護(hù)理文件書寫規(guī)范

1、護(hù)理文書護(hù)理文書書寫規(guī)范書寫規(guī)范 武黔醫(yī)院武黔醫(yī)院 黃新華黃新華現(xiàn)狀 近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%80%輸在病歷記錄上。護(hù)輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)否的重要依據(jù)。護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。不容置疑的舉證責(zé)任。 醫(yī)療事故醫(yī)療事故處理條例處理條例1010明確了護(hù)理記明確了護(hù)理記錄為客觀資料，錄為客觀資料，

2、是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一的舉證資料的舉證資料。在。在醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因為記錄上中護(hù)士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。主要有：主要有：n體溫單體溫單n醫(yī)囑單醫(yī)囑單n手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄n入院評估單、離院協(xié)議書入院評估單、離院協(xié)議書n護(hù)理記錄護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄要求歸入病歷的護(hù)理文要求歸入病歷的護(hù)理文件件一、規(guī)范護(hù)理文件書寫的一、規(guī)范護(hù)理文件書寫的 意義和重要性意義和重要性n(一一)意義意義n1法律依據(jù)法律依據(jù)n2考核考核n3評估評估n4研究研究n5教

3、學(xué)教學(xué)（二）重要性（二）重要性n1 1、完整、客觀的護(hù)理記錄，為、完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證舉證 提供了法律文件。提供了法律文件。n2 2、規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)、規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益護(hù)患雙方合法權(quán)益。 n3 3、規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實施護(hù)、規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實施護(hù)n理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人n更有針對性，更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點。使護(hù)理措施更有側(cè)重點。n4 4、規(guī)范護(hù)理記錄為、規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。理學(xué)科的發(fā)展。n5 5、規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了

4、護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，、規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量， 保障了護(hù)理安全保障了護(hù)理安全。 n6 6、規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護(hù)理、規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)為醫(yī)療診治提供證據(jù)。二、規(guī)范護(hù)理文件書寫的二、規(guī)范護(hù)理文件書寫的 依據(jù)、原則及要求依據(jù)、原則及要求(一一)依據(jù)依據(jù)n1、醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。證的依據(jù)。n2、病歷書寫基

5、本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范：是護(hù)理文件書寫的指南。：是護(hù)理文件書寫的指南。n3、重慶市護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）重慶市護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）n(1)是是重慶市重慶市衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，重慶市內(nèi)有重慶市內(nèi)有法律效力。法律效力。n(2)是促進(jìn)全市護(hù)理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。是促進(jìn)全市護(hù)理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。n(3)是遵循衛(wèi)生部是遵循衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范的原則，結(jié)合的原則，結(jié)合重慶市重慶市護(hù)護(hù)理實際、簡明扼要、便于操作。理實際、簡明扼要、便于操作。(二二)原則原則 n1、客觀客觀：就是病人所患疾病實實在在：就是病人所患疾病實實在在 反

6、映出來的內(nèi)容。反映出來的內(nèi)容。n 2、真實真實：是把對病人的觀察、護(hù)理措施，：是把對病人的觀察、護(hù)理措施， 用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄。用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄。n3、準(zhǔn)確準(zhǔn)確：指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，：指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴尤其病人的主訴。n4、及時及時：護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能：護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。漏記，以保證記錄的時效性。n5、完整完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后逐項填寫，避免

7、遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。簽全名。（三）要求（三）要求n(1)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水n(2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；n(3) 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確：n(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，簽署全名，不書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。n(5)實習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)

8、業(yè)證書的護(hù)實習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；理人員審閱、修改并簽名；n(6)進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、紅筆紅筆修改，并注修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。n(7)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。據(jù)實補記，并加以注明。n(8)楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得

9、有空項、漏項。漏項。n（9）記錄頁碼不分科室，應(yīng)前后相連續(xù)。記錄頁碼不分科室，應(yīng)前后相連續(xù)。n(9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。 三、護(hù)理文件的書寫規(guī)范三、護(hù)理文件的書寫規(guī)范n(一一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范n1.長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單眉欄及項目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單眉欄及項目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。行時間及執(zhí)行者簽名。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明應(yīng)在長

10、期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。n2.過敏試驗陽性結(jié)果記入臨時醫(yī)囑單，如過敏試驗陽性結(jié)果記入臨時醫(yī)囑單，如“青霉素皮試青霉素皮試（+）”（+號用紅筆書寫）。號用紅筆書寫）。n3.長期、臨時醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液單、治療單等）長期、臨時醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液單、治療單等）由所在由所在科室裝訂整齊規(guī)范保成致病人出院?？剖已b訂整齊規(guī)范保成致病人出院。醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的種類: :1. 長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 有效時限

11、超過有效時限超過24小時以上的醫(yī)囑，醫(yī)生注明停止時小時以上的醫(yī)囑，醫(yī)生注明停止時間后失效。間后失效。 如如 氨茶堿氨茶堿0.1tid 2 .臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 有效時間在有效時間在24小時以內(nèi)小時以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行,一般只執(zhí)一般只執(zhí)行一次行一次. 如如 速尿速尿20mg im st3 .備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑 （1） 長期備用長期備用(prn)， 護(hù)士可先執(zhí)行，但每執(zhí)行一次，需補開一護(hù)士可先執(zhí)行，但每執(zhí)行一次，需補開一次臨時醫(yī)囑。次臨時醫(yī)囑。 如：舒樂安定如：舒樂安定 2mg prn 舒樂安定舒樂安定 2mg po st （ 2 ）臨時備用）臨時備用(sos) 24小時內(nèi)未執(zhí)行，醫(yī)

12、囑自動失效小時內(nèi)未執(zhí)行，醫(yī)囑自動失效 如：度冷丁如：度冷丁50mg im sos開醫(yī)囑的要求及注意事項：開醫(yī)囑的要求及注意事項： 1 1. 用法、途徑、上下午時間等均以小寫字母書寫。用法、途徑、上下午時間等均以小寫字母書寫。 如如am pm im ih po iv ivgtt等等 2 .日期格式日期格式:2006-8-10 4. 臨時醫(yī)囑開錯或要求停止使用臨時醫(yī)囑開錯或要求停止使用,需用需用紅筆取消并簽紅筆取消并簽名名, ,長期醫(yī)囑則只需在同一時間開停止醫(yī)囑長期醫(yī)囑則只需在同一時間開停止醫(yī)囑5 同一時間的醫(yī)囑同一時間的醫(yī)囑,時間、簽名等需要上下封口簽時間、簽名等需要上下封口簽時間和名字時間和名

13、字醫(yī)囑格式醫(yī)囑格式: :3 .未開途徑則默認(rèn)為口服未開途徑則默認(rèn)為口服 如：安定如：安定5mg qn長長 期期 醫(yī)醫(yī) 囑囑姓名姓名 王西王西 病室病室 消化內(nèi)科一病區(qū) 床號床號 4 住院號住院號 234567 臨臨 時時 醫(yī)醫(yī) 囑囑姓名姓名 王西王西 病室病室 消化內(nèi)科消化內(nèi)科 床號床號 4 住院號住院號 234567處方處方1 項目填寫完全，診斷不能簡寫或縮寫項目填寫完全，診斷不能簡寫或縮寫2 年齡必須是阿拉伯?dāng)?shù)字，不能是年齡必須是阿拉伯?dāng)?shù)字，不能是“成成”3 3 藥品名稱齊全，注明是片劑或針劑藥品名稱齊全，注明是片劑或針劑(水針或粉針?biāo)樆蚍坩?4 4 單劑準(zhǔn)確，用法清晰單劑準(zhǔn)確，用法清晰

14、5 5 劑量未注明單位通常默認(rèn)為劑量未注明單位通常默認(rèn)為“克克”。故類似。故類似NS不等于不等于0.9%NS。7 7 根據(jù)各級醫(yī)生的權(quán)限簽字根據(jù)各級醫(yī)生的權(quán)限簽字+蓋章蓋章6 6 麻醉和精神類藥物用特殊處方簽麻醉和精神類藥物用特殊處方簽（二）體溫單的書寫規(guī)范（二）體溫單的書寫規(guī)范n 為表格式為表格式:內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住住院號院號、入院日期、出院日期、入院日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)手術(shù)后天數(shù)、體溫、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。住院周數(shù)等。n “ 入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時

15、間入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間” ，用，用紅筆紅筆頂格縱寫不超過頂格縱寫不超過40線。線。n藥物過敏藥物過敏：在機動欄填寫過敏的藥物名稱，：在機動欄填寫過敏的藥物名稱，轉(zhuǎn)頁轉(zhuǎn)頁時要續(xù)寫時要續(xù)寫。n血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄，無法稱重血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫者首次填寫“平車平車”，之后填寫，之后填寫“臥床臥床”。n（一）眉欄及頁數(shù)用藍(lán)色筆填寫，（一）眉欄及頁數(shù)用藍(lán)色筆填寫，“住院日期住院日期”記錄要求入院的第記錄要求入院的第1天應(yīng)填寫天應(yīng)填寫“年、月、日年、月、日”，每頁第每頁第1天應(yīng)填寫天應(yīng)填寫“月、日月、日”，其次只填寫，其次只填寫“日日”，如在，如在7

16、天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫寫“月、日月、日”或或“年、月、日年、月、日”。數(shù)字一律用阿。數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如拉伯?dāng)?shù)字表示，如“11-6”或或“2005-11-6”。n（二）（二）40橫線以上填寫內(nèi)容（橫線以上填寫內(nèi)容（用紅筆填寫用紅筆填寫）n1.相應(yīng)時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入相應(yīng)時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、拒試、死亡，除手術(shù)、請假、拒試不寫時請假、拒試、死亡，除手術(shù)、請假、拒試不寫時間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時

17、間，要求具體到時和分，豎破折號占兩個小格。分，豎破折號占兩個小格。n2.患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請假請假”，并附并附“病人請假記錄單病人請假記錄單”，具體標(biāo)準(zhǔn)以政策性醫(yī)具體標(biāo)準(zhǔn)以政策性醫(yī)療為準(zhǔn)。療為準(zhǔn)。n三）其他內(nèi)容填寫或錄入三）其他內(nèi)容填寫或錄入n1.數(shù)據(jù)計量單位數(shù)據(jù)計量單位n體溫（體溫（）、脈搏（次分）、心率（次）、脈搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（出入量（ml）、體重（）、體重（Kg，新生兒體重以，新生兒體重

18、以“g”為單位）、血壓（為單位）、血壓（mmHg）。）。n2.血壓、體重數(shù)據(jù)填寫或錄入血壓、體重數(shù)據(jù)填寫或錄入 入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄少記錄1次體重。因病情限制不能測量體重次體重。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)填寫者，在體重欄內(nèi)填寫“平車平車”或或“臥床臥床”。按醫(yī)囑每日測量血壓按醫(yī)囑每日測量血壓1次，或需每日多次測次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上歲以上入院當(dāng)日測血壓，入院當(dāng)日測血壓，5歲以下可以免測，其它歲以下

19、可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。 n3.大便次數(shù)填寫或錄入大便次數(shù)填寫或錄入n每隔每隔24小時填寫前小時填寫前1天的大便次數(shù)。如無大天的大便次數(shù)。如無大便，記便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)；如系灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫于次數(shù)后加短斜線寫E，如，如1E表示灌腸表示灌腸后大便后大便1次；次；0E表示灌腸后未解大便；表示灌腸后未解大便；1 2E表示灌腸前大便表示灌腸前大便1次，灌腸后大便次，灌腸后大便2次；次；3/2E表示灌腸兩次后大便表示灌腸兩次后大便3次；次；“*E”表表示灌腸后大便示灌腸后大便10次或以上，次或以上，“*”表示大便表示大便10次或以上

20、或人工肛門。次或以上或人工肛門。n4.手術(shù)后天數(shù)填寫或錄入手術(shù)后天數(shù)填寫或錄入n（1）手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫）手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫“手術(shù)手術(shù)”，手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫或錄入，手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫或錄入數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)10天。天。n（2）如在）如在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“1”表示第二次手術(shù)后第表示第二次手術(shù)后第1天，第三次依此類推。天，第三次依此類推。n5.液體出入量填寫或錄入液體出入量填寫或錄入n如如24小時入量、小時入量、24小時出量、尿量等，記錄前小時出量、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)。如有?？铺厥忭椖靠筛鶕?jù)需要填寫或天的數(shù)據(jù)。如有?？铺厥?/p>

21、項目可根據(jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。n（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法n1.體溫數(shù)據(jù)錄入體溫數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制曲線繪制n（1）體溫繪制符號）體溫繪制符號n口溫為藍(lán)口溫為藍(lán)“”、腋溫為藍(lán)、腋溫為藍(lán)“”、肛溫為、肛溫為藍(lán)藍(lán)“”； n體溫體溫39以上時應(yīng)繪制降溫措施采用后體以上時應(yīng)繪制降溫措施采用后體溫，以紅溫，以紅“”表示繪制在降溫措施前的溫表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫不度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；體溫不升者，于升者，于35橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫寫“不升不升”二字，占二字，占2格。格。n

22、（2）測量時間要求及數(shù)據(jù)錄入）測量時間要求及數(shù)據(jù)錄入n發(fā)熱患者體溫發(fā)熱患者體溫38.5時每日測量時每日測量6次；次；體溫體溫39以上時半小時后應(yīng)測量降溫措施以上時半小時后應(yīng)測量降溫措施后體溫。后體溫。n新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量3次連次連續(xù)測量續(xù)測量3天（天（測量時間為測量時間為06：00、10:00、18:00），手術(shù)、分娩患者每日測量），手術(shù)、分娩患者每日測量3次連次連續(xù)測量續(xù)測量3天天(只針對是只針對是級、級、級護(hù)理病人，級護(hù)理病人，如如術(shù)后是術(shù)后是級護(hù)理每日測量級護(hù)理每日測量6次次）。（精神。（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）n危重

23、患者無發(fā)熱者每日測量六次并危重患者無發(fā)熱者每日測量六次并記錄；記錄；n一般患者無發(fā)熱者每日測量一般患者無發(fā)熱者每日測量1次（統(tǒng)次（統(tǒng)一一10:00測量）。測量）。n2脈搏數(shù)據(jù)錄入脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制曲線繪制n（1）脈搏以紅）脈搏以紅“”表示，相鄰的脈表示，相鄰的脈搏以紅線相連。搏以紅線相連。n（2）脈搏與體溫重疊一點時，若系口溫則）脈搏與體溫重疊一點時，若系口溫則先畫藍(lán)先畫藍(lán)“”表示體溫，再將紅表示體溫，再將紅“”畫于畫于其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍(lán)其外表示脈搏；若系肛溫先畫藍(lán)“”表示表示體溫，其內(nèi)畫紅體溫，其內(nèi)畫紅“”表示脈搏；若系腋溫，表示脈搏；若系腋溫，則先畫藍(lán)則先畫藍(lán)“”表示體溫，再

24、將紅表示體溫，再將紅“”畫畫于其外表示脈搏。于其外表示脈搏。n3.呼吸數(shù)據(jù)錄入呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制曲線繪制n（1）呼吸用藍(lán)色）呼吸用藍(lán)色表示。表示。（2）輔助呼吸標(biāo)識，在起始相應(yīng)時間用藍(lán)色）輔助呼吸標(biāo)識，在起始相應(yīng)時間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機呼吸機”，用，用“”標(biāo)識開始，終止以標(biāo)識開始，終止以“”標(biāo)識；呼吸機設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)標(biāo)識；呼吸機設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫。色筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫。(1)對請假離院病人對請假離院病人（自費）（自費） 經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并

25、履行相應(yīng)日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單上用藍(lán)黑墨水或碳素墨手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單上用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明水注明“請假請假”。 病人在請假離院期間體溫單上不做任病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。n(2)對擅自離院病人：對擅自離院病人： 凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。體溫

26、、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。 病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。 對擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明對擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于日時間擅自離院，已病人未經(jīng)同意，于日時間擅自離院，已報告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長、科主任等報告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長、科主任等”。n(3)、病人拒測體溫、病人拒測體溫 在體溫單上用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明在體溫單上用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測拒測”。同時應(yīng)報告主管醫(yī)生，并在護(hù)。同時應(yīng)報告主管醫(yī)生，并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。好讓家屬簽字。(三三)

27、護(hù)理記錄的書寫規(guī)范護(hù)理記錄的書寫規(guī)范n 護(hù)理記錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄。護(hù)理記錄。 1、危重患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄n(1)危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。(2)記錄要求：記錄要求：n記錄者：已注冊護(hù)士記錄者：已注冊護(hù)士n記錄對象：記錄對象： a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。 b、病情危重隨時需要搶救的患者。、病情危重隨時需要搶救的患者。 c、各種復(fù)雜或新開展的大

28、手術(shù)的患者等。、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。 d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者?；幕颊摺?(3)記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容：na、記錄出入量、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)記錄于病情欄內(nèi) (日間小結(jié)日間小結(jié) 24時總結(jié)，用紅筆劃雙橫線標(biāo)識時總結(jié)，用紅筆劃雙橫線標(biāo)識) n出入量計算方法。出入量計算方法。n(1)入量包括攝入量入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、

29、鼻飼即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量液體量)和輸入量和輸入量(靜脈輸入量靜脈輸入量)。n(2)出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。n(3)霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。差值納入出入量計算。nb、病情記錄、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。及護(hù)理效

30、果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背。患者咳出痰液約吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。，較稀薄。n（1）手術(shù)當(dāng)日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名）手術(shù)當(dāng)日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。流情況等。 （2）患者住院途中發(fā)生病情變化更改了護(hù)理級別，需要）患者住院途中發(fā)生病情變化更改了護(hù)理級別，需要對病情變化前的

31、過程簡單敘述，重點寫發(fā)生病情變化后的對病情變化前的過程簡單敘述，重點寫發(fā)生病情變化后的部分（例如：患者于部分（例如：患者于2010-12-1 10:00入院，入院后醫(yī)囑入院，入院后醫(yī)囑給予給予級護(hù)理，于今日級護(hù)理，于今日12:20患者突發(fā)出現(xiàn)意識模糊，醫(yī)患者突發(fā)出現(xiàn)意識模糊，醫(yī)囑停囑停級護(hù)理改為級護(hù)理改為級護(hù)理并密切觀察神智變化情級護(hù)理并密切觀察神智變化情況況）。）。n（3）手術(shù)病人從醫(yī)囑下達(dá)時間開始書寫（如：醫(yī)囑擬于）手術(shù)病人從醫(yī)囑下達(dá)時間開始書寫（如：醫(yī)囑擬于月月日日點行什么手術(shù)），術(shù)前生命體征及術(shù)前準(zhǔn)備情點行什么手術(shù)），術(shù)前生命體征及術(shù)前準(zhǔn)備情況要記錄（如：術(shù)前導(dǎo)尿及置胃管已完成，等待手

32、術(shù)），況要記錄（如：術(shù)前導(dǎo)尿及置胃管已完成，等待手術(shù)），術(shù)前用藥及進(jìn)入手術(shù)室時間要準(zhǔn)確記錄（如：醫(yī)囑予阿托術(shù)前用藥及進(jìn)入手術(shù)室時間要準(zhǔn)確記錄（如：醫(yī)囑予阿托品品0.5毫克肌肉注射后送入手術(shù)室）。毫克肌肉注射后送入手術(shù)室）。n（4）輸血記錄單核對者必須是本人簽字，不準(zhǔn)代簽，必）輸血記錄單核對者必須是本人簽字，不準(zhǔn)代簽，必須兩人核對。須兩人核對。n（5）如：）如：患者因病情需要轉(zhuǎn)科，需要對病情變化的過程患者因病情需要轉(zhuǎn)科，需要對病情變化的過程簡單敘述（如：因簡單敘述（如：因情況于情況于時間入住我科，現(xiàn)因時間入住我科，現(xiàn)因情況需轉(zhuǎn)情況需轉(zhuǎn)科治療，轉(zhuǎn)科手術(shù)已完善，護(hù)送入科治療，轉(zhuǎn)科手術(shù)已完善，護(hù)送入科

33、，剩于部分科，剩于部分/表示。表示。n患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù)患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固雙側(cè)瞳孔散大固定定,心電圖呈一直線心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分?；颊咚劳鲇趲讜r幾分。nc、記錄頻次：、記錄頻次：(每日每日24小時小時)n1.病危、特級病危、特級護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時記錄小時記錄1次次，病情變，病情變化隨時記錄；化隨時記錄；一級一級護(hù)理患者至少護(hù)理患者至少每每4小時記錄一次小時記錄一次生命體生命體征，病情變化隨時記錄；每班至少有一次病情小結(jié)記錄征，病情變化隨時記錄；每班至少有一次病情小結(jié)記錄（白、中、夜）。（白

34、、中、夜）。n2.手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)前術(shù)后護(hù)理情況的記錄；手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)前術(shù)后護(hù)理情況的記錄；n3.根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄，凡是醫(yī)囑要求觀察的特殊情況根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄，凡是醫(yī)囑要求觀察的特殊情況至少每班記錄一次，至少每班記錄一次，每日每日3次次（如觀察血供、引流、神志（如觀察血供、引流、神志瞳孔等）；瞳孔等）；n4.根據(jù)專科特點和要求進(jìn)行觀察記錄；根據(jù)?？铺攸c和要求進(jìn)行觀察記錄；n5.患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄；患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄；n6、全麻手術(shù)后、全麻手術(shù)后15-30分鐘測量并記錄一次生命體征，連測分鐘測量并記錄一次生命體征，連測4次均正常后按醫(yī)囑護(hù)理級別執(zhí)行，半麻

35、者手術(shù)后次均正常后按醫(yī)囑護(hù)理級別執(zhí)行，半麻者手術(shù)后1小時測小時測量并記錄一次生命體征，連測量并記錄一次生命體征，連測2次均正常后按醫(yī)囑護(hù)理級次均正常后按醫(yī)囑護(hù)理級別執(zhí)行。別執(zhí)行。 2、一般患者護(hù)理記錄、一般患者護(hù)理記錄n (1)一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄。(2)記錄要求記錄要求n 記錄者：記錄者： 已注冊護(hù)士已注冊護(hù)士n 記錄對象：一般住院患者記錄對象：一般住院患者n 記錄時間：住院期間記錄時間：住院期間n 記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄 a、記

36、錄頻次：、記錄頻次：手術(shù)患者：手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)科記錄）要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)科記錄） b、病情記錄：、病情記錄： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、 異常檢驗結(jié)果、護(hù)理措施、異常檢驗結(jié)果、護(hù)理措施、 效果和健康宣教。效果和健康宣教。一般患者記錄單科別： 姓名： 床號： ID號： 住院號： 護(hù)理級別：神志：清醒 嗜睡/朦朧+ 淺昏迷+ 深昏迷+病情巡視：患者在患者不在手術(shù)病人：手術(shù)病人：n麻醉時間及方式麻醉時間及方式n手術(shù)名稱手術(shù)名稱n病人返回病室時間及狀況病人返回病

37、室時間及狀況n手術(shù)傷口情況手術(shù)傷口情況n引流情況等引流情況等n?？撇∪耍焊鶕?jù)各科?？频淖o(hù)理特點書寫。專科病人：根據(jù)各科?？频淖o(hù)理特點書寫。(四四)手術(shù)護(hù)理記錄的書寫規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄的書寫規(guī)范n 1、手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對手術(shù)患、手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對手術(shù)患者中護(hù)理情況所用者中護(hù)理情況所用器械、敷料器械、敷料的及時的及時記錄。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)時間、記錄。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)時間、患者姓名、住院號或病案號、手術(shù)名患者姓名、住院號或病案號、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的敷料數(shù)量的清點核對清點核對，巡回護(hù)士和器，巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽全名。械

38、護(hù)士簽全名。 2、書寫要求及物品清點與記錄、書寫要求及物品清點與記錄n (1)用藍(lán)、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。用藍(lán)、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。n (2)記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、體重、記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、入室時間、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、入室時間、手術(shù)體位、手術(shù)間、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引手術(shù)體位、手術(shù)間、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護(hù)流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護(hù)理病況記錄。理病況記

39、錄。n (3)手術(shù)所用的手術(shù)所用的無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄，經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單背后。單背后。n (4)手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士須清點、手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。逐項準(zhǔn)確填寫。n (5)手術(shù)中追加的器械和敷料應(yīng)及時記錄其名稱手術(shù)中追加的器械和敷料應(yīng)及時記錄其名稱和數(shù)量。和數(shù)量。n(6)手術(shù)中需要交接班時，器械、巡回護(hù)士要共同手術(shù)中需要交接班時，器械、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)

40、所用器械、敷料清點情交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。況，并由巡回護(hù)士如實記錄。n (7)手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清清點臺上、臺下器械、敷料、確認(rèn)數(shù)量無誤點臺上、臺下器械、敷料、確認(rèn)數(shù)量無誤后告之后告之醫(yī)生。醫(yī)生。n (8)清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單“其他其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全

41、名。n (9)“其他其他”欄內(nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)欄內(nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況，需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師中術(shù)畢的護(hù)理情況，需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。確認(rèn)后簽全名。n (10)器械巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽全名，器械巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。簽名要清晰可辨。n （11）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。者病歷內(nèi)，一同送回病房。n入院評估單、離院協(xié)議書，在入院6小時內(nèi)完成，必須認(rèn)真、仔細(xì)如實評估，不能漏項，無內(nèi)容填寫項目用/表示，留取有效電話，準(zhǔn)確地址，簽寫全名。 3、護(hù)理

42、記錄中常見問題、護(hù)理記錄中常見問題n(1)時間、內(nèi)容不統(tǒng)一時間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）（與手術(shù)、麻醉、岀室）n(2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。n(3)出入量不準(zhǔn)確或計算有誤。出入量不準(zhǔn)確或計算有誤。n(4)病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。n(5)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)四、護(hù)理記錄的幾個四、護(hù)理記錄的幾個 相關(guān)問題相關(guān)問題(一一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題 護(hù)理記錄進(jìn)

43、入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機遇也是挑戰(zhàn)。護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機遇也是挑戰(zhàn)。 由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平，由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平， 因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。(二二)護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系n 臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷， 產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至

44、醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé) 內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動很少。內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動很少。 n認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時巡視巡視病房，病房，觀察觀察病人的病情變化，從中獲取有意義病人的病情變化，從中獲取有意義 的、客觀的信息，為有針對性地制定護(hù)理計劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。的、客觀的信息，為有針對性地制定護(hù)理計劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。 記錄的重點應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非藥物治療方案等。記錄的重點應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非藥物治療方案等。五、常見護(hù)理記錄書寫格式五、常見護(hù)理記錄書寫格式n新入新入： 年年月月日（日（時間時間在下醫(yī)囑時間之后在下醫(yī)囑時間之后，用小時格式書寫）

45、，用小時格式書寫） T P T P 次次/ /分分 R R 次次/ /分分 BP mmHgBP mmHg 患者患者XXXX性，性，XXXX歲，因（主訴）歲，因（主訴）XXXX于今日經(jīng)門診以（診斷）于今日經(jīng)門診以（診斷）XXXX收收入我科住院治療?；颊哂谌胛铱谱≡褐委煛；颊哂赬XXX時時XXXX分（方式）分（方式）XXXX入病房入病房, ,觀其神志觀其神志XXXX、舌質(zhì)舌質(zhì)XXXX、舌苔、舌苔XXXX、脈象、脈象XXXX、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，中醫(yī)辨證為既往病史、過敏史，中醫(yī)辨證為XXXX。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無。遵醫(yī)囑

46、給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。不良反應(yīng)，已完成入院宣教。 護(hù)士簽名護(hù)士簽名n手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg 患者神志患者神志XX,精神精神XX,擬定于擬定于XX日日XX時在時在XX麻醉下行麻醉下行“XX術(shù)術(shù)”,術(shù)前遵術(shù)前遵醫(yī)囑給予醫(yī)囑給予XX皮試，結(jié)果為皮試，結(jié)果為XX性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充小時，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。足的睡眠。n前夜護(hù)理記錄前夜護(hù)理記錄 患者術(shù)前患者術(shù)前XX小時

47、已禁食禁飲，夜間睡眠小時已禁食禁飲，夜間睡眠XX。n術(shù)晨護(hù)理記錄術(shù)晨護(hù)理記錄 T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg（生（生命體征異?；蚪?jīng)期者報告醫(yī)生）命體征異常或經(jīng)期者報告醫(yī)生） 患者神志患者神志XX,精神精神XX，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，行留置導(dǎo)尿術(shù)，插管順利無阻力，尿道口無出血，行留置導(dǎo)尿術(shù)，插管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約引流出尿液約XXml，觀尿色，觀尿色XX，質(zhì)，質(zhì)XX，尿管妥，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對無誤后，將病人送入手術(shù)室。士核對無誤后，將病人送入手術(shù)室。術(shù)畢回病房護(hù)理

48、記錄術(shù)畢回病房護(hù)理記錄n(一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單) 患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入危重護(hù)理記錄單危重護(hù)理記錄單。n（危重護(hù)理記錄單）（危重護(hù)理記錄單） 患者于今日患者于今日XX時時XX分在分在XX麻醉下行麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于術(shù)，術(shù)畢于XX時時XX分分(方方式式)XX回病房，觀其神志回病房，觀其神志XX、傷肢切口敷料、傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動搏動,肢端皮溫肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色，導(dǎo)尿

49、管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色XX，質(zhì)質(zhì)XX，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予XX （醫(yī)囑內(nèi)容），無不良反應(yīng)，（醫(yī)囑內(nèi)容），無不良反應(yīng)，血氧飽和度為血氧飽和度為XX%。 加液體記錄時間與輸液卡執(zhí)行簽字時間一致。加液體記錄時間與輸液卡執(zhí)行簽字時間一致。n日間小結(jié)日間小結(jié)；24夜總結(jié)夜總結(jié)，并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi)。，并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi)。n停心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄停心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄 患者神志患者神志XX，傷肢切口敷料，傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動及感覺，手指（或足趾）活動及感覺XX，傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動,肢端皮溫肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢），靜脈輸液定