藥物中雜質(zhì)、非蛋白質(zhì)的有機或無機雜質(zhì)等 （2）免疫反應：HLA不相合的白細胞及血小板抗體 （3）其他反應的早期癥狀：

5、溶血性輸血反應和細菌污染輸血反應等早期或輕癥也可表現(xiàn)為發(fā)熱，要加以鑒別。發(fā)熱原因 一般在輸血開始15分鐘至2小時，30分鐘至2小時后癥狀漸緩解，78小時體溫恢復正常。出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、出汗、體溫可達38-41，不能用原發(fā)疾病解釋； 部分受血者可伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅、心悸和頭痛； 血壓多無變化；臨床癥狀 立即停止輸血，但要保持靜脈輸液通暢，給予對癥治療； 嚴重者進行物理降溫，伴緊張或煩躁者可口服苯巴比妥、地西泮等； 要密切觀察病情變化，每1530分鐘測體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率1次。 治 療 采、輸血器具和血液成分制劑的制備過程要做到無熱原； 采血和輸血應嚴格無菌操作； 對反復發(fā)生非溶血性發(fā)熱

6、輸血反應的受血者，再次輸血時要選用去白細胞的紅細胞。預 防過敏體質(zhì)的受血者；獻血者對某些物質(zhì)過敏，并已產(chǎn)生抗體； 或獻血者血液含有高效價的HLA抗體；多次輸血使IgA缺乏的受血者對獻血者血漿的IgA產(chǎn)生類特異性抗-IgA，當再次輸血時可引起嚴重的過敏。輸血引起過敏反應的原因 過敏性輸血反應一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后立即發(fā)生。 常見為全身皮膚瘙癢、蕁麻疹，一般不發(fā)熱； 較重者可有發(fā)熱，伴有血管神經(jīng)性水腫，面部和眼瞼結(jié)膜充血，口唇增厚感；喉頭粘膜水腫導致呼吸困難；發(fā)生過敏性休克者。 IgA缺乏者如有高效價抗-IgA存在，僅輸入4-8ml血液，即可發(fā)生嚴重的過敏性休克。 輸血引起過

7、敏反應的癥狀 輕度過敏反應，應減慢輸血速度，用抗組胺類藥物即可消退； 反應嚴重者需立即停止輸血，皮下注射1腎上腺素0.5ml； 過敏性休克需立即搶救，包括使用腎上腺素、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素及輸液等。如發(fā)生嚴重喉部水腫致呼吸困難，須施行插管或氣管切開，以免窒息； IgA缺乏者輸血過敏反應雖很少見，但這種反應發(fā)生迅速而嚴重，可按過敏性休克處理。輸血引起過敏反應的治療 對有過敏史的獻血者進行篩除； 有過敏史的受血者在輸血前半小時，口服抗組胺藥物； IgA缺乏者需要輸血時，應選用洗滌紅細胞。輸血引起過敏反應的預防1.免疫性溶血性輸血反應2.遲發(fā)性溶血性輸血3.非免疫性溶血性輸血反應4.輸血相關(guān)移植物

8、抗宿主5.輸血肺損傷6.肺微血管栓塞7.輸血傳染病感染8.輸血性敗血癥9.循環(huán)超負荷輸血不良反應 受血者接受不相容紅細胞或?qū)ζ渥陨砑t細胞有同種抗體的獻血者血漿，使獻血者紅細胞或（和）自身紅細胞發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應。免疫性溶血性輸血反應 急性免疫性溶血性輸血反應發(fā)生的主要原因和機制 原因： 由于輸入不相容的全血或紅細胞或血漿時，紅細胞與相應的抗體結(jié)合，直接激活補體，使大量紅細胞在血管內(nèi)凝集、破壞、釋放出來的血紅蛋白與血漿中結(jié)合珠蛋白結(jié)合后，由單核巨噬細胞系統(tǒng)清除并降解，造成血漿中結(jié)合珠蛋白降低或消失，超過結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力的游離血紅蛋白，從腎小球濾出，形成血紅蛋白尿。急性免疫性溶血性

9、輸血反應發(fā)生的主要原因和機制機制： 急性溶血發(fā)生后，大量的紅細胞碎片和紅細胞機制經(jīng)機體單核巨噬細胞系統(tǒng)清除，可引起該系統(tǒng)的阻滯和功能下降，使受血者易于合并各種感染。 溶血過程中釋放出來的紅細胞基質(zhì)具有凝血活酶樣作用，可激活機體凝血系統(tǒng)，使體內(nèi)形成高凝狀態(tài)，并可出現(xiàn)靜脈血栓和微小血管血栓，嚴重者可激發(fā)彌散性血管內(nèi)溶血（DIC）。急性免疫性溶血性輸血反應發(fā)生的主要原因和機制危害： 由于抗原抗體反映引起的微血管痙攣和溶血導致的局部微血管痙攣和微血栓形成，引起腎皮質(zhì)缺血、缺氧，導致腎小管缺血壞死及上皮細胞脫落堵塞腎小管，發(fā)生急性腎衰竭。急性免疫性溶血性輸血反應發(fā)生的主要原因和機制癥狀： 溶血時血紅蛋白

10、的降解產(chǎn)物游離膽紅素（間接膽紅素），超過肝膽紅素的代謝或清除能力，使血漿中間接膽紅素濃度增高，臨床上出現(xiàn)黃疸。急性免疫性溶血性輸血反應發(fā)生的主要原因和機制 在輸血的過程中或輸血后24小時內(nèi)， 受血者即可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰部疼痛、面色潮紅、尿呈醬油色或葡萄酒色， 手術(shù)全麻狀態(tài)下受血者發(fā)生原因不明的血壓下降，手術(shù)過度滲血或出血不止，應考慮急性溶血性輸血反應的可能。急性溶血性輸血反應診斷（1）核對血型。（2）立即抽取靜脈血5ml離心后觀察血漿顏色，溶血后游離血紅蛋白立即升高，12小時達高峰。 （3）輸血前、后ABO及RhD血型復查、抗體篩查，并分別與血袋內(nèi)剩余血液重復交叉配血試驗。（4）測定輸血后第

11、一次尿游離血紅蛋白及尿膽原。（5）測定血漿結(jié)合珠蛋白與間接膽紅素。（6）測定溶血反應后57小時血清膽紅素。（7）直接抗球蛋白試驗（Coombs試驗）。（8）涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)大量紅細胞碎片。急性溶血性輸血反應實驗室檢查 急性溶血性輸血反應死亡率很高，引起死亡的原因主要是休克、DIC、急性腎功能衰竭，所以在治療上，積極預防和治療休克、DIC、急性腎功能衰竭是搶救溶血性輸血反應成功與否的關(guān)鍵。 （1）發(fā)現(xiàn)和懷疑溶血反應，應立即停止輸血，保持靜脈輸液通路，密切觀察受血者臨床體征。立即采集受血者血樣標本（抗凝和不抗凝），連同所剩的剩余血送輸血科（血厙）進行復查； （2）迅速補充血容量，注意水電解質(zhì)平衡；

12、 （3）貧血嚴重者，應輸O型洗滌紅細胞； （4）嚴重溶血反應，應盡早實行換血療法； （5）盡早利用利尿藥物； （6）應用堿性藥物； （7）預防DIC發(fā)生； （8）腎上腺皮質(zhì)激素； （9）其他治療：為預防腎功能衰竭可用擴張腎血管藥物，如靜滴多巴胺或芐胺唑啉。急性溶血性輸血反應治療 主要屬于血管外溶血（但也有血管內(nèi)溶血）， 是由于輸入不配合紅細胞刺激受血者產(chǎn)生同種免疫的結(jié)果，開始產(chǎn)生抗體的時間是在輸血后710天或者更長。主要由ABO血型系統(tǒng)以外如Rh血型，最常見的是抗-Rh（D），其次為抗-E、抗-C、抗-c抗體以及Kell、Kidd、Duffy等稀有血型系統(tǒng)的抗體引起。遲發(fā)性溶血性輸血原因 1.

13、在輸血24小時后，多半發(fā)生在輸血后37天，出現(xiàn)低熱及Hb下降，也可見黃疸，少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白尿。 血涂片發(fā)現(xiàn)紅細胞碎片、不規(guī)則抗體篩查試驗可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體、血清間接膽紅素增高、直接抗球蛋白試驗陽性。 2. 反應癥狀較輕，不需治療，關(guān)鍵在于及時明確診斷，避免再次輸入不相合的血液，引起急性溶血性輸血反應的危險。 3.伴有休克、DIC、急性腎功能衰竭，有生命危險的嚴重遲發(fā)性溶血性輸血反應較為少見。遲發(fā)性溶血性輸血鑒別詳細詢問受血者輸血史和妊娠史，并認真填寫在輸血申請書上；對有輸血史和妊娠史者加檢IgG抗體的方法，及時發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體；務必做到每次輸血前重新采集血樣用于交叉配血試驗；可采用自身輸血。遲發(fā)

14、性溶血性輸血預防1.冰箱溫度過高或過低使庫存血保存不當；2.血液制品在室溫中放置時間過長；3.運輸過程中受到劇烈振蕩；4.血液中加入不等滲溶液及某些藥液；5.輸血時不適當?shù)募訙氐?。非免疫性溶血性輸血反應輸血不良反應調(diào)查處置流輸血不良反應調(diào)查處置流程程報告報告報告報告立即停止輸血立即停止輸血維持靜脈通路維持靜脈通路值班醫(yī)師值班醫(yī)師輸血科輸血科核對患者資料核對患者資料配血單和血液配血單和血液積極檢查、治療積極檢查、治療和搶救患者和搶救患者重新抽取患者血液重新抽取患者血液樣本，送輸血科樣本，送輸血科觀察輸血后患者血漿是觀察輸血后患者血漿是否容血；否容血；測定血漿游離血紅蛋白、測定血漿游離血紅蛋白、膽

15、紅素等含量；膽紅素等含量；直接抗人球蛋白試驗和直接抗人球蛋白試驗和相關(guān)抗體測定；相關(guān)抗體測定；盡早檢查血、尿常規(guī)；盡早檢查血、尿常規(guī)；根據(jù)病情決定是否采取根據(jù)病情決定是否采取透析治療或血漿置換應透析治療或血漿置換應血型有誤，患者出現(xiàn)血型有誤，患者出現(xiàn)急性溶血性輸血反應急性溶血性輸血反應核對無誤，患者反應輕微核對無誤，患者反應輕微臨床醫(yī)護人員積極檢臨床醫(yī)護人員積極檢查、治療和搶救；查、治療和搶救；給予抗感染藥物治療給予抗感染藥物治療抽取受血者血液和血抽取受血者血液和血袋中余血做細菌學檢袋中余血做細菌學檢驗（涂片、培養(yǎng)）應驗（涂片、培養(yǎng)）應核查患者和血袋標核查患者和血袋標簽，確認二者進行簽，確認二

16、者進行過交叉配血過交叉配血復查患者和血袋血復查患者和血袋血型，復查交叉配血型，復查交叉配血核查輸血后患者的核查輸血后患者的ABO、Rh(D)血型血型,抗篩和直抗試驗，抗篩和直抗試驗，復查交叉配血試驗復查交叉配血試驗報告醫(yī)務處報告醫(yī)務處血液中心血液中心衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生行政部門臨床積極對癥治療，并做好輸血不良臨床積極對癥治療，并做好輸血不良反應記錄，處置全過程記錄在病歷中反應記錄，處置全過程記錄在病歷中發(fā)現(xiàn)輸血反應發(fā)現(xiàn)輸血反應核對正確無誤核對正確無誤核對無誤，患者反應重核對無誤，患者反應重懷疑細菌性輸血反應懷疑細菌性輸血反應其他輕微輸血反應其他輕微輸血反應可耐受者，可以繼續(xù)可耐受者，可以繼續(xù)緩慢輸

17、注；緩慢輸注；不能耐受者，則停止不能耐受者，則停止輸注。將余血連同輸輸注。將余血連同輸血不良反應記錄單一血不良反應記錄單一并送到輸血科并送到輸血科輸血相關(guān)急性肺損傷輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)(TRALI) 與輸注含血漿的血液成分相關(guān)與輸注含血漿的血液成分相關(guān) TRALI TRALI發(fā)病率：差異大發(fā)病率：差異大 - - 歐美報導歐美報導0.01%-0.04%(0.01%-0.04%(萬分之萬分之1-1-萬分之萬分之4) 4) - - 日本日本0.16%0.16%（萬分之（萬分之1616） TRALI TRALI死亡率：死亡率：5%-25%5%-25% - - 美國：死亡率美國：死亡率20.

18、1% (FDA)(20.1% (FDA)(嚴重輸血反應死亡率首位）嚴重輸血反應死亡率首位） - - 英國：死亡率英國：死亡率25% (SHOT)25% (SHOT)輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI) 定義： 是指受血者從開始輸注血液制品到完畢后26 h內(nèi)，由于輸入含有與受血者人類白細胞抗原(HLA)相應的抗-HLA、人類粒細胞抗原(HNA)相應的抗-HNA的含有血漿的血液成分，發(fā)生抗原抗體反應，導致突然發(fā)生的急性呼吸功能不全或非心源性肺水腫 目前認為，TRALI發(fā)生與輸入含有血漿的血液制劑中存在某些白細胞抗體(HLA、HNA)或生物活性脂質(zhì)密切相關(guān) 輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)病因u引起T

19、RALI的抗體90以上來自獻血者，少數(shù)來自受血者u獻血者往往是妊娠3次以上的婦女，白細胞抗體則包括HLA-I、HLA-類抗體(人類白細胞抗原HLA)和HNA1、HNA2抗體(人類粒細胞抗原HNA)，大多數(shù)TRALI都與這些抗體相關(guān)Lancet. 2013 ;382(9896):984-94. TRALITRALI的發(fā)病機制：二次打擊學說的發(fā)病機制：二次打擊學說u受血者因素：首先受血者的中性受血者因素：首先受血者的中性粒細胞受到外界刺激（例如外傷、粒細胞受到外界刺激（例如外傷、手術(shù)、敗血癥、外源性的細胞因子手術(shù)、敗血癥、外源性的細胞因子輸入等），粘附到肺血管內(nèi)皮。輸入等），粘附到肺血管內(nèi)皮。u輸

20、血因素：輸入的中性粒細胞生輸血因素：輸入的中性粒細胞生物活性脂質(zhì)或其他生物反應調(diào)節(jié)因物活性脂質(zhì)或其他生物反應調(diào)節(jié)因子（子（脂類脂類、CD40CD40配體、配體、抗體抗體等），等），導致中性粒細胞激活，釋放出蛋白導致中性粒細胞激活，釋放出蛋白酶，導致內(nèi)皮損傷和毛細血管通透酶，導致內(nèi)皮損傷和毛細血管通透性增加。性增加。輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)癥狀及體征：u輸血后2-6h內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸窘迫伴發(fā)熱； 出現(xiàn)與體位無關(guān)的突發(fā)性、進行性呼吸窘迫，且不能用輸血前原發(fā)疾病解釋；u低氧血癥：血氣分析；u低血壓：心臟不擴大，血管無出血；u胸部X光：雙側(cè)肺門有滲透陰影；u嚴重患者伴非心源性肺水腫；輸血相關(guān)急性

21、肺損傷(TRALI)-胸片輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)的診斷u急性肺損傷臨床表現(xiàn)：- 急性發(fā)作呼吸困難、缺氧- 肺雙側(cè)浸潤- 發(fā)熱、輕度低血壓u輸血后6h內(nèi)發(fā)生：輸入含有血漿的血制品（新鮮冰凍血漿、血小板、紅細胞等）；u排除其他急性肺損傷原因：敗血癥、肺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、異物吸入等；輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)的治療u立即停止輸血u呼吸支持u吸入高濃度氧氣u氣管插管/機械通氣u如果得到迅速治療，絕大多數(shù)患者在4896小時內(nèi)，情況會得到改善輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)的預防u慎用血漿，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦血漿u英國：不用經(jīng)產(chǎn)婦血漿、從男性供者中收集新鮮冰凍血漿u美國FDA：不使用女性供者

22、血漿，可以減少TRALI發(fā)生u輸注不含白細胞抗體的血液u輸注濾除白細胞的血液u體外循環(huán)中加設白細胞過濾裝置 由于血液在貯存過程中，由血小板、白細胞、細胞碎片、變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080微米的微聚物，在大量輸血時這些微聚物可以通過孔徑為170微米的標準輸血濾器而進人體內(nèi)，廣泛阻塞肺毛細血管，造成輸血后所謂“肺功能不全綜合征”。受血者突然煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧甚至死亡。肺微血管栓塞采用微孔濾器（2040微米孔徑）除去微聚物，也可選用白細胞濾器；選用保存期短（710天內(nèi)）含微聚物少的血液；選用去白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞等肺微血管栓塞預防輸血傳染病感染v病毒：病毒：H

23、BVHBV、HCVHCV、HIVHIV、CMVCMV等等v寄生蟲：瘧原蟲等寄生蟲：瘧原蟲等v螺旋體：梅毒螺旋體等螺旋體：梅毒螺旋體等v細菌細菌v朊病毒：由蛋白質(zhì)組成朊病毒：由蛋白質(zhì)組成 由于我國人群中肝炎病毒感染者和攜帶者比例高，由于我國人群中肝炎病毒感染者和攜帶者比例高，因此肝炎病毒是威脅我國輸血安全的主要病原體之一因此肝炎病毒是威脅我國輸血安全的主要病原體之一病原微生物病原微生物英文縮寫英文縮寫引起的輸血傳播性疾病引起的輸血傳播性疾病甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒HAVHAV甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒HBVHBV乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒HCVHCV丙型肝炎丙型肝炎丁

24、型肝炎病毒丁型肝炎病毒HDVHDV丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒HEVHEV戊型肝炎戊型肝炎人類免疫缺陷病毒人類免疫缺陷病毒1 1型型/2/2型型HIV-1/2HIV-1/2艾滋病艾滋病人類人類T T淋巴細胞病毒淋巴細胞病毒/型型HTLV-/HTLV-/成人成人T T淋巴瘤淋巴瘤/T/T細胞白血病細胞白血病熱帶痙攣性下肢癱（熱帶痙攣性下肢癱（TSPTSP） HTLVHTLV相關(guān)脊髓?。ㄏ嚓P(guān)脊髓?。℉AMHAM）西尼羅河病毒西尼羅河病毒W(wǎng)NVWNV腦炎、脊髓炎腦炎、脊髓炎巨細胞病毒巨細胞病毒CMV CMV 巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染Epstein-BarrEpstein-Barr病毒

25、病毒EBVEBV傳染性單核細胞增多癥、傳染性單核細胞增多癥、EBVEBV感染感染微小病毒微小病毒B19B19B19B19再障貧血危象、傳染性紅斑、胎兒肝病再障貧血危象、傳染性紅斑、胎兒肝病瘧原蟲瘧原蟲malariamalaria瘧疾瘧疾梅毒螺旋體梅毒螺旋體syphilissyphilis梅毒梅毒朊病毒朊病毒prionprion變異克雅氏?。ㄗ儺惪搜攀喜。╲CJCvCJC）主要的輸血傳播性疾病與病原微生物主要的輸血傳播性疾病與病原微生物（1）獻血者存在局部感染灶。（2）獻血者靜脈穿刺部位的皮膚消毒不嚴格或盡管經(jīng)過嚴格消毒，但不能絕對去除所有的細菌，帶菌的皮膚碎片會隨血流進入血袋內(nèi)。（3）血液制品

26、冷鏈失控，如血液運輸、貯存溫度過高（規(guī)定溫度在42）。（4）血液于貯存前或輸血前在室溫中放置時間過長（規(guī)定不得超過30分鐘）。輸血細菌感染敗血癥原因 輸入細菌污染的血液通常在開始輸血后迅速出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，嚴重者可發(fā)生休克、腎功能衰竭和DIC。（1）應立即停止輸血，保持靜脈輸液通暢。 (2) 抽取患者血液進行細菌培養(yǎng)，（3）盡早聯(lián)合使用大劑量、強效、廣譜抗生素， (4)患者血液細菌培養(yǎng)，病原菌一旦明確，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果，立即改用最敏感的抗生素。（5）加強支持療法。（6）及時采取抗休克、防治DIC與腎功能衰竭的措施。輸血細菌感染敗血癥治療u是指短時間內(nèi)輸入大量血液或輸血速度過快，超過

27、患者循環(huán)或心臟負荷能是指短時間內(nèi)輸入大量血液或輸血速度過快，超過患者循環(huán)或心臟負荷能力，出現(xiàn)心力衰竭或急性肺水腫的一種嚴重輸血反應。力，出現(xiàn)心力衰竭或急性肺水腫的一種嚴重輸血反應。uTACOTACO是美國是美國FDAFDA報道報道2008-20122008-2012年輸血相關(guān)死亡的第三位病因年輸血相關(guān)死亡的第三位病因發(fā)生率發(fā)生率u各家報道不一，但是研究提示各家報道不一，但是研究提示TACOTACO比原來預計的更常見，比原來預計的更常見，發(fā)生率發(fā)生率1%1%。uTACOTACO不僅是輸注紅細胞的常見輸血不良反應，輸注血漿也可引起不僅是輸注紅細胞的常見輸血不良反應，輸注血漿也可引起TACOTACO

28、。u心肺功能不全的患者心肺功能不全的患者 患有心臟病如冠患有心臟病如冠心病、心肌病、心律失常、貧血性心病、心肌病、心律失常、貧血性患者，存在心肺功能不全或具有心患者，存在心肺功能不全或具有心肺功能不全的潛在因素，如果輸血過快過多就肺功能不全的潛在因素，如果輸血過快過多就可能出現(xiàn)可能出現(xiàn)TACOTACOu心功能正常但心功能正常但快速大量輸血快速大量輸血的患者的患者 血容量血容量快速增加，超出心輸出量范圍時也可以出現(xiàn)快速增加，超出心輸出量范圍時也可以出現(xiàn)TACOTACOu起病急驟，輸血過程中或輸血后起病急驟，輸血過程中或輸血后1 1小時內(nèi)突然發(fā)??；小時內(nèi)突然發(fā)??；u突然出現(xiàn)突然出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難

29、、端坐呼吸、紫紺、咳嗽、端坐呼吸、紫紺、咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰咳大量粉紅色泡沫痰、心動過速等；、心動過速等；u查體可見頸靜脈怒張、兩肺布滿濕查體可見頸靜脈怒張、兩肺布滿濕啰啰音、血壓增高等；音、血壓增高等；uX X線檢查可見肺水腫影像；線檢查可見肺水腫影像；u中心靜脈壓升高；中心靜脈壓升高；u少數(shù)患者可并發(fā)心律失常；少數(shù)患者可并發(fā)心律失常；uTACOTACO處理不及時可危及生命；處理不及時可危及生命；u輸血相關(guān)急性肺損傷輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)(TRALI)u輸血相關(guān)呼吸困難輸血相關(guān)呼吸困難(TAD)(TAD)uTADTAD定義：定義：輸血終止后輸血終止后24h24h內(nèi)發(fā)生的呼吸窘迫

30、，且不符合內(nèi)發(fā)生的呼吸窘迫，且不符合TRALI、TACO和和TAD鑒別鑒別u輸血相關(guān)急性肺損傷（輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALITRALI）1.1.輸血后輸血后6h6h內(nèi)內(nèi) 2. 2.氧飽和度降低氧飽和度降低( (90%)90%)3.X3.X射線：雙肺浸潤射線：雙肺浸潤 4. 4.無循環(huán)超負荷無循環(huán)超負荷u輸血相關(guān)循環(huán)超負荷（輸血相關(guān)循環(huán)超負荷（TACOTACO）1.1.輸血后輸血后6h6h內(nèi)內(nèi) 2. 2.急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫3.3.左心衰（中心靜脈壓升高，左心衰（中心靜脈壓升高，BNPBNP升高）升高）4.4.體液平衡陽性體液平衡陽性 5.X 5.X射線：肺水腫射線：肺水腫u輸血相關(guān)呼吸困

31、難（輸血相關(guān)呼吸困難（TADTAD）1.1.輸血輸血24h24h內(nèi)內(nèi) 2. 2.其他定義不適用其他定義不適用治療原則治療原則u立即停止輸血立即停止輸血u采取坐位，減少回心血量采取坐位，減少回心血量u吸氧吸氧u利尿利尿u必要時行靜脈放血治療必要時行靜脈放血治療u輸血前應根據(jù)患者年齡、體重、心功能狀況、基礎(chǔ)疾病、液體出入量平衡情況等確輸血前應根據(jù)患者年齡、體重、心功能狀況、基礎(chǔ)疾病、液體出入量平衡情況等確定定輸血量和輸血速度輸血量和輸血速度u對于易引起對于易引起TACOTACO的的高危人群高危人群，如老年人、嬰幼兒、嚴重慢性貧血以及貧血合并心血，如老年人、嬰幼兒、嚴重慢性貧血以及貧血合并心血管疾病

32、等患者，輸血量宜少，避免輸注全血或血漿；在管疾病等患者，輸血量宜少，避免輸注全血或血漿；在無進行性快速失血無進行性快速失血情況下，情況下，輸輸血速度宜慢，血速度宜慢，1ml/Kg/h1ml/Kg/h，血液可分次輸入，血液可分次輸入u嚴密觀察輸血患者病情變化，嚴密觀察輸血患者病情變化，監(jiān)測液體出入量平衡監(jiān)測液體出入量平衡u 定義定義：是指受血者輸入含有供者免疫活性淋巴細胞（主要是是指受血者輸入含有供者免疫活性淋巴細胞（主要是T T淋巴細胞）的血液淋巴細胞）的血液或血液成分后，不被受血者免疫系統(tǒng)識別和排斥，供血者淋巴細胞在受血者體內(nèi)或血液成分后，不被受血者免疫系統(tǒng)識別和排斥，供血者淋巴細胞在受血者

33、體內(nèi)植活，增殖并攻擊破壞受者體內(nèi)的組織器官及造血系統(tǒng)，是致命性的免疫性輸血植活，增殖并攻擊破壞受者體內(nèi)的組織器官及造血系統(tǒng)，是致命性的免疫性輸血并發(fā)癥并發(fā)癥 u 發(fā)病率：發(fā)病率：Rare (0.002-0.005%)u 死亡率：死亡率：90%-100%90%-100%u供血者與受血者供血者與受血者HLAHLA不相容不相容u供血者血液中存在免疫活性細胞供血者血液中存在免疫活性細胞u受血者免疫無能，不能排斥供血者細胞受血者免疫無能，不能排斥供血者細胞u免疫功能低下免疫功能低下 先天性免疫缺乏先天性免疫缺乏 早產(chǎn)兒、新生兒早產(chǎn)兒、新生兒 接受大劑量化療、放療的腫瘤患者接受大劑量化療、放療的腫瘤患者u

34、近親間輸血近親間輸血u輸注大量輸注大量“熱血熱血”和新鮮血的患者和新鮮血的患者uTA-GVHDTA-GVHD的發(fā)病機制較為復雜，至今還未明確的發(fā)病機制較為復雜，至今還未明確uTA-GVHDTA-GVHD的發(fā)生及預后與的發(fā)生及預后與受血者的免疫狀態(tài)、輸入的淋巴細胞數(shù)量及供者受血者的免疫狀態(tài)、輸入的淋巴細胞數(shù)量及供者HLAHLA有關(guān)有關(guān) 1.TA-GVHD1.TA-GVHD發(fā)生于任何因素所致免疫系統(tǒng)嚴重缺陷的受血者發(fā)生于任何因素所致免疫系統(tǒng)嚴重缺陷的受血者 TA-GVHDTA-GVHD發(fā)病機制發(fā)病機制2.2.與輸注淋巴細胞數(shù)量有關(guān)與輸注淋巴細胞數(shù)量有關(guān) - - 輸入的供血者活性淋巴細胞數(shù)量多少與輸

35、入的供血者活性淋巴細胞數(shù)量多少與TA-GVHDTA-GVHD發(fā)生及嚴重程度發(fā)生及嚴重程度密切相關(guān)密切相關(guān)- - 一次輸入供血者一次輸入供血者10106 6免疫活性免疫活性T T淋巴細胞，可能引淋巴細胞，可能引 起免疫缺陷起免疫缺陷癥者發(fā)生癥者發(fā)生TA-GVHDTA-GVHD- - 輸入異體淋巴細胞數(shù)量越多，輸入異體淋巴細胞數(shù)量越多，TA-GVHDTA-GVHD病情越嚴重，死亡率越高病情越嚴重，死亡率越高 - - 臨床上應用的全血、懸浮紅細胞、單采血小板等含有淋巴細胞臨床上應用的全血、懸浮紅細胞、單采血小板等含有淋巴細胞數(shù)量在數(shù)量在2.02.010109 9/L/L以上，均可誘發(fā)以上，均可誘發(fā)T

36、A-GVHDTA-GVHD3.3.與受血者與受血者HLAHLA單倍型基因有關(guān)單倍型基因有關(guān) 一級親屬間（父母與子女）輸血后并發(fā)一級親屬間（父母與子女）輸血后并發(fā)TA-GVHDTA-GVHD的危險性較非的危險性較非親屬間親屬間高高: : 美國人群中高美國人群中高2121倍，倍， 德國人群中高德國人群中高1818倍，倍， 日本人群中高日本人群中高1111倍。倍。GVHDu 潛伏期潛伏期2-302-30天，多數(shù)在輸血后天，多數(shù)在輸血后7 71414天出現(xiàn)臨床癥狀天出現(xiàn)臨床癥狀u 發(fā)熱：發(fā)熱：多為高熱多為高熱u 皮膚損害：皮膚損害：皮膚紅腫、皰疹、皮膚剝落等皮膚紅腫、皰疹、皮膚剝落等u 肝臟損害：肝臟

37、損害：肝細胞內(nèi)酶釋放、肝功能障礙、急性肝壞死等肝細胞內(nèi)酶釋放、肝功能障礙、急性肝壞死等u 胃腸道損害：胃腸道損害：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等u 骨髓抑制：骨髓抑制：三系均受到抑制、粒細胞降低尤為顯著三系均受到抑制、粒細胞降低尤為顯著u 輸血后輸血后2-32-3周死亡（死于感染）周死亡（死于感染）TA-GVHDTA-GVHD臨床表現(xiàn)較為復雜，癥狀極不典型，缺乏特異性臨床表現(xiàn)較為復雜，癥狀極不典型，缺乏特異性 u病史、輸血史病史、輸血史u臨床癥狀、體征臨床癥狀、體征 u實驗室檢查：找到異體淋巴細胞實驗室檢查：找到異體淋巴細胞 缺乏對缺乏對TA-GVHDTA-GVH

38、D的認知的認知 TA-GVHDTA-GVHD起病突然，發(fā)展迅速，病情嚴重，往往未作出臨床診斷患者即起病突然，發(fā)展迅速，病情嚴重，往往未作出臨床診斷患者即已死亡已死亡 TA-GVHDTA-GVHD臨床表現(xiàn)缺乏與輸血相關(guān)的特異性臨床表現(xiàn)缺乏與輸血相關(guān)的特異性u無特效治療方法無特效治療方法u抗抗-CD-CD3 3抗體對早期有效抗體對早期有效u大劑量腎上腺皮質(zhì)激素大劑量腎上腺皮質(zhì)激素u免疫抑制劑免疫抑制劑( (抗胸腺球蛋白抗胸腺球蛋白等等) )抗感染治療抗感染治療u嚴格掌握輸血適應證，避免不必要輸血：嚴格掌握輸血適應證，避免不必要輸血：提倡自體輸血，慎用提倡自體輸血，慎用“熱血熱血”、新、新鮮血，不用

39、近親血鮮血，不用近親血u血制品輻照血制品輻照（最佳方法）：輸血前應用（最佳方法）：輸血前應用射線進行輻照血液制品，使淋巴細胞射線進行輻照血液制品，使淋巴細胞喪失增殖能力喪失增殖能力 - - 除新鮮冰凍血漿和冷沉淀外，臨床輸注的其它血液成分均需要輻照處理除新鮮冰凍血漿和冷沉淀外，臨床輸注的其它血液成分均需要輻照處理 由于由于TA-GVHDTA-GVHD發(fā)病急，漏診誤診率高，療效差，病死率發(fā)病急，漏診誤診率高，療效差，病死率 90%90%。因此預防尤為重要。因此預防尤為重要1.中心血站供應血液成分要保證質(zhì)量。 2.醫(yī)師按要求規(guī)范填寫臨床輸血申請單。 3.按照三查七對采集患者標本，并做好標記，送往輸

40、血科。4.輸血科認真核對相關(guān)信息后接受標本，進行血液相容性試驗，配血相合后，方可發(fā)出血液。 5.取血者認真核對相關(guān)信息后（包括血液外觀質(zhì)量），安全運送血液到達臨床科室。 6.輸血前應由兩名醫(yī)務人員共同對將輸注的血液進行檢查，包括血液品種與數(shù)量、血袋上的信息，血液的外觀質(zhì)量及有效期。 控制輸血嚴重危害預案（一）7. 由兩名醫(yī)務人員攜帶患者病歷在輸血前對患者進行床邊核對，這是保證將正確的血液輸注給正確的患者的最后一個重要步驟。8.開始輸血前，向患者解釋輸血過程和可能出現(xiàn)的副作用，并確認患者對此已經(jīng)理解。告訴患者一旦意識到出現(xiàn)反應癥狀，應立即通知醫(yī)護人員。9. 輸血最初15分鐘內(nèi)應保持一個較慢的速度

41、（12ml/min）。如沒有輸血反應發(fā)生，余下的血液成分可加快速度。任何血液成分的輸注時間都不能超過4小時。10. 應在輸血前、后的第一個15分鐘、輸血中每隔一小時以及輸血后4小時內(nèi)對輸血患者的臨床表現(xiàn)及生命體征進行監(jiān)護。 11.如果發(fā)現(xiàn)有輸血嚴重危害的情況，根據(jù)不同類別及時處理。 控制輸血嚴重危害預案（二） 立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路； 立即報告值班醫(yī)師和輸血科。迅速核對患者資料、交叉配血單和血袋標簽。臨床醫(yī)護人員積極檢查、治療和搶救患者；輸血科接到輸血不良反應報告后，立即核查供、受者血型和交叉配血試驗，并將核查結(jié)果及時反饋給臨床醫(yī)護人員； 重新抽取患者血液樣本，送輸血科，

42、核查輸血后患者和供血者的ABO血型、Rh（D）血型和不規(guī)則抗體，復查輸血后樣本的交叉配血試驗和直接抗人球蛋白試驗； 若所有環(huán)節(jié)正確無誤，患者臨床表現(xiàn)懷疑為細菌污染性輸血不良反應，臨床醫(yī)護人員積極檢查、治療和搶救的同時，抽取受血者血液和血袋中剩余血液同時做細菌學檢驗（涂片、細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素測定），可適當給予抗感染藥物治療。 控制輸血嚴重危害控制輸血嚴重危害(SHOT)(SHOT)的方案的方案控制輸血嚴重危害(SHOT)的方案 若發(fā)現(xiàn)血型不符，患者出現(xiàn)急性溶血性輸血反 應，臨床醫(yī)護人員積極檢查、治療和搶救的同 時，采取樣本做以下檢查： 立即抽取受血者血液肝素抗凝，觀察分離血漿顏色。 檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定。 直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定。 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。 必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量，根據(jù)病情決定是否采取透析治療或血漿置換 控制輸血嚴重危害的方案控制輸血嚴重危害的方案報告報告報告報告立即停止輸血立即停止輸血維持靜脈通路維持靜脈通路值班醫(yī)師值班醫(yī)師輸血科輸血科核對患者資料核對患者資料配血單和血液配血單和血液積極檢查、治療積極檢查、治療和搶救患者和搶救患者重新抽取患者血重新抽取患者血液樣本，送輸血液樣本，送輸血科科觀察輸血后患者血漿是觀察輸血后患者血漿是否容