最新糖尿病治療-昌玉蘭

1、. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)全國(guó)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)全國(guó)委員 江醫(yī)一附院江醫(yī)一附院 教授教授 昌玉蘭昌玉蘭.u 診斷與分型診斷與分型u 口服抗糖尿病藥治療口服抗糖尿病藥治療u 胰島素治療胰島素治療u 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒.1. 1. 糖尿病癥狀糖尿病癥狀+ +任意時(shí)間血漿葡萄糖水平任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 或或2. 2. 空腹血漿葡萄糖空腹血漿葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl) 或或3. 3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（口服葡萄糖耐量試

2、驗(yàn)（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致.u 糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或間或OGTTOGTT中中2 2小時(shí)血糖值小時(shí)血糖值u 空腹指至少空腹指至少8 8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入入u 任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量u OGTTOGTT是指以是指以7575克無(wú)水葡萄糖為負(fù)克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服荷量，溶于水內(nèi)

3、口服 ( (如用如用1 1分子分子結(jié)晶水葡萄糖，則為結(jié)晶水葡萄糖，則為82.582.5克克) ).u 早餐空腹取血早餐空腹取血( (空腹空腹8-148-14小時(shí)后），取血小時(shí)后），取血后于后于5 5分鐘內(nèi)服完溶于分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml250-300ml水內(nèi)的無(wú)水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖水葡萄糖7575克（如用克（如用1 1分子結(jié)晶水葡萄糖，分子結(jié)晶水葡萄糖，則為則為82.582.5克）克）u 試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床u 從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后1 1小小時(shí)、時(shí)、2 2小時(shí)

4、取血（用于診斷可僅取空腹及小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2 2小時(shí)血）小時(shí)血）.u試驗(yàn)前試驗(yàn)前3 3日每日碳水化合物攝入量不日每日碳水化合物攝入量不少于少于150150克克u試驗(yàn)前停用影響試驗(yàn)前停用影響OGTTOGTT的藥物如避孕藥、的藥物如避孕藥、利尿劑、利尿劑、-腎上腺能阻滯劑、苯妥腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸因納、煙酸3-73-7天，服用糖皮質(zhì)激素天，服用糖皮質(zhì)激素者不作者不作OGTTOGTT.u 在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)復(fù)測(cè)核

5、實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確復(fù)查明確u 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過(guò)后復(fù)查激過(guò)后復(fù)查.空腹血漿糖空腹血漿糖(mmol/l)(mmol/l)2 2小時(shí)血漿糖小時(shí)血漿糖(mmol/l)(mmol/l)正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFG IFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGTIFG+IGT6.1-7.06.

6、1-7.07.8-11.17.8-11.1糖尿病糖尿病7.07.011.111.1.u 臨床階段臨床階段正常血糖正常血糖正常糖耐量階段正常糖耐量階段高血糖階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損糖尿病糖尿病u 病因分型病因分型1 1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病.u 起病急（幼年多見(jiàn)）或緩（成人多見(jiàn)）起病急（幼年多見(jiàn)）或緩（成人多見(jiàn)）u 易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以 達(dá)充分代謝控制或維持生命達(dá)充分代謝控制或維持生命u 針對(duì)胰島針對(duì)胰島細(xì)胞的抗體如細(xì)胞的抗體如

7、ICAICA、IAAIAA、GADGAD、IA-2IA-2常陽(yáng)性常陽(yáng)性u(píng) 可伴其他自身免疫病如可伴其他自身免疫病如GravesGraves病、橋病、橋本氏甲狀腺炎等本氏甲狀腺炎等1型糖尿病：自身免疫中介性（型糖尿?。鹤陨砻庖咧薪樾裕?A型）型）.u 酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月數(shù)年酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月數(shù)年u 起病時(shí)起病時(shí) HbA1cHbA1c水平無(wú)明顯增高水平無(wú)明顯增高u 針對(duì)胰島針對(duì)胰島細(xì)胞抗體陰性細(xì)胞抗體陰性u(píng) 控制后胰島控制后胰島細(xì)胞功能不一定明顯減退細(xì)胞功能不一定明顯減退1型糖尿病型糖尿病特發(fā)性（特發(fā)性（1B型）型）.u 最多見(jiàn)：占糖尿病者中的最多見(jiàn)：占糖尿病者中的90

8、%90%左右左右u 中、老年起?。航鼇?lái)青年人亦開(kāi)始多中、老年起?。航鼇?lái)青年人亦開(kāi)始多見(jiàn)見(jiàn)u 肥胖者多見(jiàn)：常伴血脂紊亂及高血壓肥胖者多見(jiàn)：常伴血脂紊亂及高血壓u 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無(wú)任何癥狀，在多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無(wú)任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)篩查中發(fā)現(xiàn)u 發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療.u 妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病（妊娠前已知有糖妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）尿病者稱之為糖尿病合并妊娠）u 75g OGTT75g OGTT中所見(jiàn)任何程度的糖耐量異常中所見(jiàn)任何程度的糖耐量異常（DM/IGRDM/IGR）u 產(chǎn)后產(chǎn)后6 6周需復(fù)查周需復(fù)查OGTT

9、,OGTT,重新確定診斷重新確定診斷正常正常IFGIFG或或IGTIGT糖尿病糖尿病重新分型重新分型.2型糖尿病的發(fā)生型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥胰島素抵抗和高胰島素血癥但但糖耐量正常糖耐量正常胰島素抵抗和胰島素水胰島素抵抗和胰島素水平降低伴平降低伴糖耐量低減糖耐量低減2型糖尿病型糖尿病細(xì)胞功能障礙細(xì)胞功能障礙Adapted from Saltiel & Olefsky Diabetes 1996;45:1661.單藥治療可控制FPG120mg/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1C8%開(kāi)始OHA聯(lián)合治療或胰島素補(bǔ)充治療聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療可控制繼續(xù)

10、聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療不足以控制開(kāi)始胰島素替代治療非藥物措施不能控制開(kāi)始口服單藥治療.q促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪 格列齊特非磺脲類藥物:瑞格列奈 那格列奈p雙胍類藥物:二甲雙呱p胰島素增敏劑:羅格列酮 吡格列酮 q葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖.q用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者p1型糖尿病與胰島素配合治療.q第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲 ( tolbutamide )( tolbutamide )氯磺丙脲氯磺丙脲 ( chlorpropamide )( chlorpropamide )q第二代第二代格列苯脲格列苯脲 ( glibenclamide )( g

11、libenclamide )格列奇特格列奇特 ( gliclazide )( gliclazide )格列吡嗪格列吡嗪 ( glipizide )( glipizide )格列喹酮格列喹酮 ( gliquidone )( gliquidone )q第三代第三代 格列美脲格列美脲 ( glimepiride( glimepiride ) )磺脲類藥物分類磺脲類藥物分類.化學(xué)成份化學(xué)成份 格列本脲 格列齊特 格列吡嗪 格列吡嗪 控釋片 格列喹酮 達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間 3- 4 3- 4 1- 2 6- 12 2- 3 半半 衰衰 期期 6- 12 6- 12 2- 4 2- 4 3 維持時(shí)間維持時(shí)間

12、16- 24 10- 20 8- 12 8- 12 清除途徑清除途徑 50%尿 50%糞便 60- 70%尿 20%糞便 90%尿 10%糞便 90% 尿 10%糞便 5%尿 95%糞便 代謝物代謝物 代謝物有降糖作用 代謝物抑制 血小板聚集 降血脂 代謝物抑制 血小板聚集 降血脂 .l所結(jié)合的SU受體部位是65KD亞單位（不是140KD亞單位），結(jié)合快、解離快l降糖作用顯著、有效藥物劑量低l刺激胰島素分泌作用輕，可延緩 細(xì)胞功能衰竭（在相同控制血糖條件下）l低血糖事件發(fā)生率低l對(duì)ATP-敏感的鉀通道的組織選擇性好l增加體重不明顯l胰外降糖作用明顯，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉組織的GLUT

13、4的活性（數(shù)量）l每日服藥一次，依從性好.l 磺脲類主要副作用為低血糖- 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺(jué)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害l可能的心血管不良反應(yīng)-有爭(zhēng)論 UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng).l無(wú)腎毒性作用l無(wú)嚴(yán)重低血糖l不影響心肌細(xì)胞，對(duì)心血管無(wú)負(fù)面作用*l無(wú)肝毒性作用l胃腸道反應(yīng)罕見(jiàn)l不加速細(xì)胞功能衰竭* Diabetologia (2001) 44: 747-756.q種類苯乙雙胍二甲雙胍q作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的

14、轉(zhuǎn)換.雙胍類藥物作用機(jī)制雙胍類藥物作用機(jī)制胰 島 素 分 泌 減 少減少肝糖輸出增加肌肉葡萄糖攝取.l降糖作用明顯，存在劑量效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量 0.5g ，最佳劑量 2.0g ，最大劑量 2.5gl治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒l應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選l不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞l具有調(diào)脂、抗凝作用.l常見(jiàn)有消化道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉l乳酸性酸中毒多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意l服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見(jiàn).高選擇性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 過(guò)

15、氧化物酶增殖體激活受體 )PPAR 為一組核轉(zhuǎn)錄因子，包括PPAR-、PPAR-、PPAR。其中PPAR-在肝臟、脂肪和肌肉組織中被發(fā)現(xiàn)。研究表明它是脂肪細(xì)胞分化、脂代謝穩(wěn)定和胰島素作用的重要調(diào)控子。New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001.TZDTZD的常用劑量的常用劑量 藥物藥物常用劑量常用劑量 羅格列酮羅格列酮4-8 mg (1-24-8

16、mg (1-2次次/ /天天) ) 吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2次次/ /天）天） Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert處方時(shí)應(yīng)與磺脲類藥物或胰島素合用處方時(shí)應(yīng)與磺脲類藥物或胰島素合用.l頭痛、乏力、腹瀉頭痛、乏力、腹瀉l與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。l部分患者的體重增加。部分患者的體重增加。l可加重水腫可加重水腫l可引起貧血和紅細(xì)胞減少可引起貧血和紅細(xì)胞減少.雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列

17、列波波糖糖- - - - -.X 競(jìng)爭(zhēng)性抑制競(jìng)爭(zhēng)性抑制 糖苷酶糖苷酶X 減慢葡萄糖吸收入血減慢葡萄糖吸收入血X 使餐后血糖峰值降低使餐后血糖峰值降低X 干預(yù)干預(yù)IGT.一線治療藥物一線治療藥物v肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用v降低餐后血糖作用比空腹血糖更強(qiáng)降低餐后血糖作用比空腹血糖更強(qiáng)v可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用v作用不會(huì)隨用藥時(shí)間推移而降低作用不會(huì)隨用藥時(shí)間推移而降低v無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)：對(duì)肝、腎無(wú)影響無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)：對(duì)肝、腎無(wú)影響第第3版）版）亞太地區(qū)亞太地區(qū)2型糖尿病政策組型糖尿病政策組2002年年5月月. 聯(lián)合治療

18、理論基礎(chǔ)聯(lián)合治療理論基礎(chǔ) 單一藥物治療療效逐年減退，長(zhǎng)期效果單一藥物治療療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差差 聯(lián)合治療的目的聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制 保護(hù)保護(hù) 細(xì)胞功能，延緩其衰退細(xì)胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡. 單一藥物不能滿意控制血糖單一藥物不能滿意控制血糖 不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短 一般聯(lián)合應(yīng)用一般聯(lián)合應(yīng)用2 2種藥物，必要時(shí)可用種藥物，必要時(shí)可用3 3種藥物種藥物 考慮費(fèi)用考慮費(fèi)用效果因素效果因素2 2型糖尿病聯(lián)合療法的

19、原則型糖尿病聯(lián)合療法的原則. 胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類）（磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑雙胍類雙胍類噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類胰島素結(jié)構(gòu)胰島素結(jié)構(gòu)n胰島素是由胰島素是由5151個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素激素n分子量為分子量為57345734道爾頓道爾頓nA A鏈：鏈：2121氨基酸；氨基酸；B B鏈：鏈：3030氨基酸氨基酸n酸性，等電點(diǎn)為酸性，等電點(diǎn)為5.35.3n不同物種的胰島素，氨基酸組成不同不同物種的胰島素，氨基酸組成不同胰島素分泌和代謝胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)分泌：基礎(chǔ)分泌：24 24 單位單位/ /天天餐后分泌：餐后分泌：2424

20、26 26 單位單位/ /天天低血糖時(shí)低血糖時(shí) ( (血糖血糖30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%-60%,50%-60%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2-32-3倍倍, ,靜脈的靜脈的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :內(nèi)源胰島素內(nèi)源胰島素5 5分鐘分鐘, , 靜脈注射外源胰島素靜脈注射外源胰島素2020分鐘分鐘C C肽肽 :5%:5%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;C C肽半壽期肽半壽期:11.1 :11.1 分鐘分鐘; ; C C肽外周血濃度是胰島素的肽外周血濃度是胰島素的5 5倍倍胰

21、島素抵抗和胰島素分泌缺陷：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2 2型糖尿病發(fā)病機(jī)理型糖尿病發(fā)病機(jī)理 胰島素胰島素 敏感性敏感性 胰島素胰島素 分泌分泌大血管病變大血管病變 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低減糖耐量低減 出現(xiàn)胰島出現(xiàn)胰島 素抵抗素抵抗 正常糖代謝正常糖代謝 Leslie RDG等，糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制第22章，131156頁(yè)，1997）胰島素使用適應(yīng)胰島素使用適應(yīng)證證1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病l口服藥口服藥無(wú)效者無(wú)效者l急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并

22、發(fā)癥l應(yīng)激情況應(yīng)激情況( (感染感染, ,外傷外傷, ,手術(shù)等手術(shù)等) )l嚴(yán)重疾病嚴(yán)重疾病( (如結(jié)核病如結(jié)核病) )l肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素增增多多癥癥, ,慢性鈣化性胰腺炎等等慢性鈣化性胰腺炎等等.2型糖尿病何時(shí)要用胰島素型糖尿病何時(shí)要用胰島素?1）有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。）有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。2）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。3）創(chuàng)傷、大手術(shù)。）創(chuàng)傷、大手術(shù)。4）肝、腎功能不全。）肝、腎功能不全。5）妊娠期及哺乳期；）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲類降糖藥

23、繼發(fā)失效。）口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效。7）經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥物治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者。）經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥物治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者。8）顯著消瘦的病人。）顯著消瘦的病人。9）空服血糖高于）空服血糖高于13.9mmol/L時(shí)。時(shí)。胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療n補(bǔ)充治療的適應(yīng)證補(bǔ)充治療的適應(yīng)證n補(bǔ)充治療的方法補(bǔ)充治療的方法在在T2DMT2DM中使用睡前中使用睡前NPHNPH的理論依據(jù)的理論依據(jù)n能減少夜間肝糖異生能減少夜間肝糖異生, ,降低空腹血糖降低空腹血糖n中效胰島素的最大活性是在睡前（中效胰島素的最大活性是在睡前（10 pm10 pm）用藥后的用藥后的8 8小時(shí)小時(shí)，正好抵消在，正好抵消

24、在6:00-9:006:00-9:00之間之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）n最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7 7 amam），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖，易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖n依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷胰島素補(bǔ)充治療的建議胰島素補(bǔ)充治療的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物繼續(xù)使用口服降糖藥物晚晚1010點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為初始劑量為0.2 IU/kg0.2 IU/kg監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血糖3 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU2-

25、4 IU空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(個(gè)體化個(gè)體化) )胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療l口服抗糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素口服抗糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG控制滿意后控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前為改善晚餐后血糖，考慮早餐前 NPH NPH 聯(lián)合口服抗糖藥聯(lián)合口服抗糖藥l 每日每日22次胰島素注射次胰島素注射, , 可考慮停用胰島可考慮停用胰島素促分泌劑素促分泌劑胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療n外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成外源胰島素用量接

26、近生理劑量時(shí)改成替代治療替代治療n先停用口服藥改為先停用口服藥改為INS INS 替代治療替代治療nINSINS替代后，日劑量需求大（替代后，日劑量需求大（IR IR 狀態(tài)）狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，aa糖糖苷酶抑制劑苷酶抑制劑胰島素替代治療的注意點(diǎn)（胰島素替代治療的注意點(diǎn)（1 1）n替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證禁忌證n多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合素給藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素設(shè)定基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：nNPH:NPH:起效時(shí)間起效時(shí)間3 3小時(shí)，

27、達(dá)峰時(shí)間小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6-86-8小時(shí)，持續(xù)時(shí)小時(shí)，持續(xù)時(shí)間間14-1614-16小時(shí)小時(shí)nNPHNPH睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。n基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)?。翰颓把窍陆挡粷M意n基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)大：可能造成夜間低血糖基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)大：可能造成夜間低血糖胰島素替代治療的注意點(diǎn)（胰島素替代治療的注意點(diǎn)（2 2）替代治療要求：替代治療要求： 餐前設(shè)定餐前設(shè)定 基礎(chǔ)鋪墊好，餐前基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R R不應(yīng)過(guò)大不應(yīng)過(guò)大 替代治療的胰島素日劑量：替代治療的胰島素日劑量： 應(yīng)在生理劑量范圍。應(yīng)在生理劑量范圍。 過(guò)低，不利于血糖控制過(guò)低，不

28、利于血糖控制 過(guò)高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生過(guò)高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加低血糖及體重增加 替代治療方案（替代治療方案（1 1）兩次注射兩次注射/ /日日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效中長(zhǎng)效胰島素兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效中長(zhǎng)效胰島素 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單：簡(jiǎn)單注意點(diǎn)注意點(diǎn)： 1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖滿意時(shí)血糖滿意時(shí)11Am11Am左右可能發(fā)生左右可能發(fā)生 低血糖低血糖 2 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如服藥，如 糖酶抑制劑或二甲雙胍，糖酶抑制劑或二甲雙胍， 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量過(guò)大，可能導(dǎo)致前半

29、夜低血用量過(guò)大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可導(dǎo)致用量不足，可導(dǎo)致FPGFPG控制不滿控制不滿意意替代治療方案（替代治療方案（2 2） 三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R + NPHR R R + NPH 接近生理狀態(tài)接近生理狀態(tài) 注意點(diǎn)：注意點(diǎn)： 量大時(shí)量大時(shí) 12Am-3Am12Am-3Am低血糖低血糖 NPHNPH晚餐前晚餐前 量小時(shí)量小時(shí) FBGFBG控制不好控制不好替代治療方案（替代治療方案（3 3）四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡睡前前目前臨床上常使用的方案目前臨床上常使用的方案

30、 符合大部分替代治療符合大部分替代治療替代治療方案（替代治療方案（4 4）五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前n兩次兩次NPHNPH占占30305050日劑量，三次日劑量，三次R R占其余部分占其余部分n是皮下注射給藥方式中非常符合生是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式理模式的給藥方式.能夠模仿正常胰島素分泌曲線的治療方法能夠模仿正常胰島素分泌曲線的治療方法 CSIICSII胰島素泵治療胰島素泵治療 與自我監(jiān)測(cè)血糖配合，胰島素計(jì)量滿足生理需與自我監(jiān)測(cè)血糖配合，胰島素計(jì)量滿足生理需 要，生活自由度增加。要，生

31、活自由度增加。替代治療方案（五）替代治療方案（五）胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證n1 1型糖尿病型糖尿病n妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病n在理解力和自覺(jué)性高的在理解力和自覺(jué)性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人（當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí)（當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí), ,可考慮強(qiáng)化治療）可考慮強(qiáng)化治療）n妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病.l短期短期CSII強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定控制血強(qiáng)化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖的作用糖的作用l2周的周的CSII治療顯著改善治療顯著改善B細(xì)胞功能細(xì)胞功能l胰島素第一時(shí)相分泌的部分恢復(fù)可能是胰島素第一時(shí)相分泌的部分恢復(fù)可能是經(jīng)過(guò)短期經(jīng)過(guò)

32、短期CSII治療的初診治療的初診2型糖尿病患者型糖尿病患者維持長(zhǎng)期血糖控制的原因維持長(zhǎng)期血糖控制的原因胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療初始初始劑量的確定劑量的確定按病情輕重按病情輕重: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050單位；單位； 多數(shù)病人可從每日多數(shù)病人可從每日18182424單位。單位。國(guó)外主張國(guó)外主張 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg體重體重, ,不超過(guò)不超過(guò)1.01.0；2 2型初始劑量按型初始劑量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg體重體重 普通短效胰島素治療的不足普通短效胰島素治療的不足n達(dá)峰時(shí)間慢達(dá)峰時(shí)間慢9090分鐘達(dá)峰，較

33、難與血糖分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步達(dá)峰同步n由于起峰慢，為控制餐后由于起峰慢，為控制餐后2 2小時(shí)血糖、往小時(shí)血糖、往往用劑量偏大。往用劑量偏大。n餐后餐后2 2小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造成下餐前低血糖極易造成下餐前低血糖n長(zhǎng)期加餐體重長(zhǎng)期加餐體重 不加餐不加餐 進(jìn)餐固定，生活局限性進(jìn)餐固定，生活局限性大大 低血糖發(fā)生較多低血糖發(fā)生較多 超短效胰島素的特點(diǎn)超短效胰島素的特點(diǎn)n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A) A) 起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求 B)B)克服了普通胰島素的缺點(diǎn)克服了普通胰島素的缺點(diǎn): :低血糖，加餐，低血糖，加餐，進(jìn)食固定

34、等進(jìn)食固定等 C)C)可能使用更合理的劑量可能使用更合理的劑量 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1 1型型DM: DM: 基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重 2 2型型DMDM：胰島功能衰退明顯時(shí)：胰島功能衰退明顯時(shí), ,基礎(chǔ)狀態(tài)基礎(chǔ)狀態(tài)INSINSn超短效胰島素的優(yōu)點(diǎn)超短效胰島素的優(yōu)點(diǎn) 與血糖的同步性最好與血糖的同步性最好 低血糖發(fā)生極少低血糖發(fā)生極少 最理想的泵用胰島素最理想的泵用胰島素.2 2型糖尿病的治療程序型糖尿病的治療程序新診斷的新診斷的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類二甲雙胍或格列酮類或或-糖苷酶

35、抑制劑糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙磺脲類或格列奈類或雙胍類或胍類或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間以上兩種藥物之間的聯(lián)合的聯(lián)合磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制劑或雙胍類制劑或雙胍類或磺脲類或磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ +格列酮類格列酮類* *血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療非藥物治療口服單藥治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療口服藥間聯(lián)合治療.2 2型糖尿病的治療程序（續(xù)）型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間以上兩種藥物之間的聯(lián)合的聯(lián)合磺脲類或格列奈類磺脲類

36、或格列奈類+ -+ -糖苷酶糖苷酶抑制劑或雙胍類抑制劑或雙胍類或磺脲類或磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ +格列酮類格列酮類* *血糖控制不滿意血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+ +雙胍類或格列酮類雙胍類或格列酮類或或磺脲類磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ -+ -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥口服藥* * *和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-21-2次）間的聯(lián)合次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意血糖控制不滿意多次胰島素多次胰島素* * * *胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療胰島素替代治療注：注：*

37、*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；* * *肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；二甲雙胍或格列酮類；* * * *如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑.血漿葡萄糖（血漿葡萄糖（mmol/L mmol/L ）空腹）空腹 4.4-6.14.4-6.17.0 7.07.0 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.04.4-8.0 10.0 10.0糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（% %） 7.57.5血壓（血壓（mmHgmmHg） 130/80 140/90130/80 140/90 體重指數(shù)（體重指數(shù)（Kg/mKg/m） M25 M27 M27M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 總膽固醇（總膽固醇（mmol/Lmmol/L） 4.5 4.5 6.01.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（甘油三酯（mmol/Lmmol/L） 1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 2 2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo)良好良好 一般一般 不良不良IDF/WP