肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷

1、 南京市胸科醫(yī)院放射科南京市胸科醫(yī)院放射科 丁建春丁建春肺結(jié)核是由于感染了結(jié)核菌而發(fā)病的一種呼吸系統(tǒng)傳染病，是特異性的疾病，更由于細(xì)菌的毒力強(qiáng)弱、感染細(xì)菌的多少，人體免疫功能狀況的差異，而形成各種不同的病理及臨床表現(xiàn)。為了便于診斷、治療及預(yù)防，我國于1999年制定了新的國家標(biāo)準(zhǔn)。（Criteria for Classification of Tuberculosis) 中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)一、范圍一、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了結(jié)核病的分類。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了結(jié)核病的分類。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對結(jié)核病的診斷、治療、本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對結(jié)核病的診斷、治療、預(yù)防。預(yù)防。二、結(jié)核病分類二、結(jié)核病分類1 1、原發(fā)性肺結(jié)核、原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。核。2 2、血行播散性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散性肺包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。結(jié)核。3 3、繼發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一

3、個(gè)主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。等。4 4、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5 5、其他肺外結(jié)核、其他肺外結(jié)核其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。結(jié)核等。三、病變部位、范圍三、病變部位、范圍肺結(jié)核病變部位按左、右側(cè)、雙側(cè)，范圍按上、中、下記錄。肺結(jié)核病變部位按左、右側(cè)、雙側(cè)，范圍按上、中、下記錄。四、

4、痰菌檢查四、痰菌檢查痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要依據(jù)。痰菌檢查陽性以痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要依據(jù)。痰菌檢查陽性以( () )表示，表示，陰性以陰性以(-)(-)表示。需注明痰檢方法，如涂片（涂）、培養(yǎng)（培）等，以涂表示。需注明痰檢方法，如涂片（涂）、培養(yǎng)（培）等，以涂( () )，涂（涂（- -），培（），培（），培（），培（- -）表示。當(dāng)病人無痰或未查痰時(shí)，則注明（無痰）表示。當(dāng)病人無痰或未查痰時(shí)，則注明（無痰）或（未查）?；颍ㄎ床椋Ｎ?、化療史五、化療史分為初治與復(fù)治。分為初治與復(fù)治。初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間少于一個(gè)月的新發(fā)病例。初治：凡既往未用過抗

5、結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間少于一個(gè)月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個(gè)月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治復(fù)治：凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個(gè)月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗病例等。療失敗病例等。六、病歷記錄格式六、病歷記錄格式1 1、按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：、按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核 右中右中 涂（涂（- -），初治），初治繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上雙上 涂（），復(fù)治涂（），復(fù)治原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核 左中左中 （無痰），初治（無痰），初治繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 右上右上 （未查），初

6、治（未查），初治結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)結(jié)核性胸膜炎，左側(cè) 涂（涂（- -），培（），培（- -），初治），初治2 2、血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明、血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤性）（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不（浸潤性）（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存?。ㄈ缥?、糖尿病等），手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后張等），并存?。ㄈ缥?、糖尿病等），手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順序書寫。等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順

7、序書寫。1.肺結(jié)核的臨床診斷是綜合性的。2.X線影像診斷占有重要地位。3.影像診斷不僅能定性診斷，還可判斷病變的進(jìn)展情況，確定治療計(jì)劃、判斷預(yù)后。 又名原發(fā)綜合征（primary complex),多見于兒童和青少年，少數(shù)成人，多為農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)及少數(shù)民族，全國流行病學(xué)調(diào)查占9.6%，約為肺結(jié)核的1/10。1 病因： 結(jié)核菌經(jīng)呼吸道吸入肺部為主，其次由消化道、皮膚、粘膜侵入者少見。結(jié)核菌初次侵入人體稱為原發(fā)感染。2 病理：（1）結(jié)核菌隨飛沫微粒吸入至肺泡，多位于胸膜下部，產(chǎn)生炎性病灶，稱為原發(fā)病灶或早期浸潤灶（Assmann病灶）。（2）結(jié)核菌自原發(fā)病灶沿淋巴管流達(dá)肺內(nèi)淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)，引起

8、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，多數(shù)淋巴結(jié)可腫大，將肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大三種病變稱為原發(fā)綜合征。3 臨床表現(xiàn)： 感染初期常無明顯癥狀，病變進(jìn)展可有午后低熱、無力、疲乏、食欲減退、盜汗。部分病人有高熱、咳嗽、氣短，周身不適，似流感或肺炎癥狀。1.原發(fā)浸潤 肺內(nèi)胸膜下部的原發(fā)病灶，多位于右側(cè)，局限性斑片狀陰影中央較濃密，周邊較淡而模糊。當(dāng)周圍炎癥吸收后邊緣略清晰。陰影增大或吸收均較慢。 原發(fā)病灶多易吸收可不留痕跡，只有少數(shù)病例轉(zhuǎn)變?yōu)楦衫也∽兓虺试l(fā)空洞，呈環(huán)形透亮區(qū)。2 淋巴管炎：自原發(fā)病灶處向肺門處走形的粗條索狀陰影，不規(guī)則，此陰影只在23周后出現(xiàn)，后即消失，一般不易見到。3 肺門、淋巴結(jié)腫大

9、 結(jié)核菌沿淋巴管引流至肺門、縱隔淋巴結(jié)，產(chǎn)生結(jié)核性病變。（1）兒童肺門淋巴結(jié)腫大約60%，氣管旁為40%，氣管分叉部淋巴結(jié)腫大80%。（2）炎癥型腫大的淋巴結(jié)邊緣模糊；腫瘤型邊緣清晰。（3）淋巴結(jié)內(nèi)部干酪灶可以溶解破潰至縱隔、血管、氣管，可引起縱隔炎癥、血性播散、支氣管播散。 （1） 肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大：正位胸片僅見肺門或縱隔邊緣部有淋巴結(jié)腫大向肺野突出；而氣管分叉部淋巴結(jié)腫大在側(cè)位胸片或斷層攝影可顯示，斜位胸片也有助于顯示。成人肺門縱隔淋巴結(jié)腫大約5%7%。 （2）CT及MRI對診斷肺門縱隔各組淋巴結(jié)腫大，有無外侵可較好顯示，優(yōu)于胸片或斷層攝影。 （3）CT、MRI對淋巴結(jié)腫大1cm其敏感

10、性約80%90%，兩者相似，但MRI易于血管影相區(qū)別，有無侵犯支氣管及血管較CT優(yōu)越。在T1將T2權(quán)重像上呈中等信號強(qiáng)度。4 胸腔積液 原發(fā)性肺結(jié)核可有胸腔積液，兒童約10%，成人約40%。5 鈣化 原發(fā)病灶（Ghonlesion）及淋巴結(jié)鈣化可有22%。（1）痰、胃液結(jié)核菌檢查。（2）結(jié)核菌素試驗(yàn)。（3）纖維支氣管鏡檢查。1 節(jié)段性肺炎 肺炎的早期、支原體肺炎等多發(fā)生在中下肺野，23周內(nèi)可以吸收或有明顯變化，肺門、縱隔淋巴結(jié)一般無腫大，經(jīng)過短期觀察與抗炎治療，陰影多在34周內(nèi)吸收消失；而初染病灶變化緩慢，需12月。2 胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 主要表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)可相互分離，淋巴結(jié)

11、腫大較結(jié)核明顯，結(jié)素試驗(yàn)多為陰性。Kveim-Siltzbach皮膚試驗(yàn)陽性率很高，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）活性增高。3 淋巴瘤 表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，短期內(nèi)增大迅速，互相融合，并多為雙側(cè)性，且侵犯血管壁，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性或陰性。可通過淋巴結(jié)活檢或穿刺活檢而確診。4 中央型肺癌 多見于45歲以上成人，肺門部顯示腫塊狀陰影，邊緣不規(guī)則，支氣管常見侵犯、壓迫、狹窄、阻塞?？刹l(fā)阻塞性肺炎或肺氣腫。臨床多見咳嗽、痰血、氣短、胸痛等癥狀。肺門塊影12月內(nèi)可見明顯增大。痰癌細(xì)胞檢查陽性，纖維支氣管鏡也有陽性發(fā)現(xiàn)。5 胸腺肥大或胸腺瘤 2歲以下兒童因胸腺未退，常見于右上縱隔向肺內(nèi)凸出的帆狀陰影。胸

12、腺瘤：位于前縱隔，呈半弧狀陰影凸向肺野，邊緣銳利，增大迅速，單個(gè)圓形、橢圓形，多有重癥肌無力癥。 此型為結(jié)核菌經(jīng)血行進(jìn)行播散的結(jié)核。約占0.8%，是最少的一種。肺的血行播散結(jié)核，占全身的血行播散結(jié)核的90%95%。由于結(jié)核菌的毒力不同，菌量不同，以及人體免疫功能狀況的差異，可分為急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核三種。又稱急性粟粒性肺結(jié)核（Acute miliary uberculosis），多見于未接種卡介苗的兒童及青年，老年粟粒性肺結(jié)核時(shí)有發(fā)生。1 病因：肺的原發(fā)病灶、肺門、縱隔淋 巴結(jié)及肺外組織器官的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入血液或淋巴流，而形成的一種播散性肺結(jié)核。2 病理：肺組織充血，肺

13、泡間質(zhì)炎癥浸潤，形成大量的結(jié)核結(jié)節(jié)。肺體積增大且變硬，肺泡壁增厚，肺功能下降。3 臨床表現(xiàn) 起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，不適、乏力咳嗽、少量痰、氣短以及呼吸困難，嚴(yán)重者紫紺。易并發(fā)腦膜炎。4 實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)核菌素試驗(yàn)半數(shù)陽性，老年人多呈陰性或弱陽性。血沉較快，少數(shù)病人白細(xì)胞增多，核左移伴有中毒顆粒。5 結(jié)核菌檢查 陽性率較低。（1）透視： 發(fā)病兩周內(nèi)可見雙肺透亮度降低，似云霧狀。血管影不清晰，膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，兩周后即可見彌漫性粟粒狀陰影。建議攝片。（2）胸部攝影：小焦點(diǎn)、短時(shí)間曝光。雙肺呈彌漫性粟粒狀陰影，一般于發(fā)病兩周后出現(xiàn)。12mm小圓形結(jié)節(jié)影，邊緣清晰。分布均勻、大小均勻、密度均勻。（所謂三均勻

14、）（3）CT表現(xiàn)：CT掃描因密度分辨率高，對早期粟粒性結(jié)核病也可清晰顯示，并較胸片為早。 具體表現(xiàn)為多發(fā)性分布均勻的小顆粒狀陰影，沿血管走行，邊緣清晰、銳利。1.發(fā)病機(jī)理與急性粟粒性肺結(jié)核基本相同。是由于結(jié)核菌少量、多次侵入循環(huán)所致。病理改變以增值為主，但可相互融合，大小不一；病變之間常有肺氣腫，纖維病變；常有胸膜增厚、粘連。2.臨床表現(xiàn)較急性者緩和，階段性發(fā)熱、盜汗、乏力、納差、消瘦、咳嗽、痰少、氣短和胸痛。3 X線表現(xiàn)： 病變多位于雙肺上、中肺野；粟粒狀陰影大小不等、密度不均、分布不均勻；病變可相互融合，呈小斑片狀陰影，部分邊緣模糊，有的病變呈增值硬結(jié)，部分可呈纖維化；其余肺野可呈代償性肺

15、氣腫，雙膈降低，心影垂直；可見胸膜增厚、粘連；部分病變因溶解而形成空洞。結(jié)核菌少量多次的血行播散，可引起肺部或全身的慢性血行播散性結(jié)核病變：少部分為滲出性，大多數(shù)已為增值性病變。病程較長，有纖維增生，部分鈣化，溶解形成空洞。1.臨床表現(xiàn)：癥狀輕微，咳嗽，少量咳痰，可有低熱、食欲不振、乏力消瘦。2.X線表現(xiàn)：病變多位于雙肺上、中肺野；呈粟粒狀，斑片狀不規(guī)則陰影；大小不均、密度不均、分布不均；部分病變可有滲出，呈小斑片狀陰影，大部分邊緣清晰，部分呈纖維化；中小肺野代償性肺氣腫；多見胸膜增厚、粘連；部分病變因溶解而形成空洞；肺紋理增粗紊亂。（1）細(xì)支氣管肺泡癌 中下肺野為主的廣泛小斑點(diǎn)、小斑片狀以及

16、小結(jié)節(jié)狀陰影。大小為12mm密度多不均勻，邊緣不規(guī)則，不清晰。陰影增多迅速，12月較大變化，常伴胸水。 臨床癥狀：咳嗽劇烈，刺激性；透明較稀的粘液痰；氣喘，胸悶；呼吸困難，胸痛。體溫不高，血像正常，痰癌細(xì)胞檢查常陽性。（2）肺隱球菌?。翰∪顺o明顯癥狀，咳嗽咳痰。X線表現(xiàn)：中下肺野呈粟粒狀、小結(jié)節(jié)狀陰影；分布、密度、大小都不均勻；變化較慢；痰真菌培養(yǎng)陽性。（3） 肺粟粒狀轉(zhuǎn)移癌：乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移常呈粟粒狀，但多位于中下肺野，大小不均勻，密度不均勻，邊緣略清晰，主要鑒別要點(diǎn)：增長迅速，有原發(fā)病史。（4） 塵肺 以矽肺較為常見，中下肺野為主，期才侵犯肺尖部，矽肺的斑點(diǎn)狀陰影不規(guī)則，密度較高

17、，邊緣銳利清晰；肺間質(zhì)也有網(wǎng)狀陰影，肺氣腫，結(jié)節(jié)多沿支氣管分布，時(shí)間較長，變化較慢。有塵肺接觸史。（5）特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥：多有心臟病病史，為肺內(nèi)多次少量出血，如伴有進(jìn)行性腎小球腎炎者為出血性肺腎綜合癥（Goodpasture綜合癥），X線表現(xiàn)為中下肺野的斑點(diǎn)斑片狀陰影，密度較高，邊緣清晰，長時(shí)間無變化，肺紋理增多。（6） 肺泡微石癥：多數(shù)病人無癥狀，晚期咳嗽、咳痰、呼吸困難。X線表現(xiàn):雙肺布滿細(xì)小的顆粒狀高密度鈣化影，小圓形狀，邊緣光滑，以肺門為中心，向上中下分布，肺紋理增粗。 繼發(fā)性肺結(jié)核是最常見的一種類型，全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，次型占病人的。次類型中包括多種病灶如浸潤病灶、干酪

18、病灶、增殖性病灶、空洞病灶、結(jié)核球、以及纖維、鈣化等不同性質(zhì)的病灶。1病因：（1）內(nèi)源性病灶復(fù)燃。（2）外源性重復(fù)感染。2病理：最初病變進(jìn)展為滲出性為主的病灶、干酪壞死、病灶周圍炎。病變好轉(zhuǎn)可以逐漸吸收、纖維化，增殖硬結(jié)，最后形成鈣化。 如果病變進(jìn)展惡化時(shí)產(chǎn)生變質(zhì)性干酪病灶,液化空解區(qū)形成,產(chǎn)生各種不同類型的空洞,并進(jìn)行支氣管播散.浸潤型肺結(jié)核主要特點(diǎn): 病程不同可有各種結(jié)核病變混同存在.1.增殖性病變2.纖維病變3.變質(zhì)為主的病變4.結(jié)核性空洞5.結(jié)核球6.鈣化1.機(jī)體免疫能力低下時(shí),遭受結(jié)核菌感染.組織充血,滲出于間質(zhì),肺泡和小氣道。滲出液內(nèi)含白細(xì)胞,纖維蛋白,等.滲出液中很容易找到結(jié)核菌

19、.2.根據(jù)范圍,又可分肺段性滲出,小葉性滲出,大葉性滲出.3.X線:呈邊緣模糊的淡片狀影.病理上為滲出性肺泡炎.4.滲出性病變可以完全吸收,或形成纖維化. 1.結(jié)核結(jié)節(jié):上皮樣細(xì)胞為主要成分,它來自于受結(jié)核或磷脂成分刺激的巨噬細(xì)胞,中央部有Langhan細(xì)胞淋巴細(xì)胞分布其周圍,中央常有壞死.2.結(jié)節(jié)影像:病灶大小一般在0.1mm或更小,數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)聚集后呈粟粒大小,邊緣比較清晰,密度稍高,位于小葉中心,因腺泡排列可呈“梅花瓣”狀陰影.結(jié)核結(jié)節(jié)常相互融合.腺泡性病變?yōu)榻Y(jié)核病變的特癥3.增殖性病變進(jìn)一步可形成纖維化或鈣化.1.結(jié)核病變趨于愈合時(shí),有大量纖維組織增生,形成瘢痕組織.2.X線表現(xiàn):高密

20、度的不規(guī)則的條索狀陰影,邊緣銳利,分界清晰,行走無一定方向.也可構(gòu)成網(wǎng)狀陰影,使肺葉體積縮小,縱隔牽拉移位.1.感染機(jī)體的結(jié)核菌數(shù)量多毒力強(qiáng),機(jī)體變態(tài)反應(yīng)增高,使組織迅速壞死.2.影像特點(diǎn):以一個(gè)小葉或多個(gè)小葉或大葉分布,邊緣模糊,臨近胸膜面可清晰,呈片狀密度增高影,常見蟲蝕樣空洞.1.直徑23cm為多見,有的較大,較大的病灶形態(tài)不規(guī)則,邊緣較清楚光滑,密度均等,常見有小的透亮區(qū).2.病理上為纖維組織包裹的干酪灶。1.為干酪樣物質(zhì)排空所致.其壁的構(gòu)造:最內(nèi)層為干酪壞死層;其次為肉芽層;再外為纖維層,最外為薄層肺不張層.2.分型:蠶蝕樣空洞,薄壁空洞(壁厚3mm);開放性空洞,凈化空洞;纖維空洞

21、(洞齡1年,壁厚3mm),硬壁空洞(洞齡3年,洞壁以纖維組織和玻璃樣變?yōu)橹?.1.典型的結(jié)核癥狀有：低熱，特別是午后低熱，長期持續(xù)；咳嗽，咳痰，胸痛，少數(shù)病人可有痰中帶血，有空洞者可大咯血。2.干酪性肺炎可產(chǎn)生高熱，寒戰(zhàn)，數(shù)周稽留熱，后出現(xiàn)馳張熱。3.結(jié)核病人多有疲倦無力，食欲減退、消瘦、盜汗。女性有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。1.痰檢：涂片法；集菌法；培養(yǎng)法。（無痰病人可作胃液的結(jié)核菌檢查）2.血液檢查。3.結(jié)核PCR檢查。（1）雙肺上葉以尖段、后段（85%）或雙肺下葉背段（10%）的局限性斑片影，其它部位5%，右多于左。（2）斑片狀滲出性病變，密度中央部較高周邊部較淡的大片狀陰影（大葉性干酪性肺炎）（

22、3）增值性病變：斑點(diǎn)狀陰影，排列似“梅花瓣“狀，為結(jié)核病的典型表現(xiàn)。又稱樹芽狀陰影。A.呈圓形、橢圓形濃密陰影，0.5-4cm，一般為1.5-2.0-3.0cm比較多見，密度較高，邊緣清晰，其中常見鈣化或溶解區(qū)。周邊常見結(jié)核病灶稱為“衛(wèi)星灶”。B.結(jié)核球常有于之相連的引流支氣管，引流支氣管壁增厚，呈索狀影于之相連。C.與結(jié)核球相鄰的胸膜常見增厚與粘連。D.結(jié)核球邊緣也可見淺切跡，較肺癌的切跡出現(xiàn)頻率為少，分葉者占25%。E.一般增大或縮小均較緩慢，需數(shù)月、數(shù)年之久。1.為干酪樣物質(zhì)排空所致.其壁的構(gòu)造:最內(nèi)層為干酪壞死層;其次為肉芽層;再外為纖維層,最外為薄層肺不張層.2.分型:蠶蝕樣空洞,薄

23、壁空洞(壁厚3mm);開放性空洞,凈化空洞;纖維空洞(洞齡1年,壁厚3mm),硬壁空洞(洞齡3年,洞壁以纖維組織和玻璃樣變?yōu)橹?. 支氣管結(jié)核或淋巴結(jié)核,向支氣管破潰,或由于干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)行氣道播散,沿支氣管分布的小斑片狀滲出病灶,是結(jié)核進(jìn)展方式之一.A.增殖性病灶好轉(zhuǎn)后有鈣鹽沉著呈骨骼樣密度極高的斑點(diǎn)狀，小塊狀或形態(tài)不規(guī)則的致密影，長時(shí)間無變化。B.可產(chǎn)生于各種結(jié)核病灶中，和支氣管壁、胸膜、淋巴結(jié)內(nèi)。 占34%-35%，表現(xiàn)為索狀或網(wǎng)狀陰影。 浸潤性肺結(jié)核的病變形態(tài)不同，所需要鑒別的疾患也較多。根據(jù)影像形態(tài)分別敘述。A.支原體肺炎：其病理變化為間質(zhì)性或肺葉炎癥。X線為節(jié)段性斑片影，密度

24、稍高，邊緣略清晰。多發(fā)生于兩肺中下肺野，1-2周內(nèi)有變化，4周可完全吸收。支原體肺炎陰影變化較快。1-2周X線即可發(fā)現(xiàn)部分吸收或其它部位又出現(xiàn)新病灶，而肺結(jié)核病灶常2-3月仍變化不大。支原體肺炎的血白細(xì)胞多數(shù)正常，或略增多。痰分離培養(yǎng)可見病原體。冷凝集試驗(yàn)滴度1:32以上為陽性，陽性出現(xiàn)于發(fā)病后1-4周。鏈球菌MG冷凝試驗(yàn)約50%病人陽性。血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)1:40以上為陽性。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）1:200稀釋血清OD值0.5為陽性（最為敏感）。短期內(nèi)X線復(fù)查（1-2周），有較大吸收者，即可確診。 局限性斑片陰影，斑片狀、絮狀陰影，中央部密度稍高，邊緣密度較低。短時(shí)間內(nèi)，數(shù)周，1-2月

25、有變化，炎癥中常見支氣管充氣癥。 “支氣管充氣癥”是鑒別肺結(jié)核與肺炎的有力征像注意：干酪性肺炎也可以有哦！ 肺炎陰影以滲出性為主，陰影變化快（1-2）周。 痰培養(yǎng)可見致病菌。 血像檢查白細(xì)胞總數(shù)顯著增高；中性增加，核左移。 臨床癥狀急，高熱，痰多，鐵銹色或黃痰。 血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)出致病菌。 肺隱球菌病、奴卡菌病、放線菌病等肺部感染亦可形成斑片狀陰影，塊狀陰影，長時(shí)間無變化。密度較高，邊緣略清晰。 單從影像與結(jié)核病鑒別較為困難！ 痰真菌培養(yǎng)，病灶活檢，可以鑒別。1.少見的肺部疾病，咳嗽，咳稀而白的痰為其特征。雙肺上中下肺野斑片狀陰影，密度高低不均勻，邊緣模糊，可長時(shí)間無明顯變化，呈慢性經(jīng)過。

26、陰影可時(shí)多時(shí)少，但不能完全消失。影像很像結(jié)核。2.病理檢查過碘酸雪夫（PAS）染色陽性即可確診。血清乳酸脫氫酶也有增高。1.CT表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的磨玻璃密度和肺實(shí)變，病理改變?yōu)榉闻輰?shí)變。磨玻璃密度及肺實(shí)變范圍與正常肺組織分界清楚，稱地圖樣表現(xiàn)（geographic appearance）。2.病變的分布中心可為中心性或外圍性。A 兩肺對稱的大片狀高密度陰影，位于中內(nèi)帶，外帶正常或基本正常，稱邊緣透明帶（pulmonary hyaline border）。B 有的病變可在外緣分布，或下肺野分布，HRCT顯示小葉間隔增厚，病理為小葉間隔水腫，磨玻璃密度陰影中見到小葉間隔增厚影像，形成碎石路癥（c

27、razy paving） 如果支氣管擴(kuò)張并不十分明顯，只是沿支氣管分布的斑片狀陰影；擴(kuò)張的支氣管呈小蘘狀陰影似結(jié)核空洞。易于肺結(jié)核混淆。 雙肺中下肺野片狀陰影，時(shí)多時(shí)少，沿支氣管分布。 陰影邊緣模糊，可見蜂窩狀透亮區(qū)。 薄層CT檢查可以確診。 痰找結(jié)核菌陰性。肺隔離癥是一少見的先天性肺發(fā)育異常。其特征為發(fā)育異常的肺組織與正常支氣管、肺動(dòng)脈相分離，其血供來自體循環(huán)的異常分支，引流靜脈可經(jīng)肺靜脈、下腔靜脈和奇靜脈回流。它是一段孤立的無功能的組織塊。根據(jù)與正常肺組織有無共同的胸膜，又可分為葉內(nèi)型和葉外型。根據(jù)與支氣管有無相通，臨床癥狀表現(xiàn)不同：反復(fù)的肺部感染，胸背痛及胸部不適，和無臨床癥狀。1.異常

28、供血?jiǎng)用}。2.供血?jiǎng)用}口徑一般較大。3.血管分布異常。4.異常供血?jiǎng)用}為一缺少平滑肌的彈性血管，注入腎上腺素后血管不收縮。鑒別要點(diǎn)1.支氣管狹窄范圍較局限。2.肺門腫塊，被阻塞的肺體積縮小?？寡字委煵灰孜?。有粘液支氣管癥。3.增強(qiáng)掃描可見腫塊輪廓。 結(jié)核球與肺部良、惡性腫瘤鑒別有時(shí)較為困難。一般而言，將結(jié)核球誤為腫瘤者較腫瘤誤為結(jié)核球者少。兩者的鑒別具有重要的實(shí)際意義。 外圍型肺癌多表現(xiàn)為瘤狀陰影，其影像特征為： 可生長于任何肺葉或肺段，尤其是上葉前段、下葉前基底段、外基底段、及中葉、舌葉者應(yīng)高度懷疑腫瘤。 肺癌多呈“土豆?fàn)睢啊庇箢^狀“不規(guī)則。 腫瘤陰影密度較高。（CT值35-60Hu）。

29、腫瘤邊緣多有毛刺、切跡癥。（50%）。 腫瘤超過2cm后可有小溶解區(qū)，又稱小泡征。 與腫瘤鄰近的血管支氣管可被腫瘤侵犯而變形。 鄰近胸膜常見三角形胸膜皺縮征。 肺癌可在短期內(nèi)（1-2月）進(jìn)行性增大。 周圍肺野可有斑片炎癥陰影。 肺癌陰影中一般無鈣化（約2%有鈣化）1.清晰地顯示人體橫斷面影像，無影像重疊，彌補(bǔ)了X線平片的不足。2.可顯示密度差異較小的組織結(jié)構(gòu)與病變，具有較高的對比分析率（高于胸片10倍以上）。3.可以精確地測量組織及病變的密度值，對確定組織及病變性質(zhì)具有重要價(jià)值。4.CT具有強(qiáng)大的后處理功能，如多層面重建技術(shù)、仿真內(nèi)鏡重建等，可獲得真正的三維圖像。5.增強(qiáng)CT（即靜脈注射造影劑

30、可使正常組織的血管充盈，使影像增強(qiáng)）通過不同時(shí)相掃描可觀察血液動(dòng)力改變，有助于疾病的診斷與鑒別。CT用于結(jié)核病的診斷，具有以下特點(diǎn)。1.避免影像的重疊，有利于發(fā)現(xiàn)胸部隱蔽區(qū)的病變。2.可清楚顯示各型肺結(jié)核不同時(shí)期的病變，如有無空洞、少量積液和肺結(jié)核球等。3.可顯示早期血型播散性粟粒結(jié)節(jié)影像。4.可更準(zhǔn)確地顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大及其強(qiáng)化狀況，對確定原發(fā)型肺結(jié)核更為有利。5.顯示包裹性膿胸的膿腔。6.可顯示結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張。7.可用于評價(jià)肺結(jié)核損毀肺的功能狀況。8.有助于胸部疾病的CT定位穿刺活檢及定位引流等介入性診療技術(shù)的應(yīng)用。9.HRCT影像有助于評價(jià)肺結(jié)核病灶是否為活動(dòng)性，可清晰顯示

31、標(biāo)志活動(dòng)性肺結(jié)核的支氣管播散性病灶、實(shí)變病變中的微小空洞等。痰癌細(xì)胞檢查：中期肺癌陽性率很高（80%以上）。免疫學(xué)檢查：CEA正常值5ng/ml,肺癌時(shí)多超過此值，尤其腺癌。經(jīng)胸壁穿刺活檢、纖維支氣管鏡檢查: 診斷價(jià)值極高，尤其是CT定位下經(jīng)皮肺活檢，既確定診斷，又確立細(xì)胞類型。1.錯(cuò)構(gòu)瘤：為先天性異常的良性腫瘤，含有軟骨、腺體、脂肪、鈣化、平滑肌纖維等成分。2.支氣管腺瘤：（類癌）。3.炎性假瘤：非特異性炎癥所致的肺內(nèi)腫瘤樣變。4.肺動(dòng)靜脈瘺：先天性肺血管的畸形。動(dòng)靜脈短路導(dǎo)致局部血管瘤樣擴(kuò)張。共同表現(xiàn)：陰影為圓形或類圓形。邊緣清晰。長時(shí)間無變化。周圍肺野無病灶。周圍組織無壓迫。1.肺大泡2

32、.含氣支氣管囊腫3.囊狀支氣管擴(kuò)張4.肺膿腫5.癌性空洞1.為肺結(jié)核晚期病型，病程可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，占5.7%。多為久治未愈的老年肺結(jié)核患者。2.病因：3.病理：纖維空洞為主，滲出、干酪性、鈣化、混合細(xì)菌感染。同側(cè)、對側(cè)常有支氣管播散；肺氣腫、胸膜粘連、支氣管擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓，肺心病。 咳嗽、咳痰、咯血；繼發(fā)感染可發(fā)熱、膿痰，每日300-500ml，氣急、氣短、食欲不振、消瘦、乏力、失眠、閉經(jīng)。1 一側(cè)或兩側(cè)上中肺部多發(fā)性不規(guī)則透亮區(qū)。2 空洞壁較厚，3-4mm；壁周圍有大量纖維粘連。3 多支引流支氣管與空洞相通，呈索條狀陰影。4 空洞周圍有大片滲出、干酪病變?；蛴锈}化。5 雙肺葉收縮，肺門上

33、提。6 下肺野呈代償性肺氣腫，肺紋增粗紊亂，呈垂柳狀。7 膈肌變平，下降。8 縱隔變窄，呈滴狀心。9 肋間隙變窄，呈桶狀胸。10 常見支氣管播散病灶。1.非典型分支桿菌病2.慢性肺膿腫3.肺支氣管囊腫感染結(jié)核性胸膜炎是胸膜結(jié)核的常見疾病，占肺結(jié)核各型的5%。1.病因： A.肺結(jié)核病的直接蔓延，胸膜下或胸壁結(jié)核的侵犯。 B.淋巴道播散，肺門或縱隔淋巴結(jié)核，淋巴流受阻，逆流或胸膜下病灶沿胸膜淋巴流的播散，使胸膜感染而致病。 C.結(jié)核菌的血行播散，使胸膜產(chǎn)生結(jié)核性病變。 D.肌體變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)，受結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的刺激使胸膜產(chǎn)生炎癥。 結(jié)核性干性胸膜炎：胸膜受結(jié)核感染后充血水腫，少量纖維蛋白滲出，胸

34、膜粗糙，粘連增厚。（1）臨床表現(xiàn)：輕咳，低熱。呼吸時(shí)胸痛，肺尖胸膜炎時(shí)胸痛沿臂叢向前臂，手部放射，或感覺失常。膈部胸膜炎，疼痛可向同側(cè)肩部、心窩、上腹部放射。呼吸時(shí)疼痛加重；有刺激性干咳，聽診有胸膜摩擦音。呼吸音減低（1）病理：肌體變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)，而結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，胸膜毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步增加，產(chǎn)生胸腔積液。可視為干性胸膜炎的進(jìn)一步發(fā)展。結(jié)核性滲液：草黃色，含有大量纖維素，比重1.018，蛋白定量2.5%-3.0g%，淋巴細(xì)胞（100-1000）mm，結(jié)核菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種陽性率70%，滲液長期未吸收，可引起胸膜增厚及粘連。（2）臨床表現(xiàn)： 有中毒癥狀：發(fā)熱，疲乏無力，由于有積液，胸痛減輕或消失。因積液逐漸增多，壓迫