診斷學(xué)思維與內(nèi)科血液學(xué)疑難病

1、診斷學(xué)思維與內(nèi)科血液學(xué)疑難病 一、診斷學(xué)思維概述一、診斷學(xué)思維概述 （一）什么是診斷學(xué)思維（一）什么是診斷學(xué)思維 診斷學(xué)思維是醫(yī)學(xué)邏輯思維的重要組成部分，是對臨床診斷思維方法和思維過程的描述。 1940年出版的牛津醫(yī)學(xué)第14章“臨床診斷的推理(醫(yī)學(xué)邏輯)”，便把醫(yī)學(xué)邏輯”作為“臨床診斷的推理”的同義詞來使用。 （二）掌握診斷學(xué)思維的意義（二）掌握診斷學(xué)思維的意義 1 1、診斷學(xué)思維是一個(gè)醫(yī)師的基本功、診斷學(xué)思維是一個(gè)醫(yī)師的基本功 在意大利薩萊若創(chuàng)建的西方最早的醫(yī)科大學(xué)的條例中規(guī)定：“除非學(xué)生們先前已經(jīng)在邏輯方面打好了基礎(chǔ)，就不能期望他們?nèi)W(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)科學(xué)，我們決定，若不事先學(xué)三年邏輯，便不得學(xué)習(xí)醫(yī)

2、學(xué)” 2 2、正確診斷是臨床工作的核心，、正確診斷是臨床工作的核心，有意有意識的學(xué)習(xí)、應(yīng)用診斷學(xué)思維，是減少誤識的學(xué)習(xí)、應(yīng)用診斷學(xué)思維，是減少誤診的關(guān)鍵因素診的關(guān)鍵因素 自50年代至今，從國外發(fā)表的數(shù)據(jù)看，總體誤診率在30左右。而國內(nèi)的誤診率與之相當(dāng)，達(dá)27.8 。某些疑難病例的誤診率達(dá)到40以上，器官異位誤診率高達(dá)60，單病種誤診率最高達(dá)90以上。約70%的誤診陷入了思維誤區(qū)。（三）、診斷學(xué)思維的基本過程（三）、診斷學(xué)思維的基本過程 美國約翰斯霍丹金斯大學(xué)內(nèi)科學(xué)的原理和實(shí)踐一書，對診斷過程作了具體的描述： 第一是收集事實(shí)第一是收集事實(shí)，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察。 第二是分析事實(shí)第二

3、是分析事實(shí)，包括： 1、批評性批評性地客觀評價(jià)所收集到的資料； 2、按重要性重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn)； 3、選擇一個(gè)(有時(shí)是二個(gè)或三個(gè))中心特征中心特征； 4、列舉可出現(xiàn)這些中心特征中心特征的可能疾?。?5、從中選擇臨床診斷可以是： （a）一個(gè)病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)； （b）幾個(gè)病，分別能夠很好地解釋所有 發(fā)現(xiàn)； （c）將所有陽性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨 床診斷相印證，重新加以考察驗(yàn)證。（四）診斷學(xué)邏輯思維的幾種方式（四）診斷學(xué)邏輯思維的幾種方式 1、臨床診斷推理中，常用的是類比推類比推理理、選言推理選言推理和假言推理假言推理三者的聯(lián)合。用類比推理提出就醫(yī)者可能的疾患，從而構(gòu)成一個(gè)選言推理的前提，

4、用假言推理的否定式來除外一些可能性，用假言推理的肯定式來得到可能診斷或確定診斷。 類比推理類比推理:臨床類比推理就是我們平常所說的“有點(diǎn)象”，很常用，但如果僅局限在“象”而不進(jìn)行細(xì)致的分析，也會經(jīng)常出錯(cuò)。 假言推理假言推理 : (1) 假設(shè)疾病有癥狀、 現(xiàn)在患者有癥狀、 所以患者所患可能是疾病。 (2)只有具備癥狀、，才是 疾病，現(xiàn)在患者有癥狀、 ，所以患者所患就是疾病 (3)假設(shè)疾病有癥狀、 現(xiàn)在患者沒有癥狀、 所以患者所患不可能是疾病 選言推理選言推理 : 就醫(yī)者P的癥狀體征、， 可能見于疾病、 現(xiàn)在否定疾病、 所以病人所患可能是疾病 2. 二分法二分法是一種分類、選擇的方法。 根據(jù)患者的

5、一些特征性的癥狀、體征、檢查結(jié)果，將疾病進(jìn)行歸類，再不斷的歸類，從而得出最后的幾種可能的診斷或確定的診斷。 這是一種不斷進(jìn)行二分的方法，是一種十分有效的方法?，F(xiàn)在的一些鑒別診斷學(xué)專著，多是采用二分法或類似的分類、歸類方法。 （五）、誤診與診斷學(xué)思維（五）、誤診與診斷學(xué)思維 誤診的常見原因：誤診的常見原因： 1、 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足（25%）； 2、醫(yī)生問診及體格檢查不細(xì)致（17.3%）；3、醫(yī)生未選擇特異性檢查項(xiàng)目（17%）； 4、醫(yī)生過分依賴或迷信輔助檢查結(jié)果（14.7%） 上述原因都與診斷學(xué)思維的偏差有關(guān)二、從血液學(xué)疑難病診斷看診斷學(xué)思維二、從血液學(xué)疑難病診斷看診斷學(xué)思維 （一）（一） 運(yùn)用診斷

6、學(xué)思維分析止缺陷性疾病運(yùn)用診斷學(xué)思維分析止缺陷性疾病 （二）（二） 易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液學(xué)腫瘤）易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液學(xué)腫瘤）的診斷學(xué)思維要點(diǎn)的診斷學(xué)思維要點(diǎn) （一）運(yùn)用診斷學(xué)思維分析止血（一）運(yùn)用診斷學(xué)思維分析止血 缺陷性疾病缺陷性疾病、從一個(gè)長期未明確診斷病例開始、從一個(gè)長期未明確診斷病例開始病例病例1、反復(fù)出血、關(guān)節(jié)腫大、輸血可止、不孕、反復(fù)出血、關(guān)節(jié)腫大、輸血可止、不孕 病史：病史：患者女性，28歲。以反復(fù)出血28年為主訴。 出生后第四天出生后第四天出現(xiàn)臍帶殘端滲血不止，運(yùn)用云南白藥等止血藥物后 止血。 2歲時(shí)歲時(shí)無明顯原因反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀癍，銅錢至手掌大小，可自行消退。

7、4歲時(shí)歲時(shí)無明顯原因出現(xiàn)左大腿及膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，局部發(fā)熱，顏色正常，體溫正常，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)不能伸直。各家醫(yī)院診斷不清，但輸注其父全血后癥狀緩解。以后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，性質(zhì)和部位相同，每年發(fā)作次，輸血后緩解，持續(xù)至歲后，上述癥狀未再發(fā)生。 歲時(shí)歲時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴柏油樣便，左髖關(guān)節(jié)不能伸直。擬診為：血友?。縑WD？血小板無力癥？，但經(jīng)止凝血方面檢查未明確診斷，輸血后緩解。以后腹痛反復(fù)出現(xiàn)，每年次，輸血后緩解。 歲時(shí)歲時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，洗肉水樣，住院一個(gè)月，經(jīng)泌尿系統(tǒng)檢查，以及本人及家族成員的染色體和凝血方面檢查，未明確診斷，輸血后緩解。以后血尿、腹痛、髖關(guān)節(jié)不能伸直等表現(xiàn)多次發(fā)生，

8、輸血后可緩解，持續(xù)至今。 月經(jīng)及家族史：月經(jīng)及家族史：（）（），量中等，歲結(jié)婚，孕產(chǎn)，家族史無特殊發(fā)現(xiàn)。 查體：查體：左上肢見銅錢大小陳舊性瘀癍，左下肢長度較右側(cè)縮短cm，輕度肌肉萎縮，膝關(guān)節(jié)較右側(cè)飽滿，活動受限。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 7.24109, RBC4.111012, Hb126g/L, PLT219109, Ret1.11%, DC:St12%, Sg62%, E3%, L 20%,M3%尿三杯實(shí)驗(yàn)：全程肉眼血尿靜脈腎盂造影：未發(fā)現(xiàn)異常超、線檢：未發(fā)現(xiàn)異常血沉：mm/h骨髓涂片：大致正常骨髓象染色體：，顯帶分析未見異常 出凝血項(xiàng)目出凝血項(xiàng)目 項(xiàng)目單位結(jié)果對照PT

9、 s 11 12.3APTT s 29.9 27.4Fg g/L 2.794 2-4TT s 16.5 183P (-) (-)D-dimer g/ml 0.5 0.5FDP g/ml 0.5 0.5AT3 % 120.9PAgT 與正常對照無明顯差異毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)陰性出血時(shí)間不延長血塊退縮正常凝血時(shí)間（試管法）略延長凝血因子檢查：凝血因子檢查： :C、:Ag 、:C、VWF: Ag檢查不能確定相應(yīng)的因子缺陷 診斷：診斷：出血原因待查 問題：問題： 本例在年里不能確診，診治過程 中是否有診斷學(xué)思維的誤區(qū)？ 本例的診斷是什么？、止血缺陷性疾病的一般分析方法、止血缺陷性疾病的一般分析方法（1）病

10、史是診斷線索的第一個(gè)路標(biāo)（2）對出血表現(xiàn)要認(rèn)真分析，進(jìn)一步獲取診斷線索（3）詳細(xì)查體，進(jìn)一步獲取診斷線索（4）優(yōu)化組合、認(rèn)真分析一期、二期止血障礙篩選項(xiàng)目，明確進(jìn)一步檢查的方向（5）分析、選擇特異性檢測項(xiàng)目以皮膚出血點(diǎn)、以皮膚出血點(diǎn)、紫癜、淤斑及紫癜、淤斑及（或）鼻出血、（或）鼻出血、牙齦出血、經(jīng)牙齦出血、經(jīng)量過多為主要量過多為主要表現(xiàn)表現(xiàn)一期止血缺陷一期止血缺陷臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)出血對壓迫止血、出血對壓迫止血、縮血管止血藥或縮血管止血藥或輸注血小板有效。輸注血小板有效。一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷所致的止血缺陷一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷所致的止血缺陷選用選用PLT和和BT(模板刀片法

11、模板刀片法) )為篩選試驗(yàn)的為篩選試驗(yàn)的優(yōu)化組合優(yōu)化組合BT延長延長和和Plt減低減低常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥。常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥。獲得性者常由再障、化療、放療、肝病、獲得性者常由再障、化療、放療、肝病、免疫病、惡性腫瘤等引起免疫病、惡性腫瘤等引起B(yǎng)T延長延長和和Plt增多增多常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。獲得性者常由骨髓增生癥（真紅、慢性、獲得性者常由骨髓增生癥（真紅、慢性、骨髓纖維化早期）、嚴(yán)重感染、急性溶骨髓纖維化早期）、嚴(yán)重感染、急性溶血等引起血等引起B(yǎng)T延長延長和和Plt正常正常常見于常見于vWD、GT和低（無）和低（無）F

12、g血癥。加測血血癥。加測血涂片和涂片和APTT：若血小板分布堆集且：若血小板分布堆集且APTT延延長，傾向于長，傾向于vWD或低（無）或低（無）Fg血癥；若血小血癥；若血小板分散不堆集，且板分散不堆集，且APTT正常，則傾向于正常，則傾向于GTBT和和Plt都都正常正常除正常人外，常見于血管性紫癜。如遺除正常人外，常見于血管性紫癜。如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜和單純性紫癜等。加做束臂試驗(yàn)，有癜和單純性紫癜等。加做束臂試驗(yàn)，有助于診斷助于診斷自發(fā)性或外傷自發(fā)性或外傷后，患者以深后，患者以深部組織（肌肉、部組織（肌肉、關(guān)節(jié)）和內(nèi)臟關(guān)節(jié)）和內(nèi)臟出血為主要

13、表出血為主要表現(xiàn)現(xiàn) 二期止血缺陷二期止血缺陷臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 出血對輸血出血對輸血（漿）和輸針（漿）和輸針對性的血漿制對性的血漿制品有效。品有效。 二期止血缺陷：凝血因子缺陷和病理性抗凝二期止血缺陷：凝血因子缺陷和病理性抗凝物質(zhì)存在所致的出血物質(zhì)存在所致的出血此時(shí)選用此時(shí)選用APTT和和PT為優(yōu)化組合為優(yōu)化組合 APTT和和PT都正常都正常 除正常人除正常人外，僅見于遺傳性和繼發(fā)性FX缺陷癥。獲得性者常由嚴(yán)重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、抗FX抗體、自身免疫性溶血和惡性貧血等引起。 APTT延長伴延長伴PT正常正常 多數(shù)是由內(nèi)源性凝血途徑缺陷所引起的出血病，如血友病A/FXI缺乏癥；血循

14、環(huán)中有抗F、抗FIX或抗FXI抗體存在；DIC時(shí)可見F、FIX、FXI減低；肝臟疾病時(shí)可見FIX、FXI減少，口服抗凝劑時(shí)可見FIX減少等。但是，F(xiàn)XII、激肽釋放酶原和HMWK缺陷時(shí)，臨床可無出血表現(xiàn)。 APTT正常伴正常伴PT延長延長 多數(shù)是由外源性凝血途徑缺陷所引起的出血病。如遺傳性和獲得性F缺乏癥，獲得性者常見于肝臟疾病、DIC、血循環(huán)中有抗F抗體存在和口服抗凝劑等。 APTT和和PT都延長都延長 多數(shù)是由共同途徑凝血缺陷所引起的出血病。如遺傳性和獲得性FX、FV、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥，獲得性者主要見于肝臟疾病和DIC，口服抗凝劑時(shí)可出現(xiàn)FX和凝血酶原減低。此外，血循環(huán)中有抗FX

15、、抗FV和抗FII抗體存在時(shí)，其也相應(yīng)延長。臨床應(yīng)用肝素治療或有類肝素抗凝物質(zhì)存在時(shí)，APTT和PT也都相應(yīng)延長。 用PT、APTT作篩選試驗(yàn) 凝血因子促凝活性和抗原含量測定作表型診斷； 然后用RFLP/AS-PCR驗(yàn)證突變作基因診斷； Western印跡、免疫熒光染色、生物代謝標(biāo)記及PCR等方法判斷突變基因異常蛋白的合成和功能。 用這一優(yōu)化組合的技術(shù)平臺對11種遺傳性出血病，134個(gè)家系，447例患者和451名家族成員作檢驗(yàn)診斷，準(zhǔn)確率達(dá)100，無漏診和誤診現(xiàn)象。 （瑞金醫(yī)院資料）、對病例思維的缺陷在哪里？、對病例思維的缺陷在哪里？發(fā)?。ㄗ杂住⒎磸?fù)）出血表現(xiàn)（皮下、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟、）止血、凝血檢

16、查血管血小板凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)（現(xiàn)有檢查正常） （現(xiàn)有檢查正常） （現(xiàn)有檢查正常）思維的缺陷在哪里？思維的缺陷在哪里？（1）本病例的最后診斷）本病例的最后診斷通過篩選實(shí)驗(yàn)和測定（ ），本例的最后診斷是先天性先天性缺乏癥缺乏癥。先天性先天性缺乏癥缺乏癥特點(diǎn)：幾乎都有臍帶殘端出血，皮下出血、血腫多見，亦可見關(guān)節(jié)、內(nèi)臟出血，創(chuàng)傷性出血表現(xiàn)為遲發(fā)性，可見顱內(nèi)出血，有報(bào)道可達(dá)，女性可表現(xiàn)為不孕、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)，男性可表現(xiàn)為少精和不育。輸血漿、全血有效。繼發(fā)繼發(fā)缺乏缺乏晚期胃腸道腫瘤和手術(shù)后可繼發(fā)缺乏，出血常是致命性的。有報(bào)道過敏性紫癜病情惡化時(shí)，伴有獲得性缺乏，可能與腹痛和便血有關(guān)。 （2）本例的

17、診斷學(xué)思維缺陷：）本例的診斷學(xué)思維缺陷： 未抓住主要線索 盲目進(jìn)行大量的檢查 未對止血缺陷篩選項(xiàng)目進(jìn)行認(rèn)真分析。即便對缺乏癥的表現(xiàn)不熟悉，如能對篩選項(xiàng)目的結(jié)果進(jìn)行分析，也可發(fā)現(xiàn)重要線索，從而考慮到本病。（二）易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液學(xué)（二）易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液學(xué)腫瘤）的診斷學(xué)思維要點(diǎn)腫瘤）的診斷學(xué)思維要點(diǎn) 某些惡性腫瘤的發(fā)病常常較隱匿,各系統(tǒng)特征指向有時(shí)不明顯,臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,易照成漏診誤診。對惡性腫瘤的診斷要遵循前述的診斷學(xué)思維基本過程和方式。同時(shí)，將以下元素融入到診斷學(xué)思維中，可減少漏診誤診的發(fā)生。常以發(fā)熱伴不伴血液學(xué)改變?yōu)楸憩F(xiàn)。1、建立、建立“惡性腫瘤是常見病惡性腫瘤是常見病

18、”的思維的思維 近年來，多種惡性腫瘤的發(fā)病率上升，給社會帶來了很大的壓力，也給臨床醫(yī)生帶來了壓力。 惡性腫瘤就是常見病。強(qiáng)調(diào)建立這一思維并非多余。以NHL為例，近20多年來NHL發(fā)病率上升了70%，而漏診誤診比率也非常高，原因之一就是未把它作常見病看待。2、在診斷思維過程中重視以下線索的分析、在診斷思維過程中重視以下線索的分析（1）貧血）貧血 貧血和體重減輕 貧血和體重減輕常見于惡性腫瘤 貧血、骨痛和腎功能改變 提示多發(fā)性骨髓瘤 貧血和大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性 提示消化道腫瘤 貧血和黃疸 提示轉(zhuǎn)移性癌 貧血和淋巴結(jié)腫大（腫塊） 提示白血病、淋巴瘤等血液學(xué)腫瘤及其他腫瘤 貧血和發(fā)熱 是腫瘤中最常見的表現(xiàn)

19、之一 （2）淋巴結(jié)腫大（或其他腫塊）淋巴結(jié)腫大（或其他腫塊） 腫塊是什么：腫塊是什么： 淋巴結(jié)？腫瘤？囊腫？先天性殘留物？ 局部淋巴結(jié)腫大局部淋巴結(jié)腫大可由病毒性感染、上呼吸道感染、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌、結(jié)核病、近期的免疫接種、牙周膿腫、貓抓傷病以及引流區(qū)域淋巴結(jié)中的任何部分感染所引起。 全身淋巴結(jié)病全身淋巴結(jié)病常提示淋巴瘤、白血病、SLE、結(jié)節(jié)病、布氏菌病、IM、梅毒、脂質(zhì)沉積、HIV、用乙內(nèi)酰尿抗驚厥類藥物等 特別注意無痛性淺表淋巴結(jié)腫大，即便無癥狀和其他體征； HL和NHL常以頸和鎖骨上淋巴結(jié)無痛性腫大為首見表現(xiàn)； 要考慮上呼吸道、消化道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶 一般表面無紅熱，呈中等硬度 特別注意檢

20、查鎖骨上窩是否有淋巴結(jié)腫大； 該位置較深的淋巴結(jié)腫大最易被忽略 對可疑病例不要忽略對深部淋巴結(jié)腫大的探查； 縱隔和腹腔淋巴結(jié)腫大常與惡性腫瘤，尤其是淋巴瘤有關(guān) 查體中注意縱隔上淋巴結(jié)腫大可阻塞靜脈導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，以 及頸部、手臂和面部腫脹。同樣要注意單側(cè)下肢的腫脹。 CT等影象資料對縱隔、肺門腫塊性質(zhì)?？商峁┨厥鈳椭?最好取完整的淋巴結(jié)送檢，多作切片； 針吸活檢常不能提供足夠的材料以作出全面的分析 活檢取材深度不夠及病理觀察不細(xì)致是誤診的常見原因 不能以一次病理報(bào)告的結(jié)果就排除腫瘤的診斷 對淋巴結(jié)活檢病理報(bào)告為“反應(yīng)性增生”的判讀要特別慎重 對不明原因的淋巴結(jié)腫大常規(guī)作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 （3）不明

21、原因發(fā)熱（）不明原因發(fā)熱（FUO） FUOFUO定義：患病時(shí)間超過3周；有數(shù)次發(fā)熱體溫超過38.5；一周住院檢查后未確定診斷 目前，多數(shù)病例在1-2周內(nèi)就能查清病因，確診所需要的時(shí)間與醫(yī)生的診斷學(xué)思維能力、病例的復(fù)雜性和患者的依次性有關(guān)。少數(shù)病例確診困難。 惡性腫瘤是FUO的常見原因之一，診斷學(xué)思維要求對FUO的病因有基本了解。FUO“三大病因三大病因” 依次是感染、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病依次是感染、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病 依血液科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，惡性腫瘤可能是最重依血液科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，惡性腫瘤可能是最重要原因。要原因。病因病因 出現(xiàn)率（出現(xiàn)率（%）感染 40惡性腫瘤 20風(fēng)濕性疾病 15其他 15沒發(fā)

22、現(xiàn)病因 10FUO“三大病因三大病因” 感染：感染：結(jié)核?。ㄓ绕浞瓮饨Y(jié)核）、細(xì)菌性心內(nèi)膜結(jié)核?。ㄓ绕浞瓮饨Y(jié)核）、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、局部且隱伏的感染（如腎周、膈下、前列腺、炎、局部且隱伏的感染（如腎周、膈下、前列腺、輸卵管卵巢和肝膿腫等）、傷寒、副傷寒、瘧疾、輸卵管卵巢和肝膿腫等）、傷寒、副傷寒、瘧疾、巨細(xì)胞病毒疾病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、布巨細(xì)胞病毒疾病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、布氏桿菌病、萊姆病、附紅細(xì)胞體病、氏桿菌病、萊姆病、附紅細(xì)胞體病、HIVHIV感染和愛滋感染和愛滋病、慢性腦膜炎球菌血癥、淋球菌血癥等。病、慢性腦膜炎球菌血癥、淋球菌血癥等。FUO“三大病因三大病因” 腫瘤：最常見原因是淋巴瘤，其次是惡性組織細(xì)胞?。▽δ[瘤：最常見原因是淋巴瘤，其次是惡性組織細(xì)胞?。▽υ摬∧壳坝行碌恼J(rèn)識）、腎細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移該病目前有新的認(rèn)識）、腎細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌等癌等FUO“三大病因三大病因” 風(fēng)濕性疾病：風(fēng)濕性疾?。篠LESLE、多發(fā)性肌炎及皮肌炎、多發(fā)性肌炎及皮肌炎、StillStill病、干燥病、干燥綜合征及白塞病等