人工氣道護理

1、人工氣道的護理 婺源縣中醫(yī)院婺源縣中醫(yī)院 ICU ICU 江荷花江荷花一、人工氣道的概念 將一導管經(jīng)口（鼻）或直接經(jīng)氣管切 開插入氣道內(nèi)建立的氣體通道(ETT)二、 建立人工氣道的目的 糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。 有效地清除氣道內(nèi)分泌物。 了解患者的呼吸功能。 是改善和治療呼吸衰竭的重要手段。人工氣道的分類 上呼吸道人工氣道（咽部氣道） 口咽氣道 鼻咽氣道 下呼吸道人工氣道 氣管插管：又分經(jīng)口、經(jīng)鼻 氣管切開管 環(huán)甲膜穿刺針口咽通氣管 鼻咽通氣管 直接放入法：用舌鉗或壓舌板作為輔助工具，將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽壁分開?？谘释夤苁褂梅椒?反向插入法:把口咽管的

2、彎曲部分向腭弓反向插入口腔，當其內(nèi)口接通口咽壁是（已過懸雍垂）即通氣管的二分之一，將其旋轉180度，過懸雍垂。借患者吸氣時順勢向下推送至合適位置，氣流通暢后膠布固定口咽通氣管使用方法 氣管插管一次性氣管套管 金屬氣管套管口插管 鼻插管氣道管理氣管插管的護理氣管切開的護理氣道的濕化氣囊的護理分泌物的吸引人工氣道的建立 鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，但插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細，管腔小，吸痰不方便，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，容易移位、脫出，不宜長期使用，口腔護理不易。 氣管切開： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可

3、以進食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風險 如何預防人工氣道的意外拔除 1.每日檢查氣管插管的深度 2.適當?shù)募s束 3.呼吸機管道不宜固定過牢，應該病人頭部活動范圍;為病人翻身時，應將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出 4.適當?shù)逆?zhèn)靜意外拔管的處理 一旦發(fā)生意外拔管，應當立即給予恰當?shù)奈醴绞?，密切監(jiān)測生命體征，立即準備好氣管的用物，隨時準備從新建立人工氣道。氣管切開5-7天形成竇道，未形成時經(jīng)口氣管插管氣管切開的護理 創(chuàng)面的護理 套管的護理 套管的固定 吸引 口腔護理護理要點 1.氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，尤其在48小時內(nèi)嚴防套管滑脫或移位 2

4、.密切觀察傷口有無滲血，及時更換氣管切開處的紗布，出血量多時應及時靜脈或局部給予止血藥。 3.氣管切開墊的更換頻率應視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更換1-2次。護理要點 4.觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時傷口周圍分泌物留取標本做細菌培養(yǎng)，以指導用藥。 5.使用金屬套管時，內(nèi)套管應每日清洗、消毒4-6次。外套管在術后7-10天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每1-2月更換一次。 6拔管前應先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導患者在咳嗽時按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時因局部高壓而

5、引起漏氣。吸入氣的濕化吸入氣濕化吸入氣濕化 正常的濕化機制正常的濕化機制 吸入氣體濕化的重要性 何時需要將吸入氣體濕化 氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道鼻插管、口插管、氣管切開 吸入氣體濕化不充分的后果 氣道濕化的重要性 氣體濕化不足可以引起： 破壞氣道纖毛和粘液腺 假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 基膜破壞 氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性痰（血）痂 氣道濕化氣道濕化 氣道濕化的方法 呼吸機濕化：溫度3235。 濕化罐內(nèi)加無菌 注射用水。 氣道滴藥: 間斷滴藥和持續(xù)滴藥兩種方法。 霧化吸入：沐舒坦。 濕紗布覆蓋：注意無菌。 空氣濕化：溫度2224，濕度5060 濕化效果的評價滿意滿意 痰液希

6、薄，能順利吸出或咳出，聽診氣管內(nèi)無 干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜。濕化過度濕化過度 痰液過度希薄，需不斷吸引，聽診氣道痰 鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗； 可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺 、SpO2下降，心率、血壓的 改變。濕化不足濕化不足 痰粘稠不易咳出或吸出，氣管內(nèi)有干鳴， 導管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困 難，煩躁、發(fā)紺、SpO2降。 度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當減少滴入量和次數(shù)，同時應注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈 度（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯

7、留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關，必須加強霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道 度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施加熱濕化器加熱濕化器 將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影

8、響。非加熱濕化器非加熱濕化器 (鼓泡式鼓泡式)霧化加濕u利用射流原理將水滴利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣進入氣道而達濕化氣道的目的。道的目的。u與加熱蒸汽濕化相比，與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴溫度的限制，而霧滴則與溫度無關，顆粒則與溫度無關，顆粒越多，密度越大。越多，密度越大。熱濕交換器(人工鼻)u通過呼出氣體中的熱量通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸

9、入氣體進行程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道加溫和濕化，減少呼吸道失水失水。u不適于痰多粘或氣道不適于痰多粘或氣道有出血的病人有出血的病人濕化液選擇 蒸餾水 生理鹽水 0.45%氯化鈉溶液 5%氯化鈉溶液 -糜蛋白酶稀釋液 沐舒坦氣囊管理與氣囊管理與VAPVAPu口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑氣囊的管理 氣囊充氣不足和氣囊漏氣氣囊充氣不足和氣囊漏氣 易導致導管與氣管間密閉不易導致導管與氣管間密閉不良、漏氣良、漏氣 氣囊充氣過度氣囊充氣過度 壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍，血

10、壞死、糜爛而形成潰瘍，也可損傷血管而出血，甚至也可損傷血管而出血，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈破裂致死亡破裂致死亡氣囊的壓力u 目前氣管插管的氣囊多為大容量低壓目前氣管插管的氣囊多為大容量低壓氣囊，注氣后呈圓柱狀膨起，與氣管氣囊，注氣后呈圓柱狀膨起，與氣管粘膜接觸面積較大，粘膜接觸面積較大，2530mmHg的的氣囊壓力能終止氣管壁的動脈循環(huán)，氣囊壓力能終止氣管壁的動脈循環(huán)，一起粘膜缺血、壞死，氣囊壓力一起粘膜缺血、壞死，氣囊壓力18.5mmHg一起氣管粘膜靜脈回流一起氣管粘膜靜脈回流受阻，出現(xiàn)淤血。氣囊壓力過低則不受阻，出現(xiàn)淤血。氣囊壓力過低則不能有效封閉氣囊與氣管之間

11、的間隙。能有效封閉氣囊與氣管之間的間隙。u 理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即管間隙的最小壓力，即毛細血管灌毛細血管灌注壓，大約為注壓，大約為18.5mmHg，這種壓力，這種壓力可以較好的保障氣道粘膜的血液供給。可以較好的保障氣道粘膜的血液供給。可采用測壓裝置測量氣囊壓力?？刹捎脺y壓裝置測量氣囊壓力。 氣囊護理 氣囊壓力不超過25-30cmH2O（呼氣相） 壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死， 特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人 壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼 吸道引起肺部感染 現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時 放氣減壓 氣囊壓力已夠但

12、仍出現(xiàn)漏氣，應觀察套管 的位置及氣道壓力值 氣囊放氣 以往認為，氣囊以往認為，氣囊常規(guī)放氣常規(guī)放氣-充氣，充氣，其主要目的是防其主要目的是防止氣囊壓迫導致止氣囊壓迫導致氣管粘膜損傷。氣管粘膜損傷。 目前認為，氣囊目前認為，氣囊定時放氣是不需定時放氣是不需要的。其原因主要的。其原因主要有以下三點要有以下三點 氣囊放氣后，氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復，氣囊放氣管血流也難以恢復，氣囊放氣5min就不可能就不可能恢復局部血流恢復局部血流 常規(guī)的定時放氣常規(guī)的定時放氣-充氣往往使醫(yī)務人員忽視充充氣往往使醫(yī)務人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過

13、多氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況或過高的情況 對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣患者往往不能耐受氣囊放氣氣囊放氣主要應用于以下情況 氣道峰壓力是影響氣管最大內(nèi)徑的主要氣道峰壓力是影響氣管最大內(nèi)徑的主要因素。當氣道峰值壓力明顯增高或減低因素。當氣道峰值壓力明顯增高或減低時，為避免氣道壓力過高或過低，應將時，為避免氣道壓力過高或過低，應將氣囊放氣，重新充氣氣囊放氣，重新充氣 清除囊上滯留清除囊上滯留物時物時細菌繁殖的培養(yǎng)基在氣管插管給予通

14、氣治療的整個過程在氣管插管給予通氣治療的整個過程中，氣囊上的滯留物存在于聲門與氣中，氣囊上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內(nèi)，是微生物繁殖囊之間的這一死腔內(nèi)，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。耐藥菌。有報道，呼吸道分泌物培養(yǎng)及結果前有報道，呼吸道分泌物培養(yǎng)及結果前5位的細菌依次為：銅綠假單胞菌、位的細菌依次為：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、聚團腸肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、聚團腸桿菌及表皮葡萄球菌，前桿菌及表皮葡萄球菌，前4位為革蘭位為革蘭陰性桿菌陰性桿菌氣囊放氣后，含有以上桿菌的滯留物氣囊放氣后，含有以上桿菌的滯留物容易流直下呼

15、吸道導致嗆咳、窒息及容易流直下呼吸道導致嗆咳、窒息及感染感染有效清除囊上滯留物的方法 氣流沖擊法氣流沖擊法 在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達到清除氣囊上分泌物，防止氣囊放氣后分達到清除氣囊上分泌物，防止氣囊放氣后分泌物流入氣管的的目的泌物流入氣管的的目的 持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側氣囊在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物負壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物分泌物的吸引 1.吸痰管的選擇：應選擇光滑、遠端有測孔、長度足夠達到人工氣道遠端、且外徑不超過人工氣道內(nèi)徑一半的吸痰管。 2.吸痰的負壓：成人為200-300mmHg 3.吸痰前必須預充氧氣，使體內(nèi)獲得氧儲備。 4.吸痰管插到氣管遠端前，不能帶負壓，避免過度抽吸肺內(nèi)的氣體引起肺萎縮 5.插入吸痰過程中，如感到有阻力，則應將吸痰管后退少許，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。 6.在吸痰管退出的過程中打開負壓吸痰，抽吸時應旋轉吸痰管，間斷使用負壓，可