難置性胃管置管中的醫(yī)護配合

1、難置性胃管置管中的醫(yī)護配合東方公司中心醫(yī)院內一科沈 煜 胃管在內科（尤其是消化內科）俗稱為胃管在內科（尤其是消化內科）俗稱為“救命管救命管”，它主要應用在鼻飼、，它主要應用在鼻飼、胃腸減壓、抽取胃液分析、胃內注藥等方面，是臨床疾病治療中常用的診胃腸減壓、抽取胃液分析、胃內注藥等方面，是臨床疾病治療中常用的診療技術。然而在臨床上經常碰到一些昏迷的病人，腦中風后遺癥療技術。然而在臨床上經常碰到一些昏迷的病人，腦中風后遺癥( (吞咽功能吞咽功能障礙并嗆咳障礙并嗆咳) )病人，經口插管機械通氣病人，或者咽喉部腫瘤，鼻甲肥大所病人，經口插管機械通氣病人，或者咽喉部腫瘤，鼻甲肥大所致鼻腔狹窄的病人，對于諸

2、如此類病人，很多時候出現(xiàn)置管困難。對于難致鼻腔狹窄的病人，對于諸如此類病人，很多時候出現(xiàn)置管困難。對于難置性胃管徒手插胃管，往往需多次反復插管，易造成咽喉部粘膜的損傷或置性胃管徒手插胃管，往往需多次反復插管，易造成咽喉部粘膜的損傷或插入氣管內引起肺部感染插入氣管內引起肺部感染。在臨床實踐中，針對不同情況。在臨床實踐中，針對不同情況的患者，應該選的患者，應該選擇不同的胃管置入方法。擇不同的胃管置入方法。消化道解剖消化道解剖 人體體解剖顯示人體食管長度解剖顯示人體食管長度25 cm 30 25 cm 30 cm, cm, 咽部長度咽部長度約約12 cm12 cm, , 鼻腔長度約鼻腔長度約8 cm

3、, 8 cm, 總長總長度為度為45 cm 50 cm45 cm 50 cm。 按傳統(tǒng)方法置入的鼻胃管，按傳統(tǒng)方法置入的鼻胃管， 其前端僅達到其前端僅達到賁門下賁門下2 2 5cm5cm，只有，只有1 1 2 2 個側孔暴露在個側孔暴露在胃內。因為胃管的最遠端側孔與尖端約胃內。因為胃管的最遠端側孔與尖端約7.5-7.5-9.5cm,9.5cm,要使側孔完全進入胃內要使側孔完全進入胃內, , 插入深度應插入深度應為為55 cm60 cm55 cm60 cm。胃管的類型胃管的類型 硅膠胃管硅膠胃管頭端較硬，易順利插入；管壁柔軟，刺激性??；管腔透硅膠胃管硅膠胃管頭端較硬，易順利插入；管壁柔軟，刺激性

4、??；管腔透明，管壁柔軟、側孔較大等優(yōu)點明，管壁柔軟、側孔較大等優(yōu)點, ,逐漸取代了傳統(tǒng)的橡膠胃管。逐漸取代了傳統(tǒng)的橡膠胃管。 胃管頭端側孔大，便于灌注食物或引流；可用于危重患者全胃腸營養(yǎng)。胃管頭端側孔大，便于灌注食物或引流；可用于危重患者全胃腸營養(yǎng)。 臨床上成人多采用臨床上成人多采用14141616號硅膠胃管號硅膠胃管, ,但以但以1616號最為常用。長度號最為常用。長度1m1m左右，導左右，導管在管在X X 光下不顯影，該胃管有光下不顯影，該胃管有3 3個側孔，前端第個側孔，前端第1 1側孔距導管尖端側孔距導管尖端1.5cm,1.5cm,，第，第2 2側孔距導管尖端側孔距導管尖端5.5cm5

5、.5cm，第，第3 3側孔距導管尖端側孔距導管尖端9.5cm9.5cm。內置導絲的胃管 材質為聚氨酯，常用管徑為材質為聚氨酯，常用管徑為Ch12Ch12，長度為，長度為1.1m1.1m，導管具有，導管具有X X光顯影線方便光顯影線方便在置管后定位，該胃管有在置管后定位，該胃管有4 4個側孔，前端第個側孔，前端第1 1側孔距導管尖端側孔距導管尖端3cm,3cm,，第，第2 2側側孔距導管尖端孔距導管尖端4.5cm4.5cm，第，第3 3側孔距導管尖端側孔距導管尖端6cm6cm，第，第4 4側孔距導管尖端側孔距導管尖端7.5cm7.5cm。具有軟、細、耐磨具有軟、細、耐磨, ,置管時間可達置管時間

6、可達4545天天, ,較適合于昏迷及高齡臥床吞咽反較適合于昏迷及高齡臥床吞咽反射差的病人由口腔或鼻腔插入胃中，作抽取胃液，沖洗灌藥或吸引手術射差的病人由口腔或鼻腔插入胃中，作抽取胃液，沖洗灌藥或吸引手術后排出物或營養(yǎng)支持等用。導管具有橡膠般的柔軟性和韌性，而且含有后排出物或營養(yǎng)支持等用。導管具有橡膠般的柔軟性和韌性，而且含有鋼絲導引插入方便。鋼絲導引插入方便。置管前評估 了解患者心理狀態(tài)了解患者心理狀態(tài) 清理口鼻分泌物清理口鼻分泌物 體位體位置管前評估置管前評估-患者心理狀態(tài)患者心理狀態(tài) 操作前無論是否清醒患者都應做好溝操作前無論是否清醒患者都應做好溝通、愛撫工作，以取得配合。通、愛撫工作，以

7、取得配合。 在置管前征得患者同意，對本人不能在置管前征得患者同意，對本人不能表達意愿時，如有意識障礙等情況，表達意愿時，如有意識障礙等情況，護士應征得家屬同意護士應征得家屬同意 操作前確認醫(yī)囑并在告知書上簽字，操作前確認醫(yī)囑并在告知書上簽字，并并確認患者家屬簽字情況。確認患者家屬簽字情況。置管前評估-清理口鼻分泌物 置管前清理口鼻分泌物，置管困難者避免反復插試以防造成喉頭水置管前清理口鼻分泌物，置管困難者避免反復插試以防造成喉頭水腫。腫。 分泌物過多及胃管的刺激，易造成管腔阻塞和窒息，降低成功率。分泌物過多及胃管的刺激，易造成管腔阻塞和窒息，降低成功率。 應在吸凈痰液后待病人休息應在吸凈痰液后

8、待病人休息5-10 min 5-10 min 后再置胃管。后再置胃管。置管前評估置管前評估-體位體位能配合者取半坐位或坐位能配合者取半坐位或坐位-坐位有利于減輕患者咽反射，利于胃管坐位有利于減輕患者咽反射，利于胃管插入。插入。無法坐起者取右側臥位無法坐起者取右側臥位-根據(jù)解剖原理，右側臥位利于胃管插入根據(jù)解剖原理，右側臥位利于胃管插入昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰-頭向后仰有利于昏迷患者胃管頭向后仰有利于昏迷患者胃管插入插入置管技巧置管技巧 清醒的患者 昏迷的患者 氣管切開患者清醒的患者 傳統(tǒng)置管方法 胃管插入至1015 cm 處，囑患者做吞咽動作，并順勢將鼻胃管

9、置入至預定長度 。 易刺激喉上神經，引起患者惡心、嘔吐等不適導致置管失敗?；杳缘幕颊邆鹘y(tǒng)方法 胃管的選擇，一般都是選擇硅膠管 體位：氣管切開者 充盈氣管外套置管法充盈氣管外套置管法 氣管切開的病人取平臥位或半臥位氣管切開的病人取平臥位或半臥位, , 操作者將氣管外套氣囊充操作者將氣管外套氣囊充盈盈, , 阻止胃管誤入氣道。在插管前用注射器向氣囊注入空氣阻止胃管誤入氣道。在插管前用注射器向氣囊注入空氣5 8 ml, 5 8 ml, 使氣囊壓力軟硬適中。病人頭稍向后仰置管使氣囊壓力軟硬適中。病人頭稍向后仰置管, , 此種方法可阻止胃管此種方法可阻止胃管誤入氣道誤入氣道, , 提高插胃管成功率。提高

10、插胃管成功率。 部分醫(yī)生護士認為氣管插管接呼吸機輔助呼吸病人，由部分醫(yī)生護士認為氣管插管接呼吸機輔助呼吸病人，由于有氣囊封閉氣管，胃管不會入氣管。但是在實際操作中，胃于有氣囊封閉氣管，胃管不會入氣管。但是在實際操作中，胃管可以沿著氣囊與氣管的縫隙進入呼吸道。管可以沿著氣囊與氣管的縫隙進入呼吸道。小技巧：呼氣末期插胃管法小技巧：呼氣末期插胃管法 首先將胃管置入首先將胃管置入15cm20cm,15cm20cm,以病人不惡心為度，胃管尖端停留在以病人不惡心為度，胃管尖端停留在咽部等候插管時機咽部等候插管時機, ,在呼氣末期快速插入胃管。置胃管關鍵是胃管順在呼氣末期快速插入胃管。置胃管關鍵是胃管順利通

11、過咽喉部進入食管開口的瞬間。人的呼吸是由每個吸氣動作和利通過咽喉部進入食管開口的瞬間。人的呼吸是由每個吸氣動作和呼吸動作循環(huán)完成的，在呼氣和吸氣之間存在一個呼吸暫停期。呼呼吸動作循環(huán)完成的，在呼氣和吸氣之間存在一個呼吸暫停期。呼氣末期就是指呼氣動作剛剛完成而開始進入暫停期的這一段時間，氣末期就是指呼氣動作剛剛完成而開始進入暫停期的這一段時間，雖然時間很短，但只要掌握得當，胃管肯定能快速通過咽后區(qū)進入雖然時間很短，但只要掌握得當，胃管肯定能快速通過咽后區(qū)進入食管。只有在呼氣末期，會厭開始下壓喉口封閉聲門，而咽壁周圍食管。只有在呼氣末期，會厭開始下壓喉口封閉聲門，而咽壁周圍肌群即將松弛，舌根因重力

12、下垂之際，此時置管極易進入胃管，同肌群即將松弛，舌根因重力下垂之際，此時置管極易進入胃管，同時又避免進入氣管的可能。時又避免進入氣管的可能。醫(yī)護配合醫(yī)護配合-喉鏡直視下置管法喉鏡直視下置管法 臨床中置管困難時，由醫(yī)生使用喉鏡直視下置管：臨床中置管困難時，由醫(yī)生使用喉鏡直視下置管：使用喉鏡挑起舌使用喉鏡挑起舌體體, , 口咽通道通暢無阻口咽通道通暢無阻, , 在直視下用插管鉗將胃管置入食道內并緩慢在直視下用插管鉗將胃管置入食道內并緩慢推進入胃內。喉鏡置入咽部時所引起的心血管副反應推進入胃內。喉鏡置入咽部時所引起的心血管副反應, , 雖然短暫雖然短暫, , 但但劇烈。影響病人器官灌注及組織氧合劇烈

13、。影響病人器官灌注及組織氧合, ,所以不做為常規(guī)使用。所以不做為常規(guī)使用。醫(yī)護配合醫(yī)護配合-纖維支氣管鏡下置管法纖維支氣管鏡下置管法 采用常規(guī)纖支鏡檢查準備方法，并做好鼻腔的清潔工作，清醒病人采用利多卡因局部表面麻醉，減少鼻腔粘膜刺激。 患者取去枕平臥位，常規(guī)操作纖支鏡，將鏡身徐徐插入術前準備的一側鼻腔內，循腔進鏡至咽喉部，可看到會厭、聲帶及食管入口。直視下插入胃管。 食管癌狹窄及門靜脈高壓伴食管靜脈曲張的患者，是常規(guī)插胃管的禁忌癥，使用本方法使插胃管變成可能。采用本方法可在纖支鏡下直觀清楚的觀察病變，避免盲插導致出血。判斷胃管位置 常見的胃管異位包括：誤入氣管、盤在口腔、胃管返折和胃管置入長

14、度不合適。 對于一些禁食時間較長的患者很難抽取到胃液，對于一些禁食時間較長的患者很難抽取到胃液， 而對于一些誤吸而對于一些誤吸的患者或痰液較多的患者在氣道內也可抽取到胃液或類似胃液的液體。的患者或痰液較多的患者在氣道內也可抽取到胃液或類似胃液的液體。判斷胃管位置聽： 置聽診器于患者胃部，快速經胃管向胃內注射10ml空氣，聽到氣過水聲。醫(yī)護雙人核查。 聽氣過水聲時聽診器放置位置為劍突下稍偏左側，并注意與腸鳴音的區(qū)別。 單純聽診也不是一個可靠的定位方法，空氣注入支氣管與注入胃腸道所產生的聲音很難區(qū)分。對于經驗不足的醫(yī)生和護士， 容易被呼吸音及腸鳴音干擾而影響聽力。從解剖學角度講, 只有使胃管所有的

15、側孔全部進入胃內, 才能較容易抽到胃液和聽到氣過水聲。將聽診器置于病人胃部, 快速經鼻胃管向內充氣10 mL, 聽有無氣過水聲, 此法如遇胃管頭端不能置于胃液面以下時, 只有氣流聲, 氣過水聲不明顯或沒有, 對判斷的有效性仍持懷疑。判斷胃管位置 將胃管末端放入水中觀察將胃管末端放入水中觀察是否有氣泡冒出亦會有干擾因是否有氣泡冒出亦會有干擾因素：有的患者因胃脹氣明顯加素：有的患者因胃脹氣明顯加之腹式呼吸，胃管末端置入水之腹式呼吸，胃管末端置入水中的也會有水柱隨著呼吸波動中的也會有水柱隨著呼吸波動并且有氣泡冒出。并且有氣泡冒出。判斷胃管位置 H試紙測定法 胃液PH值為1.5-3，PH實驗判斷比較可

16、靠，但是在重癥患者因為有抑酸藥物的應用及胃內存留物的影響PH值可能高于正常測試值判斷胃管位置判斷胃管位置X線 判定胃管位置最可靠的方法。危重、年長、感覺遲鈍、慢性肺部疾病等特殊患者置管后用三種方法（試氣泡、抽胃液、注氣）驗證，仍不能確定鼻飼管在胃內者（尤其回抽無胃液者）可連接負壓吸引器以排除在氣道內，同時請醫(yī)生協(xié)助判定或向醫(yī)生申請拍片確認，確認前不能向鼻飼管內注入液體或食物。判斷胃管位置 觸診法觸診法 胃的右側下部可與前腹壁直接接觸，胃的右側下部可與前腹壁直接接觸，稱游離區(qū)，臨床上常作為胃的觸診稱游離區(qū)，臨床上常作為胃的觸診部位。部位。 留置胃管后，操作者一手用留置胃管后，操作者一手用指腹或掌

17、指關節(jié)部掌面觸診胃腸區(qū)，指腹或掌指關節(jié)部掌面觸診胃腸區(qū)，另一手用注射器抽取另一手用注射器抽取20ml20ml空氣快速空氣快速從胃管注入，胃腸區(qū)觸到震顫感即從胃管注入，胃腸區(qū)觸到震顫感即可判定胃管在胃內?？膳卸ㄎ腹茉谖竷取?腹部觸診法可腹部觸診法可作為判斷胃管位置方法的有效補充，作為判斷胃管位置方法的有效補充，但是也存在一定的判斷失敗率。但是也存在一定的判斷失敗率。根據(jù)置管深度及順暢性初步判斷胃管的位置根據(jù)置管深度及順暢性初步判斷胃管的位置 根據(jù)置管深度及順暢性對胃管位置進行判斷具有重要的參考價值。根據(jù)置管深度及順暢性對胃管位置進行判斷具有重要的參考價值。當順暢置入胃管長度達當順暢置入胃管長度達

18、 且注入氣體無阻力、無嗆咳且注入氣體無阻力、無嗆咳等不適，其在胃內可能性大。因氣管從咽喉至氣管分叉處成人等不適，其在胃內可能性大。因氣管從咽喉至氣管分叉處成人，右總支氣管，左總支氣管約，從，右總支氣管，左總支氣管約，從鼻部到分支氣管的長度，當胃管誤入氣管，到達較細支鼻部到分支氣管的長度，當胃管誤入氣管，到達較細支氣管就會有阻力，無法繼續(xù)插入。氣管就會有阻力，無法繼續(xù)插入。胃管的護理 插管過程中仍舊要鼓勵病人，使病人愿意配合，避免緊張情緒。 胃管停留在咽部時間過久, 會使患者產生頻繁的惡心, 因而拒絕插管。這就要求術者首先要準確測量鼻咽部長度(即鼻尖到耳垂的長度) ,大約10-15cm，當胃管插至咽部時, 即令吞咽, 順著吞咽動作迅速送入胃管, 應在極短的時間內隨著患者連續(xù)的吞咽動作使胃管順利通過咽喉部, 這樣不適感則會減輕。胃管的護理-操作手法 插胃管時要盡量避免刺激中、上鼻道及咽部。在插管時如取向前、向上的方向則必插入中或上鼻道, 其后果有二, 因中、上兩鼻道狹窄, 管不易通過; 胃