腦卒中肩痛的診斷與處理

1、腦卒中肩痛的診斷與處理腦卒中肩痛的診斷與處理勵(lì)建安南京醫(yī)科大學(xué)偏癱肩，發(fā)生時(shí)間 17%第一周 20%第一個(gè)月 23%六個(gè)月 六個(gè)月后80%自動(dòng)改善肩關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)囊松弛肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣、攣縮關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：PROM，AROM疼痛？原因？原發(fā)性問(wèn)題和繼發(fā)性問(wèn)題臨床診斷？肌肉韌帶關(guān)節(jié)滑液囊神經(jīng)血管肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱。這些肌腱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動(dòng)，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。上臂下垂試驗(yàn)行局部麻醉后，將患側(cè)上

2、臂被動(dòng)外展至90，如不加以支持，患肢仍能保持這一位置，表示肩袖無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷，如不能維持被動(dòng)外展位置則表明肩袖嚴(yán)重破裂或完全破裂。1 12 23 34 41.1.SubscapularisSubscapularis2.2.SupraspinatusSupraspinatus3.3.InfraspinatusInfraspinatus4.4.Teres MinorTeres Minor肩袖損傷又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見(jiàn)的類型肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂韌帶、滑液囊：攣縮、炎癥肌肉：無(wú)力、痙攣、攣縮關(guān)節(jié)來(lái)源：脫位、粘連骨骼來(lái)源：異位骨化神經(jīng)源：中樞性疼痛（5-15%）Complex

3、 regional pain syndrome, CRPS1、診斷2、治療目標(biāo)3、康復(fù)手段4、常見(jiàn)誤區(qū)指盂肱關(guān)節(jié)半脫位 .在坐位上肩峰下可觸及凹陷； . X光平片：坐位，X線球管中心的高度與鎖骨外端上緣一致，水平移位與肱骨頭中線一致，管球向足側(cè)傾斜15，距離1米 . 下述發(fā)現(xiàn)為陽(yáng)性 病側(cè)肩正位肩峰與肱骨頭之間間隙14 mm 病側(cè)上述間隙比健側(cè) 10 mm肌纖維呈水平走向的岡上肌、岡下肌為主的肩部肌肉的機(jī)能下降；肩關(guān)節(jié)囊本身的松弛，破壞及長(zhǎng)期牽拉延長(zhǎng)；肩胛周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力下降或拮抗肌之間張力的失衡，以及軀干患側(cè)側(cè)彎引起肩胛下旋，而導(dǎo)致肱骨的相對(duì)外展，肩關(guān)節(jié)囊上部的松弛；岡上肌、岡下肌和三角肌后

4、部的萎縮，肩關(guān)節(jié)囊后部穩(wěn)定更為薄弱 肩關(guān)節(jié)半脫位多發(fā)生于腦卒中早期，尤其是整個(gè)上肢弛緩性癱瘓，開(kāi)始站或坐時(shí)，常由于重力的作用而發(fā)生。有報(bào)道“腦卒中肩半脫位的程度與肱骨相對(duì)外展的幅度有關(guān)”，故調(diào)整肩胛帶各結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性以改善肱骨的相對(duì)外展幅度對(duì)半脫位的預(yù)防和治療至關(guān)重要。 仰臥位，患側(cè)肩胛帶前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)臥位，患側(cè)肩前伸，前屈90，伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展；坐位時(shí)，在患肢前方放一平桌，將患肢托起；站位或行走時(shí)，治療師對(duì)患肢充分保護(hù)，避免自然下垂。向患側(cè)翻身：抵抗肩胛骨后縮。Bobath式握手：雙上肢伸展充分上舉，多次反復(fù)進(jìn)行，臥

5、位、坐位均可?；顒?dòng)肩胛帶：讓肩胛骨向上、外、前活動(dòng)。 牽拉反射：治療師一手支撐住患臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的肌張力和活動(dòng)性增加?？焖俅碳ぃ涸趯霞　⑷羌?、肱三頭肌上由近及遠(yuǎn)做快速摩擦或以冰塊刺激?；紓?cè)負(fù)重：坐位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，軀體向患側(cè)傾斜。關(guān)節(jié)擠壓：健側(cè)臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患手，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力。肩胛-胸廓關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：治療師一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被動(dòng)地完成各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)屈曲、外展運(yùn)動(dòng)：治療師一手扶持肩胛骨，另

6、一手固定上肢，按盂肱關(guān)節(jié)與肩胛-胸廓關(guān)節(jié)2 ：1的運(yùn)動(dòng)比例向前上方運(yùn)動(dòng)。防止盂肱關(guān)節(jié)半脫位最主要的是那些肌纖維呈水平方向走行的肌肉，如崗上肌、崗下肌、三角肌后部纖維。全天良好的體位擺放鼓勵(lì)患者經(jīng)常用健手幫助患上肢做充分上舉活動(dòng)?；顒?dòng)中肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)不應(yīng)有任何疼痛如有疼痛則表示某些結(jié)構(gòu)受到累及，必須改變治療手法。肩吊帶不能減輕半脫位，反而會(huì)干擾體位，使上肢制動(dòng)，增加屈肌張力，并妨礙正常步態(tài)，所以一般不主張使用。早期正確的處理可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位。 創(chuàng)傷、老年、制動(dòng)、肌肉痙攣關(guān)節(jié)周圍疼痛PROM受限：外展、外旋、后伸、前屈夜間疼痛活動(dòng)后好轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)1.1.分離（分離（distractiond

7、istraction）2.2.壓迫壓迫(compression)(compression)3.3.滑動(dòng)滑動(dòng)(glide)(glide)4.4.轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)(roll)(roll)5.5.軸旋轉(zhuǎn)軸旋轉(zhuǎn)(spin)(spin) 從一個(gè)骨表面轉(zhuǎn)動(dòng)到另一個(gè)骨面從一個(gè)骨表面轉(zhuǎn)動(dòng)到另一個(gè)骨面上。轉(zhuǎn)動(dòng)具有以下特點(diǎn)：上。轉(zhuǎn)動(dòng)具有以下特點(diǎn)：（1 1）多在不相符合的關(guān)節(jié)面上發(fā)生。）多在不相符合的關(guān)節(jié)面上發(fā)生。（2 2）轉(zhuǎn)動(dòng)的結(jié)果產(chǎn)生骨的角運(yùn)動(dòng)，）轉(zhuǎn)動(dòng)的結(jié)果產(chǎn)生骨的角運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)的方向與關(guān)節(jié)面的凹凸形狀無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)的方向與關(guān)節(jié)面的凹凸形狀無(wú)關(guān)，常與骨的角運(yùn)動(dòng)方向相同。關(guān)，常與骨的角運(yùn)動(dòng)方向相同。（3 3）如果僅僅出現(xiàn)單純的轉(zhuǎn)動(dòng)

8、，那）如果僅僅出現(xiàn)單純的轉(zhuǎn)動(dòng)，那么與骨的角運(yùn)動(dòng)相同方向一側(cè)骨面么與骨的角運(yùn)動(dòng)相同方向一側(cè)骨面受到壓迫，另一面受到牽拉。因此，受到壓迫，另一面受到牽拉。因此，做單純骨角運(yùn)動(dòng)的被動(dòng)伸張手法時(shí)，做單純骨角運(yùn)動(dòng)的被動(dòng)伸張手法時(shí)，關(guān)節(jié)表面壓力增大，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)表面壓力增大，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的損傷。的損傷。（4 4）功能正常的關(guān)節(jié)不產(chǎn)生單純的）功能正常的關(guān)節(jié)不產(chǎn)生單純的轉(zhuǎn)動(dòng)，一定伴隨著滑動(dòng)和軸旋轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)動(dòng)，一定伴隨著滑動(dòng)和軸旋轉(zhuǎn)。 從一個(gè)骨表面滑向另一個(gè)表面?；瑒?dòng)具從一個(gè)骨表面滑向另一個(gè)表面?；瑒?dòng)具有以下特點(diǎn)：有以下特點(diǎn)：（1 1）滑動(dòng)往往發(fā)生在兩個(gè)相互符合的關(guān)）滑動(dòng)往往發(fā)生在兩個(gè)相互符合的關(guān)節(jié)面。節(jié)面。（

9、2 2）實(shí)際上在關(guān)節(jié)內(nèi)，兩個(gè)完全一致的）實(shí)際上在關(guān)節(jié)內(nèi)，兩個(gè)完全一致的關(guān)節(jié)面是不存在的。因此，不會(huì)出現(xiàn)純關(guān)節(jié)面是不存在的。因此，不會(huì)出現(xiàn)純粹的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。粹的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（3 3）骨的角運(yùn)動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生滑動(dòng)的方向是）骨的角運(yùn)動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生滑動(dòng)的方向是由關(guān)節(jié)面的凹凸形狀決定的由關(guān)節(jié)面的凹凸形狀決定的( (凹凸法則凹凸法則) )。 1.1.運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面為凸面時(shí)，滑動(dòng)的運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面為凸面時(shí)，滑動(dòng)的方向與骨的角運(yùn)動(dòng)方向相反。方向與骨的角運(yùn)動(dòng)方向相反。2. 2. 運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面為凹面時(shí)，滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面為凹面時(shí)，滑動(dòng)的方向與骨的角運(yùn)動(dòng)方向一致。的方向與骨的角運(yùn)動(dòng)方向一致。這種關(guān)系是決定關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)使用這種關(guān)系是決定關(guān)節(jié)

10、松動(dòng)術(shù)使用滑動(dòng)手法時(shí)，施加外力方向的基滑動(dòng)手法時(shí)，施加外力方向的基礎(chǔ)。礎(chǔ)。 骨圍繞著機(jī)械軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)。軸骨圍繞著機(jī)械軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)。軸旋轉(zhuǎn)具有以下特征：旋轉(zhuǎn)具有以下特征：（1 1）在關(guān)節(jié)內(nèi)很少出現(xiàn)單純的軸旋轉(zhuǎn)，）在關(guān)節(jié)內(nèi)很少出現(xiàn)單純的軸旋轉(zhuǎn)，往往是與轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)組合出現(xiàn)。往往是與轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)組合出現(xiàn)。（2 2）人體產(chǎn)生軸旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)如肱骨屈曲，）人體產(chǎn)生軸旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)如肱骨屈曲，伸展時(shí)肱骨頭的軸旋轉(zhuǎn)。股骨屈曲、伸伸展時(shí)肱骨頭的軸旋轉(zhuǎn)。股骨屈曲、伸展時(shí)，股骨頭的軸旋轉(zhuǎn)和橈骨旋前、旋展時(shí)，股骨頭的軸旋轉(zhuǎn)和橈骨旋前、旋后時(shí)橈骨頭出現(xiàn)的軸旋轉(zhuǎn)。后時(shí)橈骨頭出現(xiàn)的軸旋轉(zhuǎn)。使關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨與骨之間的間隙變小的力。

11、使關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨與骨之間的間隙變小的力。壓迫具有以下特點(diǎn)：壓迫具有以下特點(diǎn)：1 1由于肌肉收縮產(chǎn)生一定的壓力，可由于肌肉收縮產(chǎn)生一定的壓力，可以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。2 2一個(gè)骨向其它骨方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生一個(gè)骨向其它骨方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生對(duì)骨的角運(yùn)動(dòng)方向引起壓迫。對(duì)骨的角運(yùn)動(dòng)方向引起壓迫。3 3壓迫力異常增高時(shí)，會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟壓迫力異常增高時(shí)，會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨的變性和損傷。骨的變性和損傷。1. 1. 牽引指產(chǎn)生于關(guān)節(jié)面的運(yùn)動(dòng)和沿骨長(zhǎng)牽引指產(chǎn)生于關(guān)節(jié)面的運(yùn)動(dòng)和沿骨長(zhǎng)軸方向的分離。軸方向的分離。2 2骨的長(zhǎng)軸牽引骨的長(zhǎng)軸牽引(Long axis traction) (Long axis trac

12、tion) 沿骨的長(zhǎng)軸牽引，如沿肱骨長(zhǎng)軸牽引時(shí)，沿骨的長(zhǎng)軸牽引，如沿肱骨長(zhǎng)軸牽引時(shí)，肱骨頭關(guān)節(jié)面向屈側(cè)滑動(dòng)。肱骨頭關(guān)節(jié)面向屈側(cè)滑動(dòng)。3 3關(guān)節(jié)分離關(guān)節(jié)分離(Joint separation) (Joint separation) 骨的骨的運(yùn)動(dòng)方向與骨的長(zhǎng)軸牽引方向不一致，運(yùn)動(dòng)方向與骨的長(zhǎng)軸牽引方向不一致，是與關(guān)節(jié)面呈直角方向牽引。是與關(guān)節(jié)面呈直角方向牽引。 KaltenbornKaltenborn分級(jí)分級(jí)分級(jí)分級(jí)手法操作手法操作I I級(jí)級(jí)使關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫狀態(tài)緩解的分離力，關(guān)節(jié)使關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫狀態(tài)緩解的分離力，關(guān)節(jié)面尚未被牽開(kāi)的力度。面尚未被牽開(kāi)的力度。 IIII級(jí)級(jí)關(guān)節(jié)周圍組織松弛，由于結(jié)締組織的緊關(guān)

13、節(jié)周圍組織松弛，由于結(jié)締組織的緊張當(dāng)運(yùn)動(dòng)停止時(shí)治療者可以感到有一種張當(dāng)運(yùn)動(dòng)停止時(shí)治療者可以感到有一種使關(guān)節(jié)分離或滑動(dòng)的力。使關(guān)節(jié)分離或滑動(dòng)的力。 IIIIII級(jí)級(jí)分離的力或是滑動(dòng)的力超過(guò)了限制關(guān)節(jié)分離的力或是滑動(dòng)的力超過(guò)了限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的緊張感。治療者可以試探著通過(guò)活動(dòng)的緊張感。治療者可以試探著通過(guò)伸張攣縮的軟組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)較大的伸張攣縮的軟組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)較大的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)。 分級(jí)分級(jí)手法操作手法操作I I級(jí)級(jí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍開(kāi)始的部位振幅小的運(yùn)動(dòng)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍開(kāi)始的部位振幅小的運(yùn)動(dòng) IIII級(jí)級(jí) 在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)，振幅大的運(yùn)動(dòng)，未達(dá)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)，振幅大的運(yùn)動(dòng)，未達(dá)到活動(dòng)受限的部位。到活動(dòng)受

14、限的部位。 IIIIII級(jí)級(jí)達(dá)到活動(dòng)受限的部位，振幅大的運(yùn)動(dòng)。達(dá)到活動(dòng)受限的部位，振幅大的運(yùn)動(dòng)。 IVIV級(jí)級(jí) 在活動(dòng)受限的范圍振幅小的運(yùn)動(dòng)。在活動(dòng)受限的范圍振幅小的運(yùn)動(dòng)。 V V級(jí)級(jí)在活動(dòng)受限的范圍，振幅小的快速運(yùn)動(dòng)。在活動(dòng)受限的范圍，振幅小的快速運(yùn)動(dòng)。 患者應(yīng)采取舒適的姿勢(shì)患者應(yīng)采取舒適的姿勢(shì)治療師的雙手及身體應(yīng)最大限度地與患治療師的雙手及身體應(yīng)最大限度地與患者身體接觸。者身體接觸。 根據(jù)患者的反應(yīng)，選擇手法根據(jù)患者的反應(yīng)，選擇手法 施以手法的過(guò)程中如出現(xiàn)疼痛或肌肉保施以手法的過(guò)程中如出現(xiàn)疼痛或肌肉保護(hù)性收縮應(yīng)立即終止。護(hù)性收縮應(yīng)立即終止。治療前必須評(píng)價(jià)，手法結(jié)束后要進(jìn)行再治療前必須評(píng)價(jià)，

15、手法結(jié)束后要進(jìn)行再評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)。（1 1）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)：級(jí)：級(jí)：級(jí)：級(jí)：級(jí)：級(jí)：級(jí)：組織阻力解剖極限KaltenbornKaltenborn體系是在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)中，體系是在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)中，根據(jù)關(guān)節(jié)面的根據(jù)關(guān)節(jié)面的分離和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)的力分離和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)的力的的強(qiáng)度分成強(qiáng)度分成級(jí)。級(jí)。評(píng)定時(shí)以活動(dòng)到評(píng)定時(shí)以活動(dòng)到級(jí)關(guān)節(jié)間隙運(yùn)動(dòng)的級(jí)關(guān)節(jié)間隙運(yùn)動(dòng)的程度作為標(biāo)準(zhǔn)。程度作為標(biāo)準(zhǔn)。級(jí)：使關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫狀態(tài)緩解的分離力，級(jí)：使關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫狀態(tài)緩解的分離力，關(guān)節(jié)面尚未被牽開(kāi)的力度。關(guān)節(jié)面尚未被牽開(kāi)的力度。級(jí)：關(guān)節(jié)周圍組織松弛，由于結(jié)締組級(jí)：關(guān)節(jié)周圍組織松弛，由于結(jié)締組織的緊張，當(dāng)運(yùn)動(dòng)停止時(shí)治療者可以感織的緊張，當(dāng)運(yùn)動(dòng)停止

16、時(shí)治療者可以感到有一種使關(guān)節(jié)分離或滑動(dòng)的力。到有一種使關(guān)節(jié)分離或滑動(dòng)的力。級(jí)：分離的力或是滑動(dòng)的力超過(guò)了限級(jí)：分離的力或是滑動(dòng)的力超過(guò)了限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的緊張感。治療者可以試探制關(guān)節(jié)活動(dòng)的緊張感。治療者可以試探著通過(guò)牽張攣縮的軟組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)著通過(guò)牽張攣縮的軟組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)較大的運(yùn)動(dòng)。較大的運(yùn)動(dòng)。手法的選擇，應(yīng)根據(jù)患者所存在的問(wèn)題來(lái)定，手法的選擇，應(yīng)根據(jù)患者所存在的問(wèn)題來(lái)定，存在的問(wèn)題不同，選擇的手法也不同。存在的問(wèn)題不同，選擇的手法也不同。1 1）MaitlandMaitland手法的選擇手法的選擇級(jí)級(jí)疼痛疼痛 疼痛疼痛+ +關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬 粘連，攣縮。粘連，攣縮。此手法分級(jí)可用于關(guān)節(jié)的附

17、屬運(yùn)動(dòng)和生理運(yùn)動(dòng)。此手法分級(jí)可用于關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)和生理運(yùn)動(dòng)。附屬運(yùn)動(dòng)：附屬運(yùn)動(dòng)：均可用。均可用。生理運(yùn)動(dòng)：生理運(yùn)動(dòng)：ROMROM正常正常60%60%才可應(yīng)用，多用才可應(yīng)用，多用級(jí)，極少用級(jí)，極少用級(jí)。級(jí)。2 2）KaltenbornKaltenborn手法手法關(guān)節(jié)以疼痛為主要特征時(shí)使用關(guān)節(jié)以疼痛為主要特征時(shí)使用 級(jí)持續(xù)牽拉技術(shù)。級(jí)持續(xù)牽拉技術(shù)。關(guān)節(jié)以僵硬、活動(dòng)受限為特征時(shí)使用關(guān)節(jié)以僵硬、活動(dòng)受限為特征時(shí)使用級(jí)持續(xù)牽拉技術(shù)擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。級(jí)持續(xù)牽拉技術(shù)擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（ 級(jí)主要處理關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)尚失導(dǎo)致級(jí)主要處理關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)尚失導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能性運(yùn)動(dòng)障礙）的關(guān)節(jié)功能性運(yùn)動(dòng)障礙）休息位：肩關(guān)節(jié)外展休息位：

18、肩關(guān)節(jié)外展5555，水平內(nèi)收，水平內(nèi)收3030，前臂置于水平面上。，前臂置于水平面上。治療平面：位于關(guān)節(jié)窩并且隨肩胛移動(dòng)。治療平面：位于關(guān)節(jié)窩并且隨肩胛移動(dòng)。固定：以布帶或由助手協(xié)助固定肩胛骨。固定：以布帶或由助手協(xié)助固定肩胛骨。 （1 1）關(guān)節(jié)牽引：治療開(kāi)始，采用持續(xù)第）關(guān)節(jié)牽引：治療開(kāi)始，采用持續(xù)第1 1級(jí)；級(jí)；控制疼痛，采用第控制疼痛，采用第1 1或第或第2 2級(jí)振動(dòng)；一般活動(dòng)級(jí)振動(dòng)；一般活動(dòng)采用持續(xù)第采用持續(xù)第3 3級(jí)。（一般的松動(dòng)，緩解疼痛）級(jí)。（一般的松動(dòng)，緩解疼痛）患者體位：患者體位：治療師體位：治療師體位： 松動(dòng)手法：以腋下的手用力（作用力垂直于關(guān)節(jié)窩平面）將肱骨向外側(cè)邊移動(dòng)。

19、（2 2）尾端滑動(dòng)）尾端滑動(dòng)（3 3）尾端滑動(dòng)進(jìn)級(jí)）尾端滑動(dòng)進(jìn)級(jí)（4 4）上舉進(jìn)級(jí)）上舉進(jìn)級(jí)均能改善肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)度，但程度不同。一只手置于患者腋下，提供第1級(jí)的關(guān)節(jié)牽張，另一只手的拇指指蹼置于肩峰遠(yuǎn)端。上位的手將肱骨向下滑動(dòng)，或治療師雙手握持患者的手臂，利用身體后傾的力量將手臂向尾端牽拉（即長(zhǎng)軸牽引） 作用：改善外展活動(dòng)度；肱骨頭往上移位時(shí)復(fù)位當(dāng)關(guān)節(jié)外展接近90時(shí)，改善外展角度?；颊唧w位：上肢外展到最大角度，肱骨外旋位。治療師體位：軀干稍往側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)及即提供第1級(jí)的關(guān)節(jié)牽張；另一只手的拇指指蹼置于肩峰遠(yuǎn)端。松動(dòng)手法：在肱骨近端的手將肱骨往下滑動(dòng)替換體位上肢外展超過(guò)90 時(shí)改善上舉的角度。患者體

20、位：上肢外展并上舉最大角度，然后肱骨外旋至最大極限。治療師體位：作用力的手與治療平面成一條直線，另一只手握持肘關(guān)節(jié)，給予第1級(jí)牽張力量。所施的力應(yīng)使肱骨頭部能觸及腋下皺襞。作用：改善肩關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋活動(dòng)度?；颊唧w位：上肢休息姿勢(shì)治療師體位：松動(dòng)手法：治療師移動(dòng)上肢將肱骨頭向后滑動(dòng)。作用：當(dāng)屈曲角度接近90時(shí)，改善向后滑動(dòng)范圍和水平內(nèi)收。治療師體位：一只手環(huán)握住肱骨近端內(nèi)側(cè)面，施以第1級(jí)關(guān)節(jié)牽張，另一手置于患者肘上。松動(dòng)手法：沿著肱骨長(zhǎng)軸，由肘部向下擠壓，將肱骨向后滑動(dòng)。 患者體位：仰臥，肩屈曲90 ，內(nèi)旋并且屈肘。上肢也可位于水平內(nèi)收姿勢(shì)。軟墊作用：改善肩關(guān)節(jié)伸直和外旋活動(dòng) ?；颊唧w位：俯臥，

21、上肢放松，垂出治療床邊緣，由治療師大腿支撐著。以軟墊固定肩峰。治療師體位：治療師外側(cè)手將患者手臂固定于治療師的腿部，為肩部提供第1級(jí)的關(guān)節(jié)牽張，另一只手尺側(cè)緣置于肩峰突后角遠(yuǎn)端，給與松動(dòng)力量。松動(dòng)手法：作用力方向朝前并且稍向內(nèi)側(cè)。注意不能將患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨頭向前半脫位。患者體位：坐位，在肩峰處固定肩胛骨。治療師體位：站于患者后方，以側(cè)邊手的手指固定肩峰；另一只手拇指置于鎖骨后方，正好在肩鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)。作用：改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度 松動(dòng)手法：治療師拇指將鎖骨向前推。向后滑動(dòng)或向上滑動(dòng)向后滑動(dòng)的作用：改善關(guān)節(jié)后縮活動(dòng)度向上滑動(dòng)的作用：改善關(guān)節(jié)下壓活動(dòng)度 治療師體位：拇指置于鎖骨近端前

22、面，屈曲示指，并將中指沿著鎖骨尾面放置以支持拇指。胸鎖關(guān)節(jié)向前或向下滑動(dòng)向前滑動(dòng)作用：改善關(guān)節(jié)前突活動(dòng)度松動(dòng)手法：拇指和手指將鎖骨向前提起向下滑動(dòng)作用：改善關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)度松動(dòng)手法：手指將鎖骨近端向尾端拉作用：改善肩胛上舉、下降、前突、后縮、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作 治療師體位：上方手置于肩峰以控制動(dòng)作方向，下方手的手指勾住肩胛骨的內(nèi)緣和下角。松動(dòng)手法：可藉提起的肩胛下角，或是推動(dòng)肩峰來(lái)松動(dòng)肩胛骨。勵(lì)建安南京醫(yī)科大學(xué)Complex Regional Pain Syndrome , CRPS 1993年Stanton-Hicks和Janig報(bào)告 I型 交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)神經(jīng)損害。 II型 有灼痛伴不連續(xù)的神經(jīng)損害。變化復(fù)雜， I型和II型都可見(jiàn)于各種疾病。有特定的疼痛類型Stanton-Hicks