困難氣道麻醉處理課件

1、鄭大一附院麻醉科鄭大一附院麻醉科謝廣倫謝廣倫 、徐、徐 廣廣困難氣道的麻醉處理困難氣道的麻醉處理提提 綱綱n一，困難氣道定義一，困難氣道定義n二，氣道的術(shù)前評估二，氣道的術(shù)前評估n三，可用的工具三，可用的工具n四，處理的流程四，處理的流程n五，小結(jié)五，小結(jié)n定義定義 具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管遇到了困難，或兼而有之。管插管遇到了困難，或兼而有之。n50%50%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起，包括（但不限于）

2、死亡，腦損傷，呼吸心引起，包括（但不限于）死亡，腦損傷，呼吸心跳驟停，不必要地氣管切開，氣道損傷以及牙齒跳驟停，不必要地氣管切開，氣道損傷以及牙齒損傷等。損傷等。n1 1 困難困難面罩面罩通氣通氣n在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/ /或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無法或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無法維持維持 SpO2 SpO2 在在 92%92%以上。以上。n由于一個(gè)或多個(gè)下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提由于一個(gè)或多個(gè)下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提供適當(dāng)?shù)拿嬲滞猓好嬲置芊獠缓?，過度漏氣，供適當(dāng)?shù)拿嬲滞猓好嬲置芊獠缓茫^度漏氣，或

3、氣體出入的阻力過大?；驓怏w出入的阻力過大。n面罩通氣不足的面罩通氣不足的體征體征包括包括 ( (但不限于但不限于) )： 看不到看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，聽診有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，聽診有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO2 SpO2 降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸?，肺降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸?，肺量?jì)監(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與量計(jì)監(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變，如高缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變，如高血壓，心動(dòng)過速，心律失常等

4、。血壓，心動(dòng)過速，心律失常等。n2 2 困難氣管插管困難氣管插管n困難喉鏡顯露困難喉鏡顯露：用常規(guī)喉鏡，多次努力后仍不能：用常規(guī)喉鏡，多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級 IV IV 級）。級）。n困難氣管插管困難氣管插管： 無論存在或不存在氣管病理改變無論存在或不存在氣管病理改變，需要多次努力，更換喉鏡片或調(diào)換操作者（喉，需要多次努力，更換喉鏡片或調(diào)換操作者（喉鏡顯露分級鏡顯露分級 IIIIIIIIII，發(fā)生率為，發(fā)生率為 1 118%18%）。）。n插管失敗插管失?。涸诙啻尾骞芘笪茨懿迦霘夤軐?dǎo)管：在多次插管努力后未能插入氣管導(dǎo)管（喉鏡顯露分級

5、（喉鏡顯露分級 IIIIIIIV IV 級，發(fā)生率為級，發(fā)生率為 0.050.050.350.35）。）。n急癥急癥/ /非急癥氣道非急癥氣道n非急癥氣道非急癥氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，有充分的時(shí)間況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。考慮其他建立氣道的方法。n急癥氣道急癥氣道：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時(shí)，病人處：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時(shí)，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。不能面罩通氣于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。不能面罩通氣又不能氣管插管可導(dǎo)致氣

6、管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重又不能氣管插管可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。后果。n大約大約 9090以上的困難氣道病人可以通過術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)。以上的困難氣道病人可以通過術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)。n1 1了解病史：詳細(xì)詢問氣道方面的病史是氣道管理的了解病史：詳細(xì)詢問氣道方面的病史是氣道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史，氣道手術(shù)首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史，氣道手術(shù)史，頭頸部放療史。必要時(shí)還應(yīng)查閱相關(guān)的麻醉記錄，史，頭頸部放療史。必要時(shí)還應(yīng)查閱相關(guān)的麻醉記錄，了解困難氣道處理的經(jīng)歷。了解困難氣道處理的經(jīng)歷。n2 2體檢評估氣道的方法：術(shù)前氣道評估的方法很多，體檢評估氣道的方法：術(shù)前氣

7、道評估的方法很多，推薦以下六種最常用的方法，當(dāng)然多個(gè)指標(biāo)的綜合分析推薦以下六種最常用的方法，當(dāng)然多個(gè)指標(biāo)的綜合分析價(jià)值更大。前五種方法是在麻醉前，第六種方法是在誘價(jià)值更大。前五種方法是在麻醉前，第六種方法是在誘導(dǎo)過程中應(yīng)用。導(dǎo)過程中應(yīng)用。 評評 估估n2 2）張口度：不能夠?qū)⒖趶堥_，上下門齒小于）張口度：不能夠?qū)⒖趶堥_，上下門齒小于 3cm3cm，無，無法置入喉鏡，致困難喉鏡顯露。法置入喉鏡，致困難喉鏡顯露。n3 3）甲頦距離）甲頦距離 ：頭在伸展位時(shí)，自甲狀軟骨切跡至下顎：頭在伸展位時(shí)，自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。成人正常值在尖端的距離。成人正常值在 6.5 cm 6.5 cm 以上，如

8、果小于以上，如果小于 6cm 6cm 或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能遇或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能遇到困難。到困難。n4 4）下顎前伸幅度：是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)，能反映上）下顎前伸幅度：是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)，能反映上下門齒間的關(guān)系。如果下門齒前伸能超出上門齒，通下門齒間的關(guān)系。如果下門齒前伸能超出上門齒，通常常氣管插管是容易的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下氣管插管是容易的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下n門齒對齊，插管可能會(huì)困難。下顎前伸幅度越大，喉部門齒對齊，插管可能會(huì)困難。下顎前伸幅度越大，喉部顯露就越容易。下顎前伸幅度越小，易發(fā)生前位喉（喉顯露就越容易。下顎前伸幅

9、度越小，易發(fā)生前位喉（喉頭高）而致氣管插管困難。頭高）而致氣管插管困難。n 5 5）頭頸運(yùn)動(dòng)幅度）頭頸運(yùn)動(dòng)幅度 寰椎關(guān)節(jié)的伸展度反映頭頸運(yùn)動(dòng)的寰椎關(guān)節(jié)的伸展度反映頭頸運(yùn)動(dòng)的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口軸接近咽軸和喉軸。方幅度，伸展幅度愈大就愈能使口軸接近咽軸和喉軸。方法：讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)，法：讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)，然后請病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)然后請病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。動(dòng)。 寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。n6 6）喉鏡顯露分級）喉鏡顯露分級 見表見表 2

10、 2。n困難氣道工具困難氣道工具n用于困難氣道的器具有百余種之多，最常用的和被公認(rèn)用于困難氣道的器具有百余種之多，最常用的和被公認(rèn)最有用的幾種。處理非急癥氣道的目標(biāo)是最有用的幾種。處理非急癥氣道的目標(biāo)是微創(chuàng)微創(chuàng)，而處理，而處理急癥氣道的目的是急癥氣道的目的是救命救命。n1. 1. 非急癥氣道工具非急癥氣道工具n應(yīng)當(dāng)選擇相對微創(chuàng)和自己熟悉的方法建立氣道。以下七應(yīng)當(dāng)選擇相對微創(chuàng)和自己熟悉的方法建立氣道。以下七類工具：類工具：工工 具具n1) 1) 常規(guī)直接喉鏡常規(guī)直接喉鏡：包括彎型鏡片（：包括彎型鏡片（MacintoshMacintosh）和直型）和直型鏡片（鏡片（MillerMiller）等。）

11、等。n2) 2) 可視喉鏡可視喉鏡：包括：包括 GlidescopeGlidescope ，TruviewTruview 等，均為等，均為間接喉鏡，易顯露聲門。間接喉鏡，易顯露聲門。n3) 3) 管芯類管芯類：硬質(zhì)管芯可調(diào)節(jié)彎曲度。插管探條需在喉：硬質(zhì)管芯可調(diào)節(jié)彎曲度。插管探條需在喉鏡輔助下使用，當(dāng)喉鏡顯露在鏡輔助下使用，當(dāng)喉鏡顯露在 II-III II-III 級時(shí)，可先行插級時(shí)，可先行插入插管探條，沿探條導(dǎo)入氣管導(dǎo)管，方法簡便，提高插入插管探條，沿探條導(dǎo)入氣管導(dǎo)管，方法簡便，提高插管成功率，減少損傷。管成功率，減少損傷。n4) 4) 光棒光棒：光棒前端有光源，插管不需喉鏡顯露聲門，：光棒前

12、端有光源，插管不需喉鏡顯露聲門，事先將氣管導(dǎo)管套在光棒外，光棒尖端的光源位于氣管事先將氣管導(dǎo)管套在光棒外，光棒尖端的光源位于氣管導(dǎo)管前端內(nèi)，誘導(dǎo)后直接將光棒置入喉部，光源到達(dá)喉導(dǎo)管前端內(nèi)，誘導(dǎo)后直接將光棒置入喉部，光源到達(dá)喉結(jié)下正中，光斑集中并最亮?xí)r置入氣管導(dǎo)管。優(yōu)點(diǎn)是快結(jié)下正中，光斑集中并最亮?xí)r置入氣管導(dǎo)管。優(yōu)點(diǎn)是快速簡便，可用于張口度小和頭頸不能運(yùn)動(dòng)的患者。速簡便，可用于張口度小和頭頸不能運(yùn)動(dòng)的患者。n5) 5) 可視硬質(zhì)管芯類：能通過目鏡看到聲門，可模仿光可視硬質(zhì)管芯類：能通過目鏡看到聲門，可模仿光棒法結(jié)合目鏡觀察輔助插管，也可模仿纖維氣管鏡法輔棒法結(jié)合目鏡觀察輔助插管，也可模仿纖維氣管

13、鏡法輔助插管。優(yōu)點(diǎn)是結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢，快捷助插管。優(yōu)點(diǎn)是結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢，快捷可視?？梢?。n6) 6) 喉罩：聲門上氣道工具，有經(jīng)典喉罩，雙管喉罩和喉罩：聲門上氣道工具，有經(jīng)典喉罩，雙管喉罩和一次性喉罩等。一次性喉罩等。n7) 7) 纖維氣管鏡輔助插管纖維氣管鏡輔助插管：此方法能適合多種困難：此方法能適合多種困難氣道的情況，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并氣道的情況，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引氣道內(nèi)的分泌物；但一般不適合急癥氣道，可吸引氣道內(nèi)的分泌物；但一般不適合急癥氣道，操作需經(jīng)一定的訓(xùn)練。操作需經(jīng)一定的訓(xùn)練。2. 2. 急癥氣道工具急癥氣道工具發(fā)生急癥氣道時(shí)

14、要求迅速建立氣道，即使是臨時(shí)性氣道，發(fā)生急癥氣道時(shí)要求迅速建立氣道，即使是臨時(shí)性氣道，以盡快解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進(jìn)一步建以盡快解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進(jìn)一步建立穩(wěn)定的氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。推薦以下四種工具：立穩(wěn)定的氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。推薦以下四種工具：1) 1) 面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道后面罩加壓通面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道后面罩加壓通氣；雙人通氣，一人扣緊面罩托起下頜，另一人加壓通氣。氣；雙人通氣，一人扣緊面罩托起下頜，另一人加壓通氣。2) 2) 喉罩：既可以用于非急癥氣道，也可以用于急癥氣道。喉罩：既可以用于非急癥氣道，也可以用于急癥氣道

15、。訓(xùn)練有素的醫(yī)師可以在幾秒內(nèi)置入喉罩建立氣道。緊急情訓(xùn)練有素的醫(yī)師可以在幾秒內(nèi)置入喉罩建立氣道。緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩，如況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩，如Supreme Supreme 喉罩。喉罩。n3) 3) 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管：是一種雙管道（食道管前端食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管：是一種雙管道（食道管前端封閉和氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大的口咽套封閉和氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大的口咽套囊和遠(yuǎn)端低壓的食管套囊）的導(dǎo)管，二個(gè)套囊之間有囊和遠(yuǎn)端低壓的食管套囊）的導(dǎo)管，二個(gè)套囊之間有 8 8 個(gè)通氣孔，可通過食道管或氣道管的任何一個(gè)管腔進(jìn)行個(gè)通氣孔，可通過食道管或氣道管的任

16、何一個(gè)管腔進(jìn)行通氣。特點(diǎn)是無需輔助工具，可迅速將聯(lián)合導(dǎo)管送入咽通氣。特點(diǎn)是無需輔助工具，可迅速將聯(lián)合導(dǎo)管送入咽喉下方，無論進(jìn)入食道或氣管，經(jīng)簡單測試后都可進(jìn)行喉下方，無論進(jìn)入食道或氣管，經(jīng)簡單測試后都可進(jìn)行n通氣。缺點(diǎn)是尺碼不全，易導(dǎo)致?lián)p傷?，F(xiàn)在，喉管也是通氣。缺點(diǎn)是尺碼不全，易導(dǎo)致?lián)p傷?，F(xiàn)在，喉管也是很好的急癥氣道工具，可以取代聯(lián)合導(dǎo)管。很好的急癥氣道工具，可以取代聯(lián)合導(dǎo)管。n4) 4) 環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)聲門環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)聲門下開放氣道的一種方法，用于聲門上途徑無法建立氣道下開放氣道的一種方法，用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。時(shí)間是最重

17、要的因素，另外穿刺針的口徑的緊急情況。時(shí)間是最重要的因素，另外穿刺針的口徑以及與通氣設(shè)備的連接也很關(guān)鍵，要事先準(zhǔn)備妥當(dāng)。如以及與通氣設(shè)備的連接也很關(guān)鍵，要事先準(zhǔn)備妥當(dāng)。如果穿刺口徑過小，只能用于供氧或接高頻通氣機(jī)，而且果穿刺口徑過小，只能用于供氧或接高頻通氣機(jī)，而且必須經(jīng)口腔排氣，需要口咽通氣道和托下頜，這種情況必須經(jīng)口腔排氣，需要口咽通氣道和托下頜，這種情況維持短暫，需要后續(xù)方法。如果穿刺口徑較大（維持短暫，需要后續(xù)方法。如果穿刺口徑較大（4mm4mm）并可連接通氣設(shè)備，即可進(jìn)行通氣，但易致氣道損傷。并可連接通氣設(shè)備，即可進(jìn)行通氣，但易致氣道損傷。對于每個(gè)需要麻醉的病人，至少在實(shí)施麻醉前（手

18、術(shù)室內(nèi)）對于每個(gè)需要麻醉的病人，至少在實(shí)施麻醉前（手術(shù)室內(nèi)）要對是否存在困難氣道進(jìn)行評估。根據(jù)是否預(yù)料為困難氣要對是否存在困難氣道進(jìn)行評估。根據(jù)是否預(yù)料為困難氣道，將處理流程分為兩類，以便明確目標(biāo)，區(qū)別對待。道，將處理流程分為兩類，以便明確目標(biāo)，區(qū)別對待。1.1.已預(yù)料的困難氣道已預(yù)料的困難氣道對已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：告知患者這對已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字。確保至少有一個(gè)對困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年同意書上簽字。確保至少有一個(gè)對困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉

19、醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參予。麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參予。處理流程處理流程3)3)麻醉前確定建立首選方案和至少一個(gè)備選方案，盡量采麻醉前確定建立首選方案和至少一個(gè)備選方案，盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。4)4)在氣道處理開始前充分面罩吸氧。在氣道處理開始前充分面罩吸氧。5)5)盡量選擇清醒道變成急癥氣道。盡量選擇清醒道變成急癥氣道。6)6)在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露。刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給

20、氧，并嘗試喉鏡顯露。7)7)能看到聲門的，可以氣管插管，保留自主呼吸，防止可能看到聲門的，可以氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣直接插管，或快誘導(dǎo)插管。預(yù)料的困難氣直接插管，或快誘導(dǎo)插管。8)8)顯露不佳者，可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插管探條（喉鏡顯露不佳者，可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插管探條（喉鏡至少能看到會(huì)厭）；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或至少能看到會(huì)厭）；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善顯露，或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善顯露，或試用插管喉罩。試用插管喉罩。9)9) 整個(gè)過程中要確保呼吸和氧合，密切監(jiān)測病人的整個(gè)過程中要確保呼吸

21、和氧合，密切監(jiān)測病人的 SpO2 SpO2 變化，當(dāng)其降至變化，當(dāng)其降至 9292時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保證病人證病人生命安全為首要目標(biāo)生命安全為首要目標(biāo)。10) 10) 反復(fù)反復(fù)三次以上三次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的。遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的。2. 2. 未預(yù)料的困難氣道未預(yù)料的困難氣道未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險(xiǎn)性。未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險(xiǎn)性。1)1)預(yù)防預(yù)防急癥氣道的發(fā)生，可以將快速誘導(dǎo)分成急癥氣道的發(fā)生，可以將快速誘導(dǎo)分成兩步給藥兩步給藥，首先是試驗(yàn)量的

22、全麻藥使患者意識消失，但保留自主呼吸。首先是試驗(yàn)量的全麻藥使患者意識消失，但保留自主呼吸。2)2)常規(guī)常規(guī)行通氣試驗(yàn)，在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入行通氣試驗(yàn)，在主要的全麻誘導(dǎo)藥物和肌松藥給入之前，測試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?，不能控制通氣者，之前，測試是否能夠?qū)嵤┛刂菩酝?，不能控制通氣者，?yīng)喚醒病人，行清醒插管，防止發(fā)生急癥氣道。應(yīng)喚醒病人，行清醒插管，防止發(fā)生急癥氣道。3)3)對能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣對能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管，插管道的工具。要充分通氣和達(dá)到最佳氧合時(shí)才能插管，插管時(shí)間原則上不大于一分鐘，或時(shí)間原則上不大于一分鐘，或 SpO2 SpO2 不低于不低于 92 92，不成，不成功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或變功時(shí)要再次通氣達(dá)到最佳氧合