型糖尿病患者健康管理服務(wù)守則

1、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容(一) 篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。(二) 隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。(1) 測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖w3.9mmol/L;收縮壓180mmHg和/或舒張壓IIOmmHg;有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速(心率

2、超過(guò)100次/分鐘)；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI),檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。(4)詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。(5)了解患者服藥情況。(三) 分類干預(yù)(1)對(duì)血糖控制滿意(空腹血糖值7.0mmol/L)，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的

3、患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。(2) 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值7.0mmol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。(3) 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。(4)對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。(四) 健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、

4、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。精心整理三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況

5、。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)X100%。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)X10

6、0%。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)X100%。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表精心整理附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)口-口口隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降/其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次

7、次/周分鐘/次，次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵醫(yī)行為1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白-檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口1無(wú)2有口低血糖

8、反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口1無(wú)2偶爾3頻繁口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥口用藥情況藥物名稱1用法用量1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪

9、醫(yī)生簽名精心整理填表說(shuō)明每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。2.體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常3.生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí),日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“下次隨訪目標(biāo)吸煙量“xx支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)

10、。0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支”，斜線后填寫吸煙者0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“xx兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶,果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“xx次/周，xx分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4 輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪

11、之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7 低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8 此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥

12、或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9 用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10 轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如xx市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。精心整理12隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。糖尿病分型1997年7月WHO根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出的修改意見重新修改了糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型。新的糖尿病分型1、1型糖尿?。阂葝uB細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏，包

13、括免疫介導(dǎo)和特發(fā)性兩類；2、2型糖尿?。阂葝u素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏，或胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗；3、妊娠期糖尿病4、其他類型或稱繼發(fā)性糖尿病。糖尿病在臨床分四種類型1、胰島素依賴型糖尿病（即1型糖尿?。┒喟l(fā)病在30歲以下，但也可以在成年甚至老年發(fā)病，此型患者起病較晚，病情較重，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒，重者昏迷有些病人通過(guò)胰島素治療后，胰島卩細(xì)胞功能有不同程度的改善。個(gè)別病人甚至在一段時(shí)間內(nèi)可以不用胰島素治療。2、非胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿病）占糖尿病患者總數(shù)的90%左右，多發(fā)于成年人或老年人，患者起病較慢，病情較輕，體型多肥胖，血漿胰島素水平可稍低、正?；蚱撸?型糖尿病發(fā)病率很高

14、，約占糖尿發(fā)病人數(shù)的90%左右。3、妊娠糖尿病是指婦女在懷孕期間患上的糖尿病。臨床數(shù)據(jù)顯示大約有23%的女性在懷孕期間會(huì)發(fā)生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自動(dòng)消失。妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。有將近30%的妊娠糖尿病婦女以后可能發(fā)展為2型糖尿病。注意區(qū)別妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g短暫的糖尿病狀態(tài)，妊娠之后糖尿病消失。糖尿病妊娠：指妊娠之前就有糖尿病的婦女，妊娠之后糖尿病仍會(huì)持續(xù)存在。無(wú)論是妊娠糖尿病還是糖尿病妊娠，都需要細(xì)心照顧！4、其他類型或稱繼發(fā)性糖尿病它包括一系列病因比較明確或繼發(fā)性的糖尿病，這些糖尿病相對(duì)來(lái)說(shuō)比較少見。主要有以下幾類：胰島B細(xì)胞功能基因異常：主要包括年輕起病成人型糖

15、尿?。∕ODY）和線粒體糖尿病。精心整理胰島素受體基因異常：胰島素受體缺失或突變，其范圍可以從高胰島素血癥和輕度的血糖到嚴(yán)重的糖尿病，可能有黑棘皮癥，包括A型胰島素抵抗、妖精癥、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮性糖尿病等。內(nèi)分泌疾病：包括皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高血糖素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。胰腺疾?。喝魏我环N引起彌漫性胰島損傷的病變，均可引起高血糖，這些病變包括纖維鈣化胰腺病、胰腺炎、外傷或胰腺切除、腫瘤或腫瘤浸潤(rùn)、囊性纖維化、血色病等。藥物或化學(xué)制劑所致：煙酸、腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、a腎上腺素能拮抗劑、快腎上腺素能拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（主要如硝苯吡啶）、苯妥英鈉、戊雙瞇、滅鼠劑Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）及a干擾素等。感染：先天性風(fēng)疹及巨細(xì)胞病毒感染等，但這些患者大部分擁有1型糖尿病特征性HLA和免疫性標(biāo)記物。非常見型免疫調(diào)節(jié)糖尿?。阂葝u素自身免疫綜合征（胰島素抵抗），黑棘皮病U（胰島素受體抗體，