肺栓塞病人的護(hù)理

1、相關(guān)概念肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥,脂肪栓塞綜合征,羊水栓塞,空氣栓塞等。常見的栓子是血栓,其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(PTE)(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死肺梗死(PI)(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后,其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞 DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn),兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE) 1、79%肺栓塞患者 有腿部

2、深靜脈血栓形成的證據(jù) 2、50%近端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個疾病譜流行病學(xué)美國每年約2000,000人患DVT約 600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000,大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因 年死亡人數(shù) PE 約300,000 AIDS 13,544 乳腺癌 41,566Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004. Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005 Thom. Circulation. 2006.肺栓

3、塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高高:僅次于CAD和HBP。易易漏診及誤診:警惕性不高,漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高高:達(dá)20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降下降:可降至2-8% 。 病因 1. 血栓性因素 血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來完成的 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成 病因 2. 深靜脈血栓脫落 肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病,血栓多來自機(jī)體的深靜脈 歐美國家報道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62% 病因 3. 易患人群易患人群 近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù); 近期下肢外傷和/或手術(shù); 深

4、靜脈血栓或PE病史; 懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后; 嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病 其它:長期臥床、動靜脈置管等 分類 1.按發(fā)病時間分類按發(fā)病時間分類:急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可診斷范圍分類按可診斷范圍分類:臨床隱匿性肺栓塞:臨床不能診斷;伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞:臨床難以診斷;臨床顯性肺栓塞:包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分類按血栓大小分類:大面積肺栓塞:有休克/低血壓;非大面積肺栓塞 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個系統(tǒng) 重癥患者一方面可發(fā)生呼

5、吸功能不全,甚至呼吸衰竭;另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動脈壓升高、右心擴(kuò)大,進(jìn)而影響右心和左心功能 無癥狀 （5%）大約 50% 的 DVT 伴 PE的患者 無癥狀性70-90% 的術(shù)后伴 PE 的患者 無癥狀1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀通常不典型,癥狀輕微 通常為呼吸困難 肺梗塞癥狀 （65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛 循環(huán)衰竭 （8%）臨床表現(xiàn) 呼吸困難 胸痛 暈厥 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 咳嗽 心悸 氣喘 咯血 心絞痛樣疼痛 下肢腫脹 下肢疼痛臨床表現(xiàn)癥狀1、呼吸系統(tǒng)體征:呼吸急促（20/分）;紫紺;肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音;胸膜摩擦音;喘息;2、循環(huán)系統(tǒng)體征

6、:心動過速（100/分）;血壓變化;頸靜脈充盈或異常搏動;肺動脈第二心音亢進(jìn);第三心音;右室抬舉;3、下肢靜脈炎或栓塞的體征:有一側(cè)肢體腫脹, (比對側(cè)1cm以上,髕骨上15cm,下10cm）局部壓痛及皮溫升高。4、其它:發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)體征四種臨床類型四種臨床類型 1、急性肺心病:突發(fā)呼吸困難 瀕死感右心衰 低血壓 肢冷（多為兩葉 突發(fā)） 2、出血性肺不張和肺梗死 3、難以解釋的呼吸困難 4、慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動脈高壓1、血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥,大部分病人有低碳酸血癥實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 2、血漿D-二聚體 為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物,對纖維蛋白有很高的特異性,

7、其正常參考值為500/,升高提示體內(nèi)血栓存在 D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白,所以D-二聚體大于500ug/L對PE的陽性預(yù)測價值較低,不能用來診斷PE 臨床評價臨床評價 雖然PE的癥狀、體征及基本實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都是非特異性的,任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價值都很有限,但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些癥狀體征組成預(yù)測規(guī)則,進(jìn)而綜合分析這些變量,則對PE的診斷有相當(dāng)精確的提示竇性心動過速竇性心動過速、aVFaVF、T T波倒置或波倒置或V V1 1-V-V4 4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) T T波倒置波倒置、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QsQs波波, ,但但無無Q

8、sQs波波, ,I I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S S波加深波加深順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏電軸右偏肺型肺型P P波波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯物理檢查心電圖物理檢查心電圖心電圖表現(xiàn) 20002000年年8 8月月2929日（門診）日（門診）ECGECG示示IRBBB IRBBB SQTV1V2TSQTV1V2T波倒波倒置置V3V4TV3V4T波雙向波雙向2021/3/2619肺栓塞的心動超聲征象直接看到血栓右室擴(kuò)張右室活動減弱室間隔異?；顒尤獍攴戳魉俣仍隹旆蝿用}擴(kuò)張無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱 1、肺動脈阻塞征:可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì),肺透亮度增加; 栓塞部位肺血減少;

9、未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多（即肺血分布不勻）; 2、肺動脈高壓及右心擴(kuò)大征; 3、肺組織繼發(fā)改變:肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影,形狀不一,常累及肋膈角,患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液（少量中量）; 4、X線胸片也可“完全正?！薄Ｎ锢頇z查胸部X線平片 診斷診斷: :CTCT和增強(qiáng)型和增強(qiáng)型CTCT 普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查,但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE 增型強(qiáng)CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管,清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況胸部CT及增強(qiáng)CTA.箭頭示雙側(cè)肺栓子B.星花示右室增大 診斷診斷: :肺動脈

10、造影肺動脈造影 肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法,被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn) 直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損,間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注 通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者,方選擇肺動脈造影肺動脈造影正常肺動脈正常肺動脈肺動脈造影 The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel診斷:下肢B型超聲造影（US） US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號）

11、,靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo) 對于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人,US診斷DVT的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和98%,但對于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（3050%） 正常的US結(jié)果不能排除PE 診斷診斷: :放射性核素肺掃描 包括灌注顯像和通氣顯像,因其無創(chuàng)性和經(jīng)過廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評價而在PE的診斷中起重要作用 核素灌注顯像時,由于肺動脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒有微粒分布,顯像成為冷區(qū) 核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠,經(jīng)氣道吸入后,在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比,可以估測肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。 診診 斷斷 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（

12、疑診）的情況下,應(yīng)安排PTE的確認(rèn)檢查（CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影、肺動脈造影）,其中1項(xiàng)陽性即可確定診斷。鑒別診斷 呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等 以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風(fēng)心病等 以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等原發(fā)性肺動脈高壓與肺栓塞復(fù)發(fā) 相似點(diǎn):癥狀:疲乏,活動時呼吸困難最常見,胸痛、昏厥、咯血、紫紺也較常見臨床經(jīng)過:進(jìn)行性呼吸困難,右心衰竭

13、血流動力學(xué):右心室壓力升高、肺毛細(xì)血管嵌壓正常治療:包含抗凝治療臨床分型大面積PE(massive PE):休克和低血壓;動脈收縮壓90mmHg或下降幅度40mmHg,持續(xù)15min以上;除外 其他原因所致血壓下降。次大面積PE (submassive PE)亞型超聲心動圖示右心室運(yùn)動功能減弱右心功能不全表現(xiàn)。非大面積PE(non-massive FE):不符合以上大面積PE標(biāo)準(zhǔn)的PE。急性肺栓塞的治療 一、急救措施一、急救措施 l. l. 一般處理一般處理: :宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù), ,臥臥床床1-2 1-2 周周, ,劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。劑。 2.

14、2. 糾正急性右心衰竭糾正急性右心衰竭 3. 3. 防治休克。防治休克。 4. 4. 改善氧合和通氣功能改善氧合和通氣功能, ,吸氧或吸氧或無創(chuàng)面罩通氣無創(chuàng)面罩通氣, ,必要時氣管插管人工通必要時氣管插管人工通氣。氣。 二、溶栓治療 1、溶栓指征:大面積PTE在2周內(nèi) 2、絕對禁忌癥:活動性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血 3、相對禁忌:手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。 4、常用溶栓藥物 尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶于0.9N.S1OOml或5GS100ml中,2小時內(nèi)滴完。 鏈激酶:25萬IU,30min;后10萬IU/h,連續(xù)24h。 rtPA成

15、人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中,2小時內(nèi)滴完。同時應(yīng)用肝素。 三、抗凝治療: 溶栓結(jié)束后,24小時測APTT,當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時,給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素;低分子肝素鈉,根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用510天。 使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg,qd按照INR,PT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量,使PT較正常對照延長1.52.5倍,口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者,療程應(yīng)延長。12m或終生。 1、肺動脈血栓摘除術(shù) 適用:某些不能接受溶栓治療、病情嚴(yán)重患者,或病情嚴(yán)重、沒有充分時間進(jìn)行

16、靜脈溶栓治療的患者2、以靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 適用:肺動脈主干或主要分支大面積PTE 并存在以下情況者;某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者,或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者 3、靜脈濾器 適用:下肢近端靜脈血栓,而存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者,以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。置入濾器后,如無禁忌證,宜長期口服華法林抗凝;定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。治療其它護(hù)理一、保持氧氣供需平衡 1、臥床休息,減少機(jī)體氧耗。2、給氧:病人有呼吸困難時,應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療,以提高PaO2。護(hù)理二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài):對高度懷疑或確診PTE的病

17、人,需住監(jiān)護(hù)病房,對病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,以提供診斷信息并指導(dǎo)治療,包括: 呼吸狀態(tài):嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血?dú)?、心率及肺部體征的變化,當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表,動脈血氧飽和度降低,心率加快等表現(xiàn),提示呼吸功能受損、機(jī)體缺氧。 意識狀態(tài):監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。 循環(huán)狀態(tài):肺動脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全,需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當(dāng)較大的肺動脈栓塞后,可使左心室充盈壓降低、心排血量減少,因此需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的改變。 心電活動:肺動脈栓塞時可導(dǎo)致心電圖的改變,當(dāng)監(jiān)測到心電圖的動

18、態(tài)改變時,有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。 另外,嚴(yán)重缺氧的病人可導(dǎo)致心動過速和心律失常,需嚴(yán)密監(jiān)測病人的心電改變。護(hù)理三、體位護(hù)理 急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險. 臥床期間,定時更換體位,以保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關(guān)節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.護(hù)理四、消除再栓塞的危險因素 急性期:病人除絕對臥床外,還需避免下肢過度屈曲,一般在充分抗凝的前提下臥床時間為23周;保持大便通暢,避免用力,以防下肢血管內(nèi)壓力

19、突然升高,要避免腹壓增加的因素,如上呼吸道感染,要積極治療,以免咳嗽時腹壓增大,使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。 吸煙者應(yīng)勸其戒煙;臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。護(hù)理 恢復(fù)期:需預(yù)防下肢血栓形成,如病人仍需臥床,下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動,穿抗栓襪或氣壓襪,不在腿下放置墊子或枕頭,以免加重下肢循環(huán)障礙。護(hù)理 觀察下肢深靜脈血栓形成的征象:由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見,因此需測量和比較雙側(cè)下肢周徑,并觀察有無局部皮膚顏色的改變,如發(fā)紺。下肢周徑的測量方法:大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處,雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。檢查是否存在Homan征陽性（輕輕按壓膝關(guān)節(jié)并取屈膝、踝關(guān)節(jié)急速背曲時出現(xiàn)腋窩部、腓腸肌疼痛）。護(hù)理 五、右心功能不全的護(hù)理:如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀,需按醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑,限制水鈉攝人,并按肺源性心臟病進(jìn)行護(hù)理。 六、低排血量和低血壓的護(hù)理:當(dāng)病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時,應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物,注意記錄液體出入量,當(dāng)病人同時伴有右心功能不全時尤應(yīng)注意液體出入量的調(diào)整護(hù)理 七、心理護(hù)理 發(fā)