肌張力及評定

1、 肌張力評定肌張力評定九月份后半月講課內(nèi)容劉亞飛一、肌張力的常見表現(xiàn)一、肌張力的常見表現(xiàn)n肌張力（muscle tone）-是指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度。n必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必需的.是保證肢體運動控制能力，空間位置，進行各種復雜運動所必要的條件。n臨床上所謂的肌張力是指醫(yī)務人員對被檢查者的肢體進行被動運動時所感覺到的阻力。n肌張力的正常與否主要取決于周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配情況。一旦這種支配情況發(fā)生改變，就可以導致肌張力過強、過低或肌張力障礙等功能問題。n因此，肌張力異常是CNS損傷或周圍神經(jīng)損傷的重要體征。（一）正常肌張力分類（一）正常肌張力分類n靜止性肌張力：如正常

2、情況下的坐、站時能維持正常肌張力的特征。n可在肢體靜息狀態(tài)下通過觀察肌肉外觀，觸摸肌肉硬度，被動牽伸運動時肢體活動受限的程度及其阻力來判斷。n姿勢性肌張力：可在患者變換各種姿勢的過程中，通過觀察肌肉的阻力和肌肉的調(diào)整狀態(tài)來判斷。如正常情況下能協(xié)調(diào)地完成翻身、從坐到站等動作。n運動性肌張力：可在患者完成某一動作的過程中，通過檢查相應關(guān)節(jié)的被動運動阻力來判斷。如做上肢前臂的被動屈曲伸展運動，正常情況下感覺一定的彈性和輕度的抵抗感。（二）正常肌張力的特征n1關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進行有效的同步運動。n2具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力。n3將肢體被動地置于空間某一位置時，具有保持該姿勢不變的能力

3、。n4能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡。n5具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢的能力。n6需要時，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運動或某一肌肉單獨運動的能力。n7被動運動時，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。（三）影響肌張力的因素n1、體位的影響n不良的姿勢和肢體位置可使肌張力增高。如在痙攣期的中風患者，仰臥位時患側(cè)下肢伸肌肌張力可增高。n2、精神因素的影響n緊張和焦慮情緒以及不良的心理狀態(tài)都可使肌張力增高n3、并發(fā)癥的影響n有尿路結(jié)石、感染、膀胱充盈、便秘、壓瘡、靜脈血栓、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等都可使肌張力增高n4、神經(jīng)狀態(tài)的影響n中樞抑制系統(tǒng)和中樞易化系統(tǒng)的失衡，可使肌張力發(fā)生變化

4、 n5、局部壓力改變的影響n局部肢體受壓可使肌張力增高如穿緊而擠的衣服和鞋子n6、疾病的影響n如骨折、脫位、異位骨化等外傷或疾病可使肌張力增高n7、藥物的影響n如煙堿能明顯增加脊髓損傷患者的痙攣程度；巴氯芬能抑制脊髓損傷患者痙攣的發(fā)生n8、外界環(huán)境的影響n當氣溫發(fā)生劇烈變化時肌張力可增高n9、主觀因素的影響n患者對運動的主觀控制作用，肌張力可變化二、常見的異常肌張力二、常見的異常肌張力n（一）肌張力增高n指肌張力高于正常靜息水平。肌張力增高的狀態(tài)有痙攣和僵硬。n1、痙攣n定義-痙攣是上運動神經(jīng)元病損后，由于脊髓和腦干反射亢進而出現(xiàn)的肌張力異常增高的癥候群。n病因-很多中樞系統(tǒng)疾病都可造成肌痙攣

5、，如腦卒中、多發(fā)性硬化，脊髓疾病和腦癱。n表現(xiàn)-患者的肌肉過度活躍而導致不自主的收縮反應。n病理基礎(chǔ)是上運動神經(jīng)元受損后引起牽張反射興奮性增強，結(jié)果導致骨骼肌張力升高，其特點是肌張力隨牽張速度的增加而升高。n檢查者在對患者做關(guān)節(jié)被動運動時，起始感覺有較大抵抗，在運動過程中某一點，突然感到抵抗減小的狀態(tài)，稱折刀現(xiàn)象 是痙攣時最常見的現(xiàn)象。n痙攣的分布-上肢累及屈肌群，下肢累及伸肌群n痙攣的機制目前仍不十分明確，一般認為與牽張反射增強有關(guān)。n一定的肌張力在維持體位與肢體動作是必需的。反之過高的肌張力-嚴重的痙攣往往造成病人運動障礙、日常生活不便和護理上的困難等一系列的問題出現(xiàn)，不利于康復訓練。 （

6、一）痙攣的益處1借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。2可相對保持肌容積。預防骨質(zhì)疏松。 3降低麻痹性肢體的依賴性水腫。4充當靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性。 （二）痙攣的弊端n1由于陣攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣步態(tài)而損害站立平衡n2由于伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期。n3導致緩慢的自主運動。n4由于屈肌痙攣導致皮膚應力增加，這一現(xiàn)象也可發(fā)生在床位和輪椅體位。n5由于緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣造成的攣縮危險n6自發(fā)性痙攣導致睡眠障礙。n7由于髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會陰清潔n8由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等。n9持續(xù)的屈肌痙攣可導致疼痛。n10可增加骨折、異位骨化的危險性。2、僵硬又稱強直n

7、定義：是主動肌和拮抗肌張力同時增加，各個方向的關(guān)節(jié)被動活動阻力均增加的現(xiàn)象。對同一肌肉，運動的起始和終末的抵抗感一樣。n病因：錐體外系損傷所致，帕金森病是僵硬最常見的原因n表現(xiàn)：鉛管樣僵硬-在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)存在持續(xù)的、始終如一的阻力感。如被動屈肘，起始和終末的抵抗一樣。n齒輪樣僵硬-帕金森患者的肌張力常表現(xiàn)出有阻力和無阻力反復交替出現(xiàn)的情況。由于僵硬，動作表現(xiàn)為始動困難和緩慢。n僵硬最早出現(xiàn)在手腕、其次肘肩等肢體近端關(guān)節(jié)（二）肌張力低下n定義：肌張力低于正常靜息水平，對關(guān)節(jié)進行被動運動時感覺阻力消失的狀態(tài)。n表現(xiàn)：檢查者推拉患者肌群時幾乎感受不到阻力n患者自己不能抬起肢體，檢查者松手時，肢體將

8、向重力方向下落n觸診肌腹柔軟，常伴有肢體癱瘓或麻痹，深反射消失，被動關(guān)節(jié)活動范圍擴大。n原因：小腦或錐體束的上運動神經(jīng)元損傷?？蔀闀簳r性狀態(tài)如脊髓損傷休克階段或腦血管意外早期。n外周神經(jīng)損傷的下運動神經(jīng)元損傷：還可伴有肌力弱，肌肉萎縮等。n原發(fā)性肌病如重癥肌無力第二節(jié) 肌張力的臨床評定n一、評定目的：n確定病變部位，預測康復療效n制定康復計劃n及時治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生n二、肌張力的檢查方法n1、病史采集n需要了解病人痙攣發(fā)生的頻率，受累的肌肉，痙攣的原因以及有無并發(fā)癥n2、視診n注意患者肢體的姿態(tài)?？贪鍢舆\動常表明存在肌張力異常。自發(fā)性運動缺失表明存在肌張力弛緩。n3、反射檢查-深反射檢查n

9、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射（跟腱反射）（-）消失；（）反射輕度減弱n（+）反射正常；（+）反射輕度亢進；n（+）反射中度亢進；n（+）反射重度亢進n4、被動運動檢查n通過檢查者的手來感覺肌肉的抵抗是最常用的n注意事項：n要求患者盡量放松，由評定者支持和移動肢體n所有的運動均應予以評定，且特別要注意在初始視診時被確定為有問題的部位n評定者應保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定的速度移動患者肢體。n肌張力正常時，肢體容易被移動，檢查者可很好的改變運動方向和速度而不感到異常阻力n肌張力高時，評定者總的感覺是僵硬，運動時有阻力n肌張力低時，檢查者可感到肢體沉重，且無反應。

10、n肱二頭肌、肱三頭肌檢查n體位：上肢伸展置于體側(cè)n檢查法：檢查者一手固定上臂，另一手握住前臂，做肘關(guān)節(jié)屈伸運動。n三角肌檢查n體位：上肢伸直置于體側(cè)n檢查法：檢查者把持患者手腕和肘關(guān)節(jié)，做肩外展運動。n髂腰肌檢查n體位：仰臥位，下肢伸展n檢查法：檢查者一手握踝關(guān)節(jié)，另一手放在膝關(guān)節(jié)，做屈髖屈膝運動。n腓腸肌、脛前肌檢查n體位：仰臥位，髖膝稍屈曲n檢查法:檢查者一手置于踝關(guān)節(jié)，另一手置于腳掌部，做踝背屈跖屈動作。5、主動運動評定n通過主動運動評定可進一步鑒別肌張力異常的情況。例如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示拮抗肌痙攣或協(xié)同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示原動肌力弱。n自主肌力的評定方

11、法可采用常用的徒手肌力評定方法。 6、功能評定功能評定可以對痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動能力進行評定。具體可以包括是否有床上活動、轉(zhuǎn)移、行走和生活自理能力的損害及其程度等。 痙攣的評定n（一）被動關(guān)節(jié)活動范圍檢查法n-輕度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最長位置時出現(xiàn)阻力n-中度-在PROM的1/2時即出現(xiàn)阻力n-重度-在PROM的前1/4，即肌肉在其最短的位置時已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成（二）臨床分級按照肌肉硬度n0級肌張力低n1級肌張力正常n2級肌張力稍高，肢體活動未受限n3級肌張力高，活動受限n4級肌肉僵硬，被動活動困難或不能（三）Ashwor

12、th量表和改良的Ashworth量表n此方法是目前最為常用的被國際公認的痙攣評定方法，尤其修改的Ashworth方法，臨床應用較廣泛。n（1）Ashworth法：此方法是根據(jù)患者關(guān)節(jié)進行被動活動時所遇到阻力的大小定級。n0級：無肌張力升高（正常肌張力）。n1級：肌張力稍高，活動肢體時有“卡住”感。n2級：肌張力明顯升高，但被動活動肢體容易n3級：肌張力顯著升高，被動活動困難。n4級：受累肢體僵硬于屈曲或伸展位（外展或內(nèi)收位）。（2）改良的Ashworth法：n0級：無肌張力升高（正常肌張力）。n1級：肌張力稍高，被動伸屈肢體時有“卡住”或突然釋放感，或在關(guān)節(jié)活動度的最后出現(xiàn)很小的阻力。n1+級

13、：肌張力輕度升高，被動屈伸肢體時有“卡住”感，并在小于后1/2ROM內(nèi)一直伴有很小的阻力。n2級：肌張力較明顯升高，在大于1/2ROM內(nèi)有阻力，但被動活動容易。n3級：肌張力顯著升高，被動活動困難。n4級：受累肢體僵硬于屈曲或伸展位檢查時注意事項n測定前應向患者說明檢查目的、步驟、方法和感受，使患者了解測試全過程，消除緊張n測試前擺放好患者的體位，充分暴露患者部位，應首先檢查健側(cè)同名肌，再檢查患側(cè)，以方便兩側(cè)比較n應避免在運動后、疲勞時及情緒激動時進行檢查n檢查時應避免室內(nèi)溫度過低（四）鐘擺試驗n（一）評定方法n鐘擺試驗是一種在肢體自抬高位沿重力方向下落運動中，觀察肢體擺動然后停止的過程，通常

14、用于分析痙攣妨礙自由擺動的狀態(tài)進行評定的方法。痙攣越重，擺動受限越顯著。n鐘擺試驗常用于下肢痙攣評定，尤其是股四頭肌和腘繩肌n患者坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)于檢查床緣屈曲，小腿在床外下垂，然后將患者膝關(guān)節(jié)抬高至充分伸展位，當小腿自膝關(guān)節(jié)充分伸展位自由落下時，通過電子量角器（或肌電圖）記錄小腿鐘擺樣的擺動情況。n正常人的擺動角度運動呈典型的正弦曲線模式，而痙攣肢體則擺動運動受限，并很快回到起始位。 n（五）Penn評分法：它是通過記錄痙攣發(fā)作的頻率來判定痙攣輕重的方法。n0級：無肌張力增高（正常肌張力）。n1級：刺激可誘發(fā)肢體輕度肌張力增高。n2級：偶爾出現(xiàn)痙攣，每小時少于1次。n3級：經(jīng)常出現(xiàn)痙攣，

15、每小時多于1次。n4級：頻繁出現(xiàn)痙攣，每小時多于10次。n（六）客觀評定方法 n神經(jīng)生理學評定-肌電圖 n上運動神經(jīng)元損傷后，脊髓失去上位中樞控制，導致節(jié)段內(nèi)運動神經(jīng)元和中間神經(jīng)元活性改變，以致出現(xiàn)電生理變化。n臨床上常用肌電圖檢測F波與H反射 ，F(xiàn)波參數(shù)取決運動神經(jīng)元興奮性，H反射取決突觸前抑制水平，因而了解運動神經(jīng)元興奮性首選F波。 n腦癱患兒的運動障礙是由于大腦損傷后肌肉不協(xié)調(diào)收縮所引起,因此一般不適宜做肌力測定,而采用肌張力測定.通過肌張力測定可以了解肌肉不協(xié)調(diào)收縮的失控程度. 測定方法如下:n1 抱-通過抱起嬰兒的手感,可以初步了解患兒的肌張力情況.肌張力低下者,抱起時會感到困難,如撈面條樣的感覺,有下沉的感覺,患兒容易從抱起者的手中滑落.而肌張力高的患兒,抱起時會有強直感和抵抗感,如抱棍棒樣的感覺.n2 姿勢-觀察超過3個月的正常嬰兒,如把他放置于仰臥位,他會自然躺著,并不斷第對抗肢體重量進行運動,自如地保持一定的體位和姿勢.而肌張力低下的軟癱患兒,如被放置于仰臥位,上下肢常屈曲、外展,缺乏主動運動;肌張力高的硬癱患兒,如被放置于仰臥位,往往出現(xiàn)不對稱的異常姿勢,主動運動減少,動作顯得很刻板.肌張力越高,主動運動就越少. n3 觸摸-測試者可以通過用手觸摸患兒上下肢的肌肉來感受肌肉組織的緊張度.若患兒肌張力低下,那么手感柔軟、松弛，