早產(chǎn)臨床診療和治療新

1、早產(chǎn)臨床診療和治療新2 早產(chǎn)的定義早產(chǎn)的定義 妊娠滿妊娠滿2837周間分娩稱為早產(chǎn)周間分娩稱為早產(chǎn) 分類：分類：o 孕齡:（1）妊娠 32 孕周的為早期早產(chǎn) （2）妊娠3236孕周的為輕型早產(chǎn)o 原因：自發(fā)性早產(chǎn)、干預(yù)性早產(chǎn)或醫(yī)源性早產(chǎn)o臨床階段：先兆早產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)、難免早產(chǎn) 3早產(chǎn)的原因早產(chǎn)的原因o 特發(fā)性早產(chǎn) 40%o 胎膜早破 35%o 醫(yī)源性早產(chǎn)（產(chǎn)科原因，其他醫(yī)學(xué)指征） 25% 4早產(chǎn)臨產(chǎn)早產(chǎn)臨產(chǎn)診斷診斷傳統(tǒng)早產(chǎn)臨產(chǎn)定義：傳統(tǒng)早產(chǎn)臨產(chǎn)定義：1、子宮陣發(fā)性收縮伴隨著宮頸管縮短與擴(kuò)張2、具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （1）宮縮 6次/h （2）宮頸擴(kuò)張3cm，宮頸縮短80 （3）陰道流血 （4）宮頸

2、的進(jìn)行性改變目前推薦標(biāo)準(zhǔn)為：目前推薦標(biāo)準(zhǔn)為：1、宮縮 6次/h2、經(jīng)陰道超聲宮頸長(zhǎng)度 2cm，或2-3cm同時(shí) FFN陽(yáng)性5 （1）超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度（）超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度（CL）及宮頸內(nèi)口有無(wú)開(kāi)大：及宮頸內(nèi)口有無(wú)開(kāi)大： 利用CL預(yù)測(cè)早產(chǎn)應(yīng)首選經(jīng)陰道測(cè)量，但在可疑前置 胎盤和胎膜早破及生殖道感染時(shí)，應(yīng)選擇經(jīng)會(huì)陰測(cè)量或 經(jīng)腹測(cè)量。 妊娠期宮頸長(zhǎng)度的正常值為：妊娠期宮頸長(zhǎng)度的正常值為： 經(jīng)腹測(cè)量為3.25.3cm 經(jīng)陰道測(cè)量為3.24.8cm 經(jīng)會(huì)陰測(cè)量為2.93.5cm 早產(chǎn)的預(yù)測(cè)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)6早產(chǎn)的預(yù)測(cè)早產(chǎn)的預(yù)測(cè) 研究顯示：研究顯示：oCL3.0cm陰性預(yù)測(cè)值高，80-100%孕婦不會(huì)34周前分娩o

3、 妊娠16-24周行陰道超聲測(cè)量CL，對(duì)有癥狀，無(wú)癥狀低風(fēng)險(xiǎn)，有高危因素者，均能預(yù)測(cè)早產(chǎn)o CL2.5cm為分割值，預(yù)測(cè)34周前分娩的敏感性76%、特異性68%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值20%，陰性預(yù)測(cè)值96%o宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測(cè)敏感性7早產(chǎn)的預(yù)測(cè)早產(chǎn)的預(yù)測(cè) （2）胎兒纖維連接蛋（）胎兒纖維連接蛋（ FFN ）的測(cè)定：）的測(cè)定： FFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌， 對(duì)胎膜起到黏附作用。 正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽(yáng)性 改變，但妊娠2235周間陰道后穹隆分泌物中應(yīng)為陰 性，孕36周后可以為陽(yáng)性。8早產(chǎn)的預(yù)測(cè)早產(chǎn)的預(yù)測(cè) 孕孕2235周有先兆早產(chǎn)癥狀周有先兆早產(chǎn)癥狀 FFN陽(yáng)性

4、：陽(yáng)性： (FFN50ng/ml) 預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度50左右 特異度為80-90 1周內(nèi)分娩的敏感度為7 特異度為89 FFN陰性：陰性：1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值為98 2周內(nèi)不分娩為95% 9早產(chǎn)的預(yù)測(cè)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)（3）宮頸長(zhǎng)度與）宮頸長(zhǎng)度與FFN檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用：檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用：o無(wú)早產(chǎn)癥狀者：CL2cm-3cm者， 查FFN有助于預(yù)測(cè)早產(chǎn)。o 有早產(chǎn)癥狀者：CL2.5cm者，如果FFN陽(yáng)性， 早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。（4）注意事項(xiàng)：）注意事項(xiàng)： FFN檢測(cè)前不能行陰道檢查及陰 道超聲檢測(cè)，24小時(shí)內(nèi)禁止性交。10早產(chǎn)的高危因素早產(chǎn)的高危因素 早產(chǎn)的高危因素包括：早產(chǎn)的高危因素包括：1.早產(chǎn)史2.晚期流產(chǎn)史

5、3.年齡35歲4.患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥5.體重過(guò)輕（體重指數(shù)19或孕前體重34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者 （3）妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者15早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療 2. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法：o 地塞米松6mg肌注，12小時(shí)重復(fù)1次，共4次o 倍他米松12mg肌注， 24小時(shí)重復(fù)1次，共2次o妊娠合并糖尿?。貉蚰で粌?nèi)注射地塞米松10mg/1次o 多胎妊娠: 地塞米松5mg肌注，每8小時(shí)1次，連續(xù)2天 倍他米松12 mg肌注，每18小時(shí)1次，連續(xù)3次16早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療 3. 糖皮質(zhì)激素的副作用：糖皮質(zhì)激素的副作用： （1）孕婦血糖升高 （2）

6、降低母、兒免疫力。多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng) 系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響。 不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用 4. 糖皮質(zhì)激素的禁忌癥：糖皮質(zhì)激素的禁忌癥：證實(shí)已有宮內(nèi)感染證據(jù)者17宮縮抑制劑宮縮抑制劑抑制早產(chǎn)治療的禁忌證抑制早產(chǎn)治療的禁忌證 o胎兒已死o 胎兒有影響生存的重大畸形o宮內(nèi)感染o孕婦有嚴(yán)重的妊娠合并癥，需要及早分娩時(shí)o胎兒可存活 18宮縮抑制劑宮縮抑制劑主要目標(biāo)主要目標(biāo):延遲分娩延遲分娩 o 皮質(zhì)類固醇用藥 o轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房次要目標(biāo)次要目標(biāo):延遲分娩延遲分娩 o降低出生時(shí)死亡率與發(fā)病率 常用的宮縮抑制劑常用的宮縮抑制劑:受體興奮劑；硫酸鎂；前列腺素受體興奮劑

7、；硫酸鎂；前列腺素 合成酶抑制劑；鈣離子通道阻斷劑；合成酶抑制劑；鈣離子通道阻斷劑； 催產(chǎn)素拮抗劑及一氧化氮。催產(chǎn)素拮抗劑及一氧化氮。19宮縮抑制劑用藥原則宮縮抑制劑用藥原則o1、即使早產(chǎn)不可避免，也應(yīng)有效抑制宮縮，使患者 妊娠時(shí)間延長(zhǎng)48 72h ，為34周內(nèi)的早產(chǎn)兒促胎肺 成熟創(chuàng)造條件。o 2、宮縮抑制后仍持續(xù)用藥1224h。201.2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑腎上腺素能受體激動(dòng)劑 刺激子宮腎上腺素能刺激子宮腎上腺素能2受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離 子濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮。孕期用藥屬于子濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮。孕期用藥屬于B 類。利托君類。利托君（美國(guó)FDA批準(zhǔn)） （

8、1）用法：利托君：）用法：利托君：100mg溶于500ml葡萄糖液 體中，開(kāi)始時(shí)50-100ug/min的速度靜脈滴注，以后 每隔1015min增加50ug/min，至宮縮停止，最 大量不超過(guò)350ug/ min，其后繼續(xù)維持12h，逐漸 減量后改口服。如心率140次應(yīng)停藥。211.2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑腎上腺素能受體激動(dòng)劑 （2）絕對(duì)禁忌癥：）絕對(duì)禁忌癥：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎。 （3）相對(duì)禁忌癥：）相對(duì)禁忌癥：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速。 221.2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑腎上腺素能受體激動(dòng)

9、劑 （4）副作用：）副作用： 孕孕 婦：婦：心動(dòng)過(guò)速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、 氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、 肺水腫。 胎胎 兒：兒：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌缺血、高胰島 素血癥。 新生兒：新生兒：心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、 低血壓、顱內(nèi)出血。231.2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑腎上腺素能受體激動(dòng)劑 （5）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心電圖、血糖、血鉀、心率、血 壓、肺部情況、用藥前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心絞痛癥狀及尿 量，總液體限制在2000ml/24h。 （6）療效：）療效：80 %延長(zhǎng)孕期達(dá)72h。 因?yàn)橐驗(yàn)?-腎上腺素能受體激動(dòng)劑副作用多而且比較嚴(yán)重，腎上腺素能受體激動(dòng)劑副作用

10、多而且比較嚴(yán)重，目前對(duì)其作為一線用藥有爭(zhēng)議目前對(duì)其作為一線用藥有爭(zhēng)議242.硫硫 酸酸 鎂鎂 鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑肌。孕期用藥屬于鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。類。 （1）用法：硫酸鎂）用法：硫酸鎂：首次劑量為5g，半小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，此后以靜脈點(diǎn)滴2g/h的速度滴入，宮縮抑制后繼續(xù)維持46h后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h。 （2）禁忌癥：）禁忌癥：重癥肌無(wú)力、腎功能不全、近期心肌梗塞史和心臟病史。 （3）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：孕婦尿量、呼吸、心率、膝反射，Mg2濃度，應(yīng)用硫酸鎂時(shí)需準(zhǔn)備10葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。252.硫硫

11、 酸酸 鎂鎂 （4）副作用：孕婦）副作用：孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無(wú)力、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止；胎兒胎兒：無(wú)應(yīng)激實(shí)驗(yàn)NST無(wú)反應(yīng)型增加；新生兒新生兒：呼吸抑制、低Apgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低、腹脹。 （5）療效：）療效：80 %可延長(zhǎng)孕期達(dá)24h 以上，對(duì)早產(chǎn)新生兒有預(yù)防及減少腦室出血的優(yōu)點(diǎn)。 目前多不推薦一線用藥目前多不推薦一線用藥263.前列腺素合成酶抑制劑前列腺素合成酶抑制劑 為非甾體類抗炎藥，前列腺素（為非甾體類抗炎藥，前列腺素（PG）合成酶抑制劑，有）合成酶抑制劑，有使使PG水平下降、減少宮縮的作用，孕期用藥屬于水平下降、減少宮縮的作用，孕

12、期用藥屬于B/D類。類。吲哚美辛吲哚美辛 （1）用法：吲哚美辛）用法：吲哚美辛:50mg 口服或100mg 陰道內(nèi)或直腸給藥，接以25mg 每46h 給藥一次，維持48h或一直用到32周 。 有研究者建議，可以用作治療早產(chǎn)的一線用藥，妊娠有研究者建議，可以用作治療早產(chǎn)的一線用藥，妊娠32周前或使用時(shí)間周前或使用時(shí)間 10min)、當(dāng)B 超下監(jiān)測(cè)到呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，在胎鼻、口附近找到有效的穿刺點(diǎn)，注入表面活性物質(zhì)，為了持續(xù)維持胎兒的呼吸運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)氨茶堿靜點(diǎn)，維持量為18mg/ (kgh) 。 一般用1 支，如curosurf 80mg 溶于1mL 生理鹽水，注入羊膜腔。B 超下可看到胎兒吞噬羊水。60

13、150min 后可終止妊娠。35鎮(zhèn)靜劑及維生素鎮(zhèn)靜劑及維生素K 早產(chǎn)孕婦給予苯巴比妥苯巴比妥10mg/ kg 靜點(diǎn)，接以 100mg/ d口服，可加強(qiáng)抑制宮縮的作用，并可使 肝葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶活性增加，有利于新生兒黃 疸的清除，減輕新生兒黃疸的嚴(yán)重性。36胎兒的監(jiān)測(cè)胎兒的監(jiān)測(cè) 主要監(jiān)護(hù)胎兒狀態(tài)，包括羊水量和臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)及胎兒生物物理評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并可通過(guò)超聲測(cè)量評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和估計(jì)胎兒體重。37孕婦的監(jiān)測(cè)孕婦的監(jiān)測(cè) 包括生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其體溫和脈搏的監(jiān) 測(cè)，?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象。定期復(fù)查血、尿 常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等。38分娩時(shí)機(jī)的選擇分娩時(shí)機(jī)的選擇 1.對(duì)于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停

14、用一切宮縮抑制劑。 2.當(dāng)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)選 擇及時(shí)終止妊娠。 3.妊娠34周時(shí)根據(jù)個(gè)體情況決定是否終止妊娠，如 有明確的宮內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠。對(duì)于妊34 周的患者可以順其自然。39分娩方式的選擇分娩方式的選擇 分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通o1、沒(méi)有發(fā)現(xiàn)常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)，產(chǎn)前助產(chǎn)對(duì)胎兒有保 護(hù)作用，故不推薦使用。o 2、臀位，需權(quán)衡胎兒存活可能性，考慮剖宮產(chǎn)，頭 位未發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒有保護(hù)作用。o3、斷臍適當(dāng)延長(zhǎng)（120秒）可能減少新生兒輸血的 需要，減少腦室內(nèi)出血。40多胎妊娠早產(chǎn)防止特點(diǎn)多胎妊娠早產(chǎn)防止特點(diǎn)1. 預(yù)防性用宮縮抑制劑，孕酮、臥床、宮頸環(huán)扎、對(duì) 無(wú)癥狀者CL篩查等不能預(yù)防早產(chǎn)。2. FFN陰性，有很好的陰性預(yù)測(cè)值。3. 24-36周CL2.5cm可作為辨別真假臨產(chǎn)的閾值。4. 34周分娩應(yīng)給糖皮質(zhì)激素。5. 宮縮抑制劑不能減少圍產(chǎn)兒病死率，但增加母體不 良反應(yīng)。4