中國癲癇診療指南癲癇持續(xù)狀態(tài)

1、1癲癇持續(xù)狀態(tài)及特殊癲癇人群的診治策略2癲癇持續(xù)狀態(tài)3定義定義 1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間 或在足夠短的時間間隔內(nèi)持續(xù)反復出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài) 1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間 或重復頻繁的發(fā)作而在發(fā)作間期沒有意識恢復 2001年：超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)的時間后，發(fā)作仍然沒有停止的征象或反復的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復到基線4癲癇發(fā)作持續(xù)時間癲癇發(fā)作持續(xù)時間 Gastaut等通過對數(shù)千例強直陣攣發(fā)作（GTCS）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強直期20秒，陣攣期30秒。 Kramer報道繼發(fā)性GTCS平均持續(xù)時間53秒 Theodore等通過視頻腦電圖監(jiān)測

2、證實，繼發(fā)性強直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時間62秒（16-108秒）。 Shinnar等報道兒童一次驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)時間一般不超過4分鐘。 Lowenstein等建議在成人及兒童（5歲）中，將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間定義為5分鐘以上。5癲癇持續(xù)狀態(tài)分類癲癇持續(xù)狀態(tài)分類 全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) -全面性強直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài) -陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) - 失神性癲癇持續(xù)狀態(tài) -強直性癲癇持續(xù)狀態(tài) -肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài) -Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇 -持續(xù)性先兆 - 邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài) -伴偏側輕癱的偏側抽搐狀態(tài) 6診斷原則診斷原則 患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床

3、表現(xiàn)對診斷有重要意義 腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護、療效判斷等方面有重要的價值7治療目的治療目的 盡快終止發(fā)作，一般應在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作； 保護腦神經(jīng)元； 查尋病因，去除促發(fā)因素； 保護心、肺功能。8治療原則治療原則 全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療 非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療：靜脈注射安定或氯羥安定，用法同驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 恢復和調(diào)整原口服藥物 癲癇專業(yè)專家會診9全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療治療 一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評價10一般措施一般措施 保持呼吸道通暢； 給氧； 監(jiān)護生命體征：呼

4、吸、心臟功能、血壓、血氧等； 建立大靜脈輸液通路； 對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； 根據(jù)具體情況進行實驗室檢查，如全血細胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血氣分析、ADEs血藥濃度監(jiān)測等11全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療治療 一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評價1210分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射1020mg，注射速度25mg/min，于15分鐘后重復給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注 氯羥安定

5、（勞拉西泮）：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度2mg/min，于1015分鐘后按相同劑量重復給藥；仍無效，需采取其他措施。12小時內(nèi)用量一般不超過8mg。 苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要時30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應用劑量相等。水溶性，局部刺激小。1310分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度60mg/min，必要時6小時重復1次。極量每次250mg，每日500mg。 丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射

6、液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。 水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。14全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療治療 一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評價15超過超過10分鐘終止發(fā)作的治療分鐘終止發(fā)作的治療 請?？漆t(yī)生會診、治療，如有條件進入癲癇加強單元或ICU治療 可酌情選用下列藥物： 咪達唑侖：0.05-0.4mg/kg/h 異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復1-2mg/kg 最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h 必要時請麻醉科協(xié)助治療 有

7、條件者進行腦電圖監(jiān)測16全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療治療 一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評價17維持治療維持治療 控制發(fā)作后，應立即應用長效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時一次 根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥 達有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥18全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療治療 一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評價19病因治療病因治療 確定病因 進行病因治療20全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)

8、全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療治療 一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評價21治療中的評價治療中的評價 多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結果時，不應延遲治療； 如患者臨床發(fā)作活動停止，意識恢復，不需腦電圖監(jiān)測； 如抽搐已停止，而意識狀態(tài)未迅速恢復，應做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動是否停止22全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀全面強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范 明確診斷、建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道生理鹽水，心電圖，必要時靜脈給予安定、苯妥英鈉 條件

9、允許時可行腦電圖監(jiān)測，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時吸出分泌物，必要時靜脈給予碳酸氫鈉（pH7.0），處理高熱，必要時氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。 戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉入ICU，胸片，必要時呼吸、血壓支持，必要時行腰穿檢查。10min30min60min23特殊癲癇人群的診治策略24兒童癲癇兒童癲癇-起病年齡特點起病年齡特點 兒童發(fā)病率高于成人，為151/10萬/年，成人為35/10萬/年 嬰幼兒期是發(fā)病的第一個高峰，1歲內(nèi)起病占小兒癲癇總數(shù)29.0%，7歲內(nèi)占82.2% 起病與年齡密切相關，多數(shù)癲癇綜合征有年齡依賴性

10、25兒童癲癇兒童癲癇-病因及年齡特點病因及年齡特點新生兒期開始的癲癇 產(chǎn)傷、缺氧、顱內(nèi)出血 先天性腦發(fā)育畸形：半側巨腦、局灶性皮層發(fā)育不良、腦裂畸形、灰質(zhì)異位等 先天性代謝異常：高甘氨酸血癥、高氨血癥、有機酸血癥、半乳糖血癥等2-6個月開始的癲癇 先天性代謝異常：苯丙酮尿癥、有機酸血癥等 產(chǎn)傷 先天性腦發(fā)育畸形 腦變性病7個月至3歲之間開始的癲癇 顱內(nèi)感染 先天性腦發(fā)育畸形、先天性代謝異常 腦變性病 產(chǎn)傷 特發(fā)性癲癇3歲以上至學齡期開始的癲癇 特發(fā)性癲癇 顱內(nèi)感染 腦腫瘤 腦變性病26兒童癲癇兒童癲癇-發(fā)作特點發(fā)作特點 新生兒發(fā)作表現(xiàn)特殊，有其特有的發(fā)作形式分類 新生兒和小嬰兒沒有典型失神發(fā)作

11、，全面強直-陣攣發(fā)作少見 痙攣發(fā)作主要見于2歲以內(nèi)的嬰兒 嬰幼兒缺乏很好的表達能力和反應能力，部分性發(fā)作時缺乏先兆和感覺性發(fā)作的主訴，意識狀態(tài)有時不易判斷 有些嬰兒的部分性發(fā)作缺少局灶性癥狀和體征，需依靠發(fā)作期錄像EEG確定發(fā)作類型 典型失神發(fā)作主要見于學齡前至青少年期 光敏性反應和光敏性癲癇主要見于學齡期至青少年期27兒童癲癇兒童癲癇-治療特點治療特點 按公斤體重計算給藥，并結合臨床療效和血藥濃度調(diào)整劑量 在藥物血濃度監(jiān)測下根據(jù)臨床療效調(diào)整劑量 注意監(jiān)測藥物不良反應，定期查肝功、血常規(guī)等，尤其應注意丙戊酸在年齡小于2歲或有遺傳代謝病的兒童發(fā)生肝損害的危險性增加 兒童首次發(fā)作后是否開始抗癲癇藥

12、治療需要考慮癲癇的病因、發(fā)作類型、癲癇綜合征等28兒童癲癇兒童癲癇-治療特點治療特點 選擇抗癲癇藥時，應充分考慮到對患兒認知功能的影響，必要時可更換藥物 多種發(fā)作類型，服藥時間應較長；癲癇患兒伴腦性癱瘓、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)殘疾和（或）神經(jīng)影像學異常表現(xiàn)，屬于癥狀性癲癇，應當堅持長時間服藥 有些兒童期特殊的癲癇性腦?。ㄈ鏦est綜合征等）除AEDs治療外，可選用腎上腺皮質(zhì)激素、生酮飲食等 小兒難治性癲癇的外科治療適應證與成人基本相同，但應注意兒童期腦發(fā)育的特點。如Rasmussen綜合征確診后，早期考慮手術29女性癲癇女性癲癇-避孕避孕 服用酶誘導型AEDs的癲癇女性口服避孕藥失敗的幾率明顯增加

13、 -卡馬西平、奧卡西平、苯巴比妥、撲米酮、托吡酯 服用酶誘導型AEDs患者建議使用避孕套或應用注射型長效黃體酮 緊急避孕：服用酶誘導型的AEDs的患者在使用左旋-18-甲基炔諾孕酮時，應該先服用1.5毫克，12小時再服750微克 非酶誘導型的AEDs對口服避孕藥無影響 -苯二氮卓類、乙酰唑胺、乙琥胺、加巴噴丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、噻加賓、丙戊酸、氨己烯酸30女性癲癇女性癲癇-孕前咨詢（一）孕前咨詢（一）癲癇女性妊娠可能增加癲癇發(fā)作、各種并發(fā)癥及后代畸形等方面的風險癲癇發(fā)作對孕婦及胎兒的影響 -15%-30%的癲癇女性在懷孕期間發(fā)作增多 -妊娠并發(fā)癥增加 -對胎兒的影響主要為圍產(chǎn)期胎兒合并癥和

14、新生兒畸形率增加 -發(fā)作控制不佳對胎兒及自身的風險葉酸：應該在孕前的前三個月每天服用50mg葉酸降低神經(jīng)管畸形維生素K -服用AEDs癲癇女性所分娩的新生兒都應該在出生后肌肉注射維生素K1mg -如果癲癇女性所分娩的新生兒有其他出血性疾病的危險因素，孕婦應該在妊娠的最后一個月每天口服維生素K10mg 31女性癲癇女性癲癇-孕前咨詢（二）孕前咨詢（二） AEDs對胎兒的影響 -服用單一AEDs的癲癇女性后代畸形率增加23倍，服用多種AEDs后代的畸形率更高。目前尚無足夠的證據(jù)來評估新型AEDs（加巴噴丁、左乙拉西坦）的致畸性 -在準備懷孕前，應該回顧其治療史并告知其癲癇發(fā)作及AEDs對孕婦及胎兒

15、的影響 -在受孕前癲癇發(fā)作已經(jīng)控制，且復發(fā)的危險性較低，在告知復發(fā)對孕婦及胎兒影響的前提下，可考慮停藥后再懷孕 -在懷孕期間需要應用AEDs控制發(fā)作，需與患者家屬充分交流發(fā)作及胎兒畸形的風險 -懷孕期間應根據(jù)發(fā)作類型盡量選擇單一藥物低量治療，盡量避免多藥聯(lián)合治療 -如果患者已生育一個畸形兒，再次懷孕前應該咨詢癲癇?？漆t(yī)生32女性癲癇女性癲癇-懷孕懷孕 孕婦需定期進行產(chǎn)科檢查和就診癲癇?？漆t(yī)生 根據(jù)臨床發(fā)作情況及時調(diào)整AEDs的劑量，盡量減少和避免發(fā)作，尤其是全面性強直-陣攣發(fā)作 如果妊娠期間發(fā)作控制不佳，要充分考慮到妊娠相關因素的影響，如劇烈嘔吐、依從性差等 血藥濃度監(jiān)測主要用來觀察劑量相關的

16、毒性反應和患者的依從性 妊娠16-20周時應該對胎兒進行詳細的超聲波檢查，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的畸形33女性癲癇女性癲癇-分娩分娩 大部分癲癇產(chǎn)婦能正常分娩，但疼痛、壓力、過度換氣等因素都增加了分娩期發(fā)作的危險 建議癲癇產(chǎn)婦在有癲癇診療經(jīng)驗和設備的產(chǎn)科中心分娩 分娩過程中及分娩后應該按時、按量服用AEDs，如果不能及時口服AEDs，應該通過其他途徑給與足量AEDs 如果在妊娠后期出現(xiàn)頻繁全面性強直陣攣發(fā)作或部分性發(fā)作的時間延長，應該考慮通過刮宮產(chǎn)提前結束妊娠 在分娩過程中，一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應該盡快采取措施中止發(fā)作，可選用地西泮或勞拉西泮靜脈注射；如果發(fā)作持續(xù)，應該按照癲癇持續(xù)狀態(tài)處理；同時采取措

17、施盡快結束分娩，并作好新生兒搶救準備。34女性癲癇女性癲癇-產(chǎn)后及哺乳建議產(chǎn)后及哺乳建議 告知產(chǎn)婦及其家屬保證母子安全的措施，以減少意外事故發(fā)生 在分娩前作好哺育及照顧孩子的計劃，尤其應該充分考慮母子的安全 及時調(diào)整患者分娩后的AEDs治療 給予避孕的建議 絕大多數(shù)AEDs可以通過乳汁分泌，乳汁中AEDs的濃度相對比較低，哺乳相對是安全的 如果服用哺乳期禁用的抗癲癇藥（如卡馬西平、氨己烯酸等），建議不要哺乳 AEDs劑量應在常規(guī)劑量之內(nèi)，不可隨意加大劑量 注意嬰兒的不良反應，如易激惹、睡眠不良、體重減輕或鎮(zhèn)靜、肌張力降低、吸吮無力、進食困難等現(xiàn)象35老年人癲癇老年人癲癇 老年期發(fā)病的癲癇 癲癇

18、發(fā)作延續(xù)到老年期36老年人癲癇老年人癲癇-病因病因 腦血管疾病是老年期發(fā)病的癲癇最常見的病因，主要包括：腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等 代謝或中毒性疾病，主要包括：酒精戒斷、低血糖、非酮性高血糖、肝腎功能衰竭、甲狀腺疾病、水電解質(zhì)紊亂、藥物相關性等 腦腫瘤，包括原發(fā)性腦腫瘤和腦部轉移瘤 癡呆是老年人癲癇的獨立危險因素 腦外傷或腦部手術 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥37老年人癲癇老年人癲癇-臨床特點臨床特點 復雜部分性發(fā)作最常見，約占50% 全面性強直-陣攣發(fā)作約占25% 簡單部分性發(fā)作約占15% 10%-30%的患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至以持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)癥狀38老年人癲癇老年人癲癇-診斷診斷 老年期癲癇的診斷原則與青年人基本一致，但應該特別注意以下幾點： -病史：老年人智力、記憶力水平有不同程度下降自述病史未必可靠，家屬及目擊者對病史的陳述在一定程度上更具診斷價值 -重視神經(jīng)系統(tǒng)檢查 -重視其他系統(tǒng)檢查：利于鑒別診斷和病因診斷。如：血液學常規(guī)和生化檢查、甲狀腺和甲狀旁腺功能檢查、睡眠多導監(jiān)測、體位性血壓測量、心臟超聲、頸動脈和椎動脈超