營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及其篩查工具

1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及其篩查工具營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)不良：包括營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過剩。 指因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響 營(yíng)養(yǎng)不足：是營(yíng)養(yǎng)不良的一種。 通常是指蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM），指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙，體重指數(shù)（BMI）小于18.5kg/m2并伴有一般狀況較差。 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：不是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（不足）的風(fēng)險(xiǎn)；而是現(xiàn)存或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀態(tài)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)；【不良臨床結(jié)局：生理功能下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，傷口愈合緩慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加等】營(yíng)養(yǎng)過剩與營(yíng)養(yǎng)不足3營(yíng)養(yǎng)不足與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系患者本身沒有營(yíng)養(yǎng)不足，但是可能由

2、于醫(yī)療或疾病因素引起繼發(fā)飲食攝入不足和應(yīng)激代謝增加，會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。1、單純性肥胖，腹型肥胖？2、需要腹部大手術(shù)？營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查定義ADAASPENESPEN發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問題和是否需要發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過程進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過程“判斷個(gè)體是否已有營(yíng)養(yǎng)不良，或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否需要進(jìn)行詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估”?！芭袛鄠€(gè)體是否有發(fā)生判斷個(gè)體是否有發(fā)生不利臨床結(jié)局不利臨床結(jié)局的的風(fēng)險(xiǎn)（即營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）的工具風(fēng)險(xiǎn)（即營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）的工具”；營(yíng)養(yǎng)不良篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 營(yíng)養(yǎng)篩查的目的是為了預(yù)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的臨床結(jié)局好轉(zhuǎn)或惡化的可能性，以及營(yíng)養(yǎng)治療是否

3、能改善臨床結(jié)局。 1991 年 New Eng J Med 有報(bào)告強(qiáng)調(diào)指出無營(yíng)養(yǎng)不良的患者，圍手術(shù)期接受完全腸外營(yíng)養(yǎng) (TPN) 可能導(dǎo)致感染并發(fā)癥增加。該研究第一次對(duì)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)在“臨床上普遍有益”的觀念提出了挑戰(zhàn)。 對(duì)已有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持大部分可改善其臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等。目前臨床上進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的方法有多種，主要為使用單一指標(biāo)和復(fù)合指標(biāo)兩類。N EngI J Med, 1991, 325:525-526.GastroenteroIogy, 2001, 121(4):970-1001.CIin Nutr, 1997,16(4):193-218.J

4、AMA, 1998, 280(23:2013-2019.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具篩查工具：為了發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)和能量營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良在當(dāng)前以及未來?xiàng)l件下發(fā)生以及惡化的可能性。因此篩查工具應(yīng)包含以下四個(gè)主要原則：1、What is the condition now? 目前的營(yíng)養(yǎng)狀況如何？2、Is the condition stable? 目前營(yíng)養(yǎng)狀況是否穩(wěn)定？3、Will the condition get worse? 目前的營(yíng)養(yǎng)狀況是否會(huì)進(jìn)一步惡化？4、Will the disease process accelerate nutritional deterioration? 疾病過程是否會(huì)加速

5、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化？（住院？）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容1、What is the condition now?BMI 18.5-23.9，是最常用的指標(biāo)重癥患者無法獲得身高體重?cái)?shù)據(jù)，可用上臂肌圍代替，但受種族年齡和性別的影響；BMI不太適用于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童和青少年，以及老人。2、Is the condition stable?近期的體重變化： 3個(gè)月內(nèi)非自主體重下降非自主體重下降超過5%、10%、15%?能夠發(fā)現(xiàn)BMI正常而又有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，例如肥胖患者的體重下降也可能意味著遠(yuǎn)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化（nutritional deterioration）；營(yíng)養(yǎng)篩查的內(nèi)容3、Will the conditio

6、n get worse?截止目前，食物攝入是否減少？減少的程度以及持續(xù)時(shí)間？如果飲食攝入滿足不了病人需求，遠(yuǎn)期會(huì)發(fā)生體重下降；4、 Will the disease process accelerate nutritional deterioration?疾病或治療引起的食欲下降或進(jìn)食受限；嚴(yán)重疾病引起機(jī)體應(yīng)激代謝反應(yīng)，增加營(yíng)養(yǎng)需求，如重大手術(shù)、膿毒血癥、多發(fā)性創(chuàng)傷等會(huì)導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)迅速惡化營(yíng)養(yǎng)篩查的結(jié)果1、The patient is not at risk, but may need to be re-screened at specified intervals, e.g. weekl

7、y during hospital stay. 沒有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但是需要在指定的時(shí)間段后再次篩查；2、The patient is at risk and a nutrition plan is worked out by the staff. 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃；3、The patient is at risk, but metabolic or functional problems prevent a standard plan being carried out. 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但是代謝和功能狀態(tài)不允許標(biāo)準(zhǔn)治療方案的實(shí)施；4、There is doubt as whether th

8、e patient is at risk. 病人是否有風(fēng)險(xiǎn)尚存疑問。In the two latter cases, referral should be made to an expert for more detailed assessment。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的常用方法營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的常用方法NRS-2002 MNASGA+BCA工具工具M(jìn)NA適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 SGANRS2002MUST是篩查不是評(píng)定，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查，缺少疾病因素對(duì)營(yíng)養(yǎng)和結(jié)局的考量 主要用于社區(qū)老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良篩查；適用于社區(qū)人群的營(yíng)養(yǎng)篩查，主要用于評(píng)定因功能受損所致的營(yíng)養(yǎng)不良；ESPEN ：NR

9、S 20022002 年 ESPEN 大會(huì)上，推出了用于成年住院患者的 NRS 2002。NRS-2002 包含了MUST的內(nèi)容，并增加了疾病嚴(yán)重程度分級(jí)（涵蓋所有可能的患者類別）； 對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與疾病引起的代謝紊亂共同評(píng)價(jià)； ESPEN和CSPEN推薦使用初篩Initial screening終篩Final screening step 1 ：初篩（Initial screening） 首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（初篩）： What is the condition now?Is the condition stable?Will the condition get worse?Will the dis

10、ease process accelerate nutritional deterioration? 若以上任一問題回答“Yes”，則直接進(jìn)入終篩，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。 若所有的問題回答“No”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。1、是否BMI10分）年齡評(píng)分18-69歲70歲及以上-每項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容的最后得分為該項(xiàng)最高分分值；體重變化和進(jìn)食變化需有經(jīng)過培訓(xùn)的實(shí)施人員詢問后判斷step 2：終篩（final screening） 篩查內(nèi)容包括三部分評(píng)分，即 三項(xiàng)評(píng)分相加為最后總分（0-7分）營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分0-3分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分0-3分年齡評(píng)分0-1分臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（ WS/T 427-2013）總分3分，表

11、明有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合患者的臨床狀況，制定營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃；總分3分，表明目前沒有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)每周重復(fù)進(jìn)行篩查；疾病嚴(yán)重程度評(píng)分依據(jù)對(duì)于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評(píng)分。u 1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。如糖尿病。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補(bǔ)充來彌補(bǔ)；u 2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持得到恢復(fù)； u 3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。關(guān)于NRS2

12、002的幾點(diǎn)補(bǔ)充注意，許多住院病人的病情嚴(yán)重程度為0，因此住院治療本身并不能算進(jìn)評(píng)分系統(tǒng)。有多種疾病時(shí)，要選擇評(píng)分最高的疾病作為評(píng)分。比如肝硬化患者（1分），如果合并了嚴(yán)重的感染需要進(jìn)ICU，則疾病嚴(yán)重程度得分應(yīng)評(píng)為3分，而非1分；對(duì)于不能確切測(cè)量身高、體重的一小部分患者(如嚴(yán)重水腫、腹水等患者)，無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù) (BMI)數(shù)據(jù)，考慮應(yīng)用白蛋白水平( 30 g/L，無嚴(yán)重肝腎功能障礙)來評(píng)估這一小部分患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。 關(guān)于NRS2002的幾點(diǎn)補(bǔ)充對(duì)于缺少準(zhǔn)確獲得身高、體重變化或膳食變化數(shù)據(jù)而無法判斷營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該暫判為at-risk patient，直到能夠確定患者本人有了

13、足夠的飲食攝入。某些臨床科室患者具有較低的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，可先進(jìn)行初篩，由初篩結(jié)果判定是否需要終篩。對(duì)于入院時(shí)NRS20023的患者，建議考慮病人是否有可能在不久的將來發(fā)展成3分，例如，如果患者計(jì)劃進(jìn)行大手術(shù)，應(yīng)考慮實(shí)施預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)保健計(jì)劃以避免相關(guān)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。舉例NRS2002的優(yōu)勢(shì) KyIe等研究顯示 NRS 2002 比營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) （NRI），營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具 （MUST）具有更高的敏感度 (62%)和特異性 (93%)，以及陽性結(jié)果 (85%) 和陰性結(jié)果 (79%) 預(yù)測(cè)力。Panwadee等對(duì)泰國(guó)的430名患者進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查也得到了相似的結(jié)論。是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開

14、發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通?？梢远鄬W(xué)科應(yīng)用，簡(jiǎn)便易行，醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士都可以操作。考慮到年齡對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。NRS 2002的不足1、當(dāng)患者臥床無法測(cè)量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測(cè)量，以及意識(shí)不清無法回答評(píng)估者的問題時(shí)，該工具的使用將受到限制。2、不能客觀地區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良的類型； 3、不能決定營(yíng)養(yǎng)支持的具體方案（營(yíng)養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營(yíng)養(yǎng)支持的過渡方法等）4、營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃的具體方案仍要依據(jù)相應(yīng)項(xiàng)目的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營(yíng)養(yǎng)支持可能受益的機(jī)會(huì)多，所以是營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。即使是有適應(yīng)證患者接受營(yíng)養(yǎng)支持后，目前的證據(jù)表明大部分患者得到改

15、善結(jié)局的益處，但不是全部患者都得到改善結(jié)局的益處。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用現(xiàn)狀科室n營(yíng)養(yǎng)不足比例NRS20023PNEN呼吸內(nèi)科257213.30%36.40%11.90%0.70%普通外科281711.70%33.90%33.60%7.60%神經(jīng)內(nèi)科27404.20%36.60%6.40%2.80%腎臟內(nèi)科231214.10%25.50%4.50%0.50%消化內(nèi)科252617.00%44.70%39.80%1.70%胸外科213112.30%35.20%22.70%6.80%合計(jì)1509812%35.50%20.00%3.40%2005-2006年?duì)I養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估/干預(yù)NRS2002結(jié)合臨床惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)J. 臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(1):59-73.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估依據(jù)ESPEN教育委員會(huì)主編教材（第三版），營(yíng)養(yǎng)評(píng)定包括以下6個(gè)方面： 病史和檢查（考慮所有可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足的因素及患者自身情況） 疾病狀況（體格檢查，生命體征檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室檢查，外傷，瘺等） 功能評(píng)價(jià)（肌力強(qiáng)弱，運(yùn)動(dòng)耐受力，呼吸狀況，精神狀況等） 實(shí)驗(yàn)室檢查（炎癥和疾病嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)，電解質(zhì)等） 體液平衡（體重變化，水腫或脫水，出入量等） 人體組成（總體脂肪、總體水和瘦體組織測(cè)定等）營(yíng)養(yǎng)支持五階梯治療模式營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇