PICC車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程和理賠實(shí)務(wù)

1、PICC車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程和理賠實(shí)務(wù)和理賠實(shí)務(wù)目目 錄錄車(chē)險(xiǎn)人傷案件系統(tǒng)操作流程簡(jiǎn)介車(chē)險(xiǎn)人傷案件系統(tǒng)操作流程簡(jiǎn)介1234車(chē)險(xiǎn)人傷理賠系統(tǒng)主要變化車(chē)險(xiǎn)人傷理賠系統(tǒng)主要變化車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程解讀車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程解讀車(chē)險(xiǎn)人傷案件崗位職能調(diào)整車(chē)險(xiǎn)人傷案件崗位職能調(diào)整車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠系統(tǒng)流程主要變化車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠系統(tǒng)流程主要變化車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程 報(bào)案調(diào)度環(huán)節(jié)報(bào)案調(diào)度環(huán)節(jié)95518接到人傷報(bào)案后，提醒其向交警報(bào)案，在理賠系統(tǒng)中發(fā)起查勘及首次人傷跟蹤任務(wù)；后期報(bào)案有人傷的，及時(shí)修改報(bào)案信息并發(fā)起首次人傷跟蹤任務(wù)；接到適用小額快速處理的案件，按照小額快處流

2、程處理.車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程人傷現(xiàn)場(chǎng)查勘人傷現(xiàn)場(chǎng)查勘所有人傷案件原則上所有人傷案件原則上都應(yīng)派現(xiàn)場(chǎng)查勘；都應(yīng)派現(xiàn)場(chǎng)查勘；查勘員查勘員 安撫慰問(wèn)安撫慰問(wèn)，確認(rèn)事故情況，確認(rèn)事故情況，判斷處理方式；判斷處理方式；標(biāo)的車(chē)和相關(guān)人員仍標(biāo)的車(chē)和相關(guān)人員仍在現(xiàn)場(chǎng)的，應(yīng)赴第一在現(xiàn)場(chǎng)的，應(yīng)赴第一現(xiàn)場(chǎng)；沒(méi)有第一現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)；沒(méi)有第一現(xiàn)場(chǎng)條件的，應(yīng)付第二現(xiàn)條件的，應(yīng)付第二現(xiàn)場(chǎng)；場(chǎng)；有條件小額人傷快速有條件小額人傷快速處理的要進(jìn)行快速處處理的要進(jìn)行快速處理；理；其他現(xiàn)場(chǎng)處理和指引其他現(xiàn)場(chǎng)處理和指引車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程人傷跟蹤環(huán)節(jié)人傷跟蹤環(huán)節(jié)人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首

3、次跟蹤、人傷探傷首次跟蹤、人傷探視、人傷調(diào)查、人傷視、人傷調(diào)查、人傷后續(xù)跟蹤四個(gè)環(huán)節(jié)。后續(xù)跟蹤四個(gè)環(huán)節(jié)。人傷首次跟蹤一般人傷首次跟蹤一般以以 跟蹤為主。跟蹤為主。車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程人傷跟蹤人傷跟蹤-人傷首次跟蹤人傷首次跟蹤安撫客戶(hù)；安撫客戶(hù)；收集案件信息收集案件信息 ；對(duì)輕傷門(mén)診案件，告知注意事對(duì)輕傷門(mén)診案件，告知注意事項(xiàng)、理賠流程、索賠資料、賠項(xiàng)、理賠流程、索賠資料、賠償?shù)捻?xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和范圍；償?shù)捻?xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和范圍；對(duì)住院案件，確定簡(jiǎn)要信息后，對(duì)住院案件，確定簡(jiǎn)要信息后，到醫(yī)院進(jìn)行人傷探視；到醫(yī)院進(jìn)行人傷探視；對(duì)死亡案件，確定簡(jiǎn)要信息后，對(duì)死亡案件，確定簡(jiǎn)要信息后，對(duì)案件進(jìn)

4、行調(diào)查核實(shí)；對(duì)案件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)； 注：注： 1.人傷首次跟蹤一般以人傷首次跟蹤一般以 跟蹤為跟蹤為主；主； 2.人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首次人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首次跟蹤、人傷探視、人傷調(diào)查、人跟蹤、人傷探視、人傷調(diào)查、人傷后續(xù)跟蹤四個(gè)環(huán)節(jié)。傷后續(xù)跟蹤四個(gè)環(huán)節(jié)。車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程人傷跟蹤人傷跟蹤-人傷探視人傷探視人傷首次探視人傷首次探視到護(hù)士站了解核實(shí)傷者信息；探視傷者，了解核實(shí)相關(guān)信息；向醫(yī)生了解傷者的損傷治療信息；與醫(yī)生溝通救治方案，告知相關(guān)事項(xiàng)，減少非醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生。人傷后續(xù)探視人傷后續(xù)探視向傷者了解診療、康復(fù)和費(fèi)用情況，提醒臨床治療終結(jié)的辦理出院手續(xù)；向醫(yī)生了解治療情況，

5、并提醒醫(yī)生合理檢查和用藥，臨床治療終結(jié)的辦理出院手續(xù)；車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程 人傷跟蹤人傷跟蹤-人傷調(diào)查人傷調(diào)查開(kāi)展人傷調(diào)查的范圍：開(kāi)展人傷調(diào)查的范圍：對(duì)社會(huì)影響大、涉及死亡傷殘、涉嫌除外責(zé)任或其它有調(diào)查必要的案件進(jìn)行人傷調(diào)查。人傷調(diào)查內(nèi)容：人傷調(diào)查內(nèi)容：事故基本情況調(diào)查；傷者基本情況調(diào)查；死者基本情況調(diào)查；損傷治療情況調(diào)查；被扶養(yǎng)人情況調(diào)查；事故處理情況調(diào)查。車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程人傷跟蹤人傷跟蹤-人傷后續(xù)跟蹤人傷后續(xù)跟蹤損傷治療跟蹤：損傷治療跟蹤：傷情有重大變化，重新住院或者轉(zhuǎn)院治療的，提交人傷探視。案件處理跟蹤：案件處理跟蹤：了解案件進(jìn)展情況，對(duì)已處理

6、的，催促索賠；對(duì)案件未處理的，引導(dǎo)調(diào)解處理。傷殘?jiān)u定跟蹤傷殘?jiān)u定跟蹤： 1.傷者需定殘、安裝假肢或輔助器具，指引到合作的司法鑒定機(jī)構(gòu)和假肢安裝機(jī)構(gòu)。 2.無(wú)合作鑒定機(jī)構(gòu)，應(yīng)推薦并陪同到公信力較強(qiáng)的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)定殘。 3.傷者自行評(píng)殘的，告知鑒定報(bào)告提交醫(yī)療審核，對(duì)鑒定結(jié)果異議的，要求進(jìn)行重新評(píng)定。 4.器質(zhì)性損傷，告知我司直接可定殘賠付。車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件跟蹤流程人傷調(diào)解人傷調(diào)解意義意義人傷調(diào)解是當(dāng)前乃至今后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)公司服務(wù)社會(huì)、快速賠付、減少理賠糾紛、提高客戶(hù)滿(mǎn)意度和公司競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵理賠服務(wù)舉措，也是減少人傷案件訴訟、降低人傷賠付最直接和最有效的理賠管控措施之一。管理管理

7、 培訓(xùn)培訓(xùn) 授權(quán)授權(quán) 考核考核 總結(jié)總結(jié)省公司理賠事業(yè)部對(duì)人傷調(diào)解進(jìn)行管理，做好調(diào)解工作的組織專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、授權(quán)調(diào)解、績(jī)效考核、總結(jié)分析等工作。外部合作外部合作 資源整合資源整合加強(qiáng)與交警、法院等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，完善和細(xì)化互補(bǔ)合作制度，促進(jìn)公正、合理和健康的司法環(huán)境，以便大力開(kāi)展人傷調(diào)解工作。車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程 適用范圍：適用范圍： 事故責(zé)任明確； 雙方愿意調(diào)解； 傷者損傷輕微。車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程 適合快速處理?xiàng)l件的車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件特點(diǎn)：適合快速處理?xiàng)l件的車(chē)險(xiǎn)小額人傷

8、案件特點(diǎn)： 交通事故經(jīng)交警處理，責(zé)任明確，事故與傷情的 因果關(guān)系成立； 當(dāng)事人雙方均在現(xiàn)場(chǎng)，同意快速協(xié)商處理或經(jīng)過(guò) 一次門(mén)診檢查治療后，雙方同意快速協(xié)商處理； 傷者自行判斷損傷輕微，正?；顒?dòng)輕微或不受影 響，多為胸背和四肢的軟組織損傷，如多發(fā)傷、 皮膚擦傷或挫傷、皮下血腫、輕度肌肉拉傷等。車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程小額人傷已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的快小額人傷已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的快速處理標(biāo)準(zhǔn)速處理標(biāo)準(zhǔn)200元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)檢查報(bào)告無(wú)陽(yáng)性體征，病歷無(wú)后續(xù)治療或休息等醫(yī)囑；1000元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)檢查報(bào)告有陽(yáng)性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要后續(xù)治療或全休7天以下等醫(yī)囑；2000元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)檢

9、查報(bào)告有陽(yáng)性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要微手術(shù)、住院觀(guān)察或全休7天以上等醫(yī)囑。車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程一次門(mén)診檢查或治療200元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)檢查報(bào)告無(wú)陽(yáng)性體征，病歷無(wú)后續(xù)治療或休息等醫(yī)囑1000元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)檢查報(bào)告有陽(yáng)性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要后續(xù)治療或全休7天以下等醫(yī)囑2000元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)檢查報(bào)告有陽(yáng)性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要微手術(shù)、住院觀(guān)察或全休7天以上等醫(yī)囑已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程小額人傷未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的快小額人傷未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的快速處理標(biāo)準(zhǔn)速處理標(biāo)準(zhǔn)500元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)無(wú)明顯損

10、傷體征，僅口述損傷部位不適；1000元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)有損傷體征，但損傷輕微，如劃傷在10cm以下，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以下；2000元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)有損傷體征，但損傷稍重，如劃傷在10cm以上，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以上。車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程無(wú)門(mén)診檢查或治療500元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)無(wú)明顯損傷體征，僅口述損傷部位不適1000元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)有損傷體征，但損傷輕微，如劃傷在10cm以下，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以下2000元以?xún)?nèi)元以?xún)?nèi)有損傷體征，但損傷稍重，如劃傷在10cm以上，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以上未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理

11、流程車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程 已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用注意事項(xiàng)：已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用注意事項(xiàng)： 保險(xiǎn)車(chē)輛無(wú)責(zé)的第三者人傷案件，已發(fā)保險(xiǎn)車(chē)輛無(wú)責(zé)的第三者人傷案件，已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)生醫(yī)療費(fèi) 用賠付上限為用賠付上限為 1000 元元; 已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在1000元以?xún)?nèi)，案件理元以?xún)?nèi)，案件理算時(shí)無(wú)需算時(shí)無(wú)需 醫(yī)療審核，全額認(rèn)可并賠付醫(yī)療審核，全額認(rèn)可并賠付; 已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在1000-2000元之間，元之間，快速處理快速處理 前需要前需要 告知醫(yī)療審核人員，待確認(rèn)同告知醫(yī)療審核人員，待確認(rèn)同意后，意后， 醫(yī)療費(fèi)用理算時(shí)無(wú)需醫(yī)療審核，全額認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用理算時(shí)無(wú)需醫(yī)療審核，全額認(rèn)可并賠付可并賠付

12、.車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程車(chē)險(xiǎn)小額人傷案件快速處理流程醫(yī)療審核與核賠環(huán)節(jié)醫(yī)療審核與核賠環(huán)節(jié)對(duì)于已經(jīng)達(dá)成小額人傷案件快速處理協(xié)議的案件，在醫(yī)療審核時(shí)僅進(jìn)行上傳資料和錄入信息的復(fù)核，不再對(duì)賠償項(xiàng)目和金額進(jìn)行審核及修改，但進(jìn)行打分考核；理算與核賠環(huán)節(jié)理算與核賠環(huán)節(jié)理算與核賠環(huán)節(jié)不再調(diào)整小額快速處理人傷案件的賠償項(xiàng)目和金額。理算與核賠環(huán)節(jié)按照萬(wàn)元以下一小時(shí)通知賠付的時(shí)限要求完成小額快速處理人傷案件的處理。車(chē)險(xiǎn)人傷案件調(diào)解處理流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件調(diào)解處理流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件調(diào)解處理流程告知人傷調(diào)解流程告知人傷調(diào)解流程人傷跟蹤人員在每個(gè)跟蹤環(huán)節(jié)都應(yīng)告知我司可調(diào)解結(jié)案；調(diào)解人傷人員的培訓(xùn)、授權(quán)、調(diào)解人傷人員的培

13、訓(xùn)、授權(quán)、考核和管理考核和管理人傷調(diào)解工作對(duì)調(diào)解人員的工作要求較高，需要得到省公司的培訓(xùn)和授權(quán)后方可開(kāi)展調(diào)解工作，省公司定期對(duì)調(diào)解工作進(jìn)行考核與管理；調(diào)解方案的審核調(diào)解方案的審核調(diào)解人員先擬定調(diào)解方案，經(jīng)醫(yī)療審核人員審核同意后，方可在方案內(nèi)進(jìn)行調(diào)解。車(chē)險(xiǎn)人傷案件訴訟案件處理流程車(chē)險(xiǎn)人傷案件訴訟案件處理流程訴訟案件管理訴訟案件管理訴訟崗負(fù)責(zé)訴訟案件的處理和管理工作，制定應(yīng)訴方案，有條件的公司可參與應(yīng)訴工作。 醫(yī)療審核人員協(xié)助與配合醫(yī)療審核人員協(xié)助與配合協(xié)助配合對(duì)訴訟案件保險(xiǎn)責(zé)任、事故責(zé)任、傷殘等級(jí)、賠償項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和金額的審核；協(xié)助配合對(duì)應(yīng)訴方案制定；將審核意見(jiàn)及方案錄入車(chē)險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中的訴訟審核模

14、塊。外部合作外部合作 資源整合資源整合省分公司及各地市分公司應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)胤ㄔ旱臏贤ê徒涣?，促進(jìn)公正、合理和健康的司法環(huán)境。目目 錄錄車(chē)險(xiǎn)人傷案件系統(tǒng)操作流程簡(jiǎn)介車(chē)險(xiǎn)人傷案件系統(tǒng)操作流程簡(jiǎn)介1234車(chē)險(xiǎn)人傷理賠系統(tǒng)主要變化車(chē)險(xiǎn)人傷理賠系統(tǒng)主要變化車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程解讀車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程解讀車(chē)險(xiǎn)人傷案件崗位職能調(diào)整車(chē)險(xiǎn)人傷案件崗位職能調(diào)整 為應(yīng)對(duì)多人受傷先后賠付或一人受傷多次賠付問(wèn)題，放為應(yīng)對(duì)多人受傷先后賠付或一人受傷多次賠付問(wèn)題，放開(kāi)開(kāi)“有未完成的人傷任務(wù)，不允許調(diào)度新的人傷首次跟有未完成的人傷任務(wù)，不允許調(diào)度新的人傷首次跟蹤蹤”的管控（如下圖），即一個(gè)案件下，可以同時(shí)存在的管控（如下圖），

15、即一個(gè)案件下，可以同時(shí)存在多個(gè)未人傷費(fèi)用審核通過(guò)的人傷跟蹤流程。只要其中多個(gè)未人傷費(fèi)用審核通過(guò)的人傷跟蹤流程。只要其中一個(gè)人傷跟蹤流程費(fèi)用審核通過(guò)，即可對(duì)審核通過(guò)的一個(gè)人傷跟蹤流程費(fèi)用審核通過(guò)，即可對(duì)審核通過(guò)的人傷發(fā)起理算。人傷發(fā)起理算。車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化 調(diào)度增加調(diào)度增加“追加人傷追加人傷”的功能，對(duì)的功能，對(duì)“已費(fèi)用審核通過(guò)已費(fèi)用審核通過(guò)的傷亡人員的傷亡人員”可以再次發(fā)起人傷跟蹤流程，一次僅允許追可以再次發(fā)起人傷跟蹤流程，一次僅允許追加一個(gè)傷亡人員。加一個(gè)傷亡人員。車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化 對(duì)人傷案件類(lèi)型進(jìn)行了豐富，便于

16、根據(jù)不同案件類(lèi)對(duì)人傷案件類(lèi)型進(jìn)行了豐富，便于根據(jù)不同案件類(lèi)型進(jìn)行管理和數(shù)據(jù)分析。型進(jìn)行管理和數(shù)據(jù)分析。車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化增加人傷跟蹤和審核環(huán)節(jié)發(fā)送短信和電子郵件功能增加人傷跟蹤和審核環(huán)節(jié)發(fā)送短信和電子郵件功能車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化 增加增加“小額人傷案件快速處理小額人傷案件快速處理”功能鍵，對(duì)應(yīng)小額人傷功能鍵，對(duì)應(yīng)小額人傷案件快速處理流程。案件快速處理流程。點(diǎn)擊后，點(diǎn)擊后，“傷亡人傷亡人員處理界面發(fā)生相應(yīng)員處理界面發(fā)生相應(yīng)變化變化車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化 進(jìn)一步完善了人傷案件進(jìn)一步完善了人傷

17、案件“預(yù)約跟蹤預(yù)約跟蹤”功能，已經(jīng)處功能，已經(jīng)處理完畢的跟蹤案件將在預(yù)約到期日變成理完畢的跟蹤案件將在預(yù)約到期日變成“未處理未處理”任務(wù)出任務(wù)出現(xiàn)在系統(tǒng)主頁(yè)上，起到了人傷案件循環(huán)跟蹤的自動(dòng)提醒現(xiàn)在系統(tǒng)主頁(yè)上，起到了人傷案件循環(huán)跟蹤的自動(dòng)提醒功能。功能。車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化 增加了對(duì)人傷環(huán)節(jié)中任意人員的考評(píng)功能。增加了對(duì)人傷環(huán)節(jié)中任意人員的考評(píng)功能。車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化1 1、開(kāi)發(fā)人傷案件調(diào)解模塊，適應(yīng)小額人傷案件快速處理和人傷案件、開(kāi)發(fā)人傷案件調(diào)解模塊，適應(yīng)小額人傷案件快速處理和人傷案件調(diào)解處理工作需要；調(diào)解處理工作需要；

18、2、進(jìn)一步完善了調(diào)查模塊，實(shí)現(xiàn)了調(diào)查任務(wù)流程圖中的可視化；、進(jìn)一步完善了調(diào)查模塊，實(shí)現(xiàn)了調(diào)查任務(wù)流程圖中的可視化；3、建立人傷案件數(shù)據(jù)應(yīng)用庫(kù)，包括社保藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)、各地交通事故、建立人傷案件數(shù)據(jù)應(yīng)用庫(kù)，包括社保藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)、各地交通事故賠償標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)、殘疾器具價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)等。賠償標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)、殘疾器具價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)等。4、打通、打通1-9級(jí)人傷流程各級(jí)權(quán)限的原有金額分配限制，各省分公司在級(jí)人傷流程各級(jí)權(quán)限的原有金額分配限制，各省分公司在0-100萬(wàn)元內(nèi)自行安排萬(wàn)元內(nèi)自行安排1-9級(jí)跟蹤級(jí)跟蹤/費(fèi)用費(fèi)用/調(diào)解審核權(quán)限。調(diào)解審核權(quán)限。5、保留已經(jīng)提交的首次跟蹤、后續(xù)跟蹤提交時(shí)的軌跡以及提交前保、保留已

19、經(jīng)提交的首次跟蹤、后續(xù)跟蹤提交時(shí)的軌跡以及提交前保留的估損數(shù)據(jù)。留的估損數(shù)據(jù)。 6、增加按人傷類(lèi)別、估損金額、傷殘等級(jí)、預(yù)約時(shí)間等維度查詢(xún)、增加按人傷類(lèi)別、估損金額、傷殘等級(jí)、預(yù)約時(shí)間等維度查詢(xún)、搜索人傷案件功能。搜索人傷案件功能。車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化車(chē)險(xiǎn)人傷處理模塊主要升級(jí)變化目目 錄錄車(chē)險(xiǎn)人傷案件系統(tǒng)操作流程簡(jiǎn)介車(chē)險(xiǎn)人傷案件系統(tǒng)操作流程簡(jiǎn)介1234車(chē)險(xiǎn)人傷理賠系統(tǒng)主要變化車(chē)險(xiǎn)人傷理賠系統(tǒng)主要變化車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程解讀車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠流程解讀車(chē)險(xiǎn)人傷案件崗位職能調(diào)整車(chē)險(xiǎn)人傷案件崗位職能調(diào)整車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)人傷案人傷案件管理件管理省公司省公

20、司組織組織架構(gòu)架構(gòu) 省分公司理賠事業(yè)部理賠管理崗或車(chē)險(xiǎn)理賠管理崗，負(fù)責(zé)全省人傷案件的管理工作； 核損核賠中心設(shè)立醫(yī)療審核組，醫(yī)療審核組設(shè)醫(yī)療審核崗，可選設(shè)人傷跟蹤崗，負(fù)責(zé)本級(jí)分公司理賠權(quán)限內(nèi)人傷案件的理賠服務(wù)，指導(dǎo)、檢查、督導(dǎo)和協(xié)調(diào)轄內(nèi)各分支公司理賠權(quán)限內(nèi)人傷案件的理賠服務(wù)。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)人傷案人傷案件管理件管理市公司市公司組織組織架構(gòu)架構(gòu) 地市級(jí)（含）以上城市分公司理賠中心設(shè)立醫(yī)審分部，醫(yī)審分部設(shè)人傷跟蹤崗、醫(yī)療審核崗，負(fù)責(zé)理賠權(quán)限內(nèi)人傷案件的理賠服務(wù)，指導(dǎo)、檢查、督導(dǎo)、協(xié)調(diào)或參與轄內(nèi)分支公司理賠權(quán)限內(nèi)人傷案件的理賠服務(wù)。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理

21、賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)人傷案人傷案件管理件管理市公司市公司組織組織架構(gòu)架構(gòu) 市公司理賠中心未設(shè)法律崗的，根據(jù)實(shí)際需要，醫(yī)審分部可設(shè)立法律崗；理賠中心設(shè)法律崗的，由該崗位負(fù)責(zé)人傷案件的法律等相關(guān)工作，醫(yī)審分部不再設(shè)法律崗。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)人傷案人傷案件管理件管理市公司市公司組織組織架構(gòu)架構(gòu) 同城理賠分中心和區(qū)縣支公司理賠分中心/理賠分部按照理賠人力資源改革的要求設(shè)置人傷跟蹤和醫(yī)療審核崗位，可通過(guò)理賠中心派駐人傷跟蹤人員的形式，開(kāi)展人傷跟蹤工作； 人傷案件的醫(yī)療審核原則上應(yīng)通過(guò)電子化單證，由地市分公司理賠中心醫(yī)審分部統(tǒng)一進(jìn)行審核。車(chē)險(xiǎn)人傷案

22、件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)人傷案人傷案件管理件管理省公司省公司組織組織架構(gòu)架構(gòu)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)人傷案人傷案件管理件管理市公司市公司組織組織架構(gòu)架構(gòu)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù) 接到人傷報(bào)案后，提醒其向交警報(bào)案，在理賠系統(tǒng)中發(fā)起查勘及首次人傷跟蹤任務(wù)； 后期報(bào)案有人傷的，及時(shí)修改報(bào)案信息并發(fā)起首次人傷跟蹤任務(wù)； 接到適用小額快速處理的案件，按照小額快處流程處理；95518報(bào)案調(diào)度實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù) 人傷案件接任務(wù)后， 聯(lián)系并安撫被保險(xiǎn)人，了解事故簡(jiǎn)

23、要情況 ； 有事故現(xiàn)場(chǎng)的案件，趕赴現(xiàn)場(chǎng)查勘； 無(wú)事故現(xiàn)場(chǎng)的案件，進(jìn)行復(fù)勘； 查勘了解有人傷的案件，收集信息后，反饋95518；查勘人員查勘人員現(xiàn)場(chǎng)查勘實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù) 了解事故責(zé)任的判定，全方位收集影響責(zé)任判定的證據(jù)資料 ; 對(duì)死、殘案件，對(duì)可能存在責(zé)任免除事項(xiàng)，對(duì)涉嫌擴(kuò)大損失或騙賠的案件，收集證據(jù)，并進(jìn)行人傷調(diào)查； 對(duì)小額快速處理的案件進(jìn)行快速處理； 在理賠系統(tǒng)錄入信息，進(jìn)行立案操作在理賠系統(tǒng)錄入信息，進(jìn)行立案操作；查勘人員查勘人員現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)查勘查勘實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)內(nèi)容內(nèi)容安撫客戶(hù)；收集案件

24、信息 ；對(duì)輕傷門(mén)診案件，告知注意事項(xiàng)、理賠流程、索賠資料、賠償?shù)捻?xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和范圍；對(duì)住院案件，確定簡(jiǎn)要信息后，到醫(yī)院進(jìn)行人傷探視；對(duì)死亡案件，確定簡(jiǎn)要信息后，對(duì)案件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；跟蹤人員跟蹤人員首次首次人傷人傷跟蹤跟蹤實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)調(diào)度后3人傷跟蹤任務(wù)未處理或人傷估損金額未錄入的，理賠系統(tǒng)將強(qiáng)制估損賦值并自動(dòng)立案 ；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任或客戶(hù)放棄索賠的案件，簡(jiǎn)要錄入相關(guān)信息和估損金額后，對(duì)車(chē)險(xiǎn)人傷部分進(jìn)行注銷(xiāo)處理。對(duì)符合小額人傷快速處理的案件，進(jìn)行快速處理。非小額快速處理案件提交人傷跟蹤崗后續(xù)跟蹤；跟蹤人員跟蹤人員首次首次人傷人傷

25、跟蹤跟蹤實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷探視探視實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容內(nèi)容 聯(lián)系被保險(xiǎn)人；聯(lián)系被保險(xiǎn)人；醫(yī)院探視；醫(yī)院探視；1.到護(hù)士站了解核實(shí)信息；到護(hù)士站了解核實(shí)信息；2.探視傷者；探視傷者；（1）慰問(wèn)傷者；）慰問(wèn)傷者；（2）收集事故基本信息；）收集事故基本信息；（3）收集傷者基本信息；）收集傷者基本信息；（4）收集損傷治療基本信息）收集損傷治療基本信息；車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷探視探視實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)2.探視傷者；（5）告知注意事項(xiàng)，處理流程，索賠資料，賠償事項(xiàng)；（6）可能傷殘的，指引傷

26、者到合作鑒定所定殘；對(duì)非合作鑒定所評(píng)殘的，提交傷殘審核；如安裝假肢或輔助器具，指引到合作配置機(jī)構(gòu)。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷探視探視實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)3.向醫(yī)生了解信息；（1）了解損傷治療情況，估計(jì)后續(xù)治療時(shí)間和費(fèi)用，了解內(nèi)固定材料和拔除的時(shí)間、費(fèi)用等情況；（2）協(xié)商治療方案，告知交通保險(xiǎn)法規(guī)，減少不合理費(fèi)用發(fā)生；車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷探視探視實(shí)務(wù)實(shí)務(wù) 后續(xù)住院探視；1.了解傷者近期的診療、康復(fù)和醫(yī)療費(fèi)用情況，提醒臨床治療終結(jié)的傷者辦理出院手續(xù)；2. 向醫(yī)生了解近期治療的情況，并提醒醫(yī)

27、生合理檢查和用藥，臨床治療終結(jié)的辦理出院手續(xù)；車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷探視探視實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)注意事項(xiàng) 及時(shí)開(kāi)展人傷探視，在報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)； 探視前，了解承保情況，擬定探視的要點(diǎn)、計(jì)劃和安排； 對(duì)涉及傷殘、責(zé)任免除、擴(kuò)大損失或騙賠的案件，提交調(diào)查； 人傷探視完成，及時(shí)系統(tǒng)錄入，修正估損金額，轉(zhuǎn)后續(xù)跟蹤；車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷調(diào)查調(diào)查實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容 事故基本情況調(diào)查。對(duì)被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)車(chē)輛、駕駛員、出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)和經(jīng)過(guò)的調(diào)查核實(shí)； 傷者基本情況調(diào)查。傷者的姓名、年齡、診斷治療、戶(hù)籍性

28、質(zhì)、工作單位及收入、誤工時(shí)間及損失、殘疾情況的調(diào)查核實(shí)； 車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷調(diào)查調(diào)查實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容 死者基本情況調(diào)查。死亡案件中對(duì)死者姓名和年齡、戶(hù)籍性質(zhì)、工作單位等情況的調(diào)查核實(shí)； 損傷治療情況調(diào)查。查印住院病案，了解事故經(jīng)過(guò)，醫(yī)療診斷、檢查、治療和醫(yī)囑等情況；查看醫(yī)療費(fèi)用、社保支付等信息；車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷調(diào)查調(diào)查實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容 被扶養(yǎng)人情況調(diào)查。對(duì)被扶養(yǎng)人年齡、勞動(dòng)能力、生活來(lái)源及共同扶養(yǎng)人調(diào)查。 事故處理情況調(diào)查。包括事故責(zé)任認(rèn)定、免責(zé)情形、調(diào)解處理和賠償履行

29、等情況的調(diào)查核實(shí)。 車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷調(diào)查調(diào)查實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)注意事項(xiàng) 調(diào)查前，核實(shí)車(chē)輛承保情況，擬定人傷調(diào)查的工作要點(diǎn)、計(jì)劃和安排。 通過(guò)詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人、關(guān)系人和第三者進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；通過(guò)理賠資料出具的單位和機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)。 調(diào)查完成后，形成報(bào)告，上傳資料，提交后續(xù)跟蹤人員。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員后續(xù)后續(xù)跟蹤跟蹤實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容 損傷治療跟蹤。傷情有重大變化，重新住院或者轉(zhuǎn)院治療的，提交人傷探視。 傷殘?jiān)u定跟蹤。 1.傷者需定殘、安裝假肢或輔助器具的，指引到合作的司法鑒定機(jī)構(gòu)和假肢安裝機(jī)構(gòu)。車(chē)

30、險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員后續(xù)后續(xù)跟蹤跟蹤實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容 傷殘?jiān)u定跟蹤。2.無(wú)合作鑒定機(jī)構(gòu)，應(yīng)推薦并陪同到公信力較強(qiáng)的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)定殘。3.傷者自行評(píng)殘的，告知鑒定報(bào)告提交醫(yī)療審核，對(duì)鑒定結(jié)果異議的，要求進(jìn)行重新評(píng)定。4.器質(zhì)性損傷，告知我司可直接定殘賠付。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員后續(xù)后續(xù)跟蹤跟蹤實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容 案件處理跟蹤。了解案件進(jìn)展情況，對(duì)已處理的，催促索賠；對(duì)案件未處理的，引導(dǎo)調(diào)解處理 。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)跟蹤人員跟蹤人員后續(xù)后續(xù)跟蹤跟蹤實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)注意

31、事項(xiàng) 后續(xù)跟蹤重要性。系人傷案件處理的樞紐環(huán)節(jié)，具有承上啟下、承前啟后的作用 。 分類(lèi)管理原則。人傷案件分為門(mén)診、住院、殘疾和死亡四類(lèi)。 理賠記錄。對(duì)案件信息、咨詢(xún)和答復(fù)及時(shí)在系統(tǒng)記錄。 估損修正。根據(jù)案件信息的逐步明確，隨時(shí)修正估損金額。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)意義 人傷調(diào)解是當(dāng)前乃至今后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)公司服務(wù)社會(huì)、快速賠付、減少理賠糾紛、提高客戶(hù)滿(mǎn)意度和公司競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵理賠服務(wù)舉措，也是減少人傷案件訴訟、降低人傷賠付最直接和最有效的理賠管控措施之一。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人

32、員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)管理 培訓(xùn) 授權(quán) 考核 總結(jié) 制定調(diào)解制度和考核體系。1.省級(jí)分公司理賠事業(yè)部制定符合本地情況的調(diào)解制度，明確調(diào)解人員的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，調(diào)解工作的流程和實(shí)務(wù)，調(diào)解賠償?shù)捻?xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和范圍，調(diào)解工作管理等內(nèi)容。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)管理 培訓(xùn) 授權(quán) 考核 總結(jié) 制定調(diào)解制度和考核體系。2. 省分公司根據(jù)公司理賠序列員工績(jī)效考核辦法和實(shí)施細(xì)則，針對(duì)人傷理賠工作的特殊性，建立和完善人傷調(diào)解人員的考核制度和辦法，完善激勵(lì)約束機(jī)制，健全人傷理賠隊(duì)伍績(jī)效考核的長(zhǎng)效機(jī)制。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠

33、實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)管理 培訓(xùn) 授權(quán) 考核 總結(jié) 組織開(kāi)展人傷調(diào)解技能培訓(xùn)。省級(jí)分公司理賠事業(yè)部組織開(kāi)展人傷調(diào)解技能培訓(xùn)，對(duì)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠實(shí)務(wù)、調(diào)解方案等進(jìn)行學(xué)習(xí)，使調(diào)解人員掌握調(diào)解技能和人傷案件理賠必備的醫(yī)學(xué)、法律和保險(xiǎn)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)。 車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)管理 培訓(xùn) 授權(quán) 考核 總結(jié) 人傷調(diào)解人員的考核與授權(quán)。省級(jí)分公司理賠事業(yè)部對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格考核，對(duì)符合條件人員進(jìn)行授權(quán)，同意其開(kāi)展人傷調(diào)解工作。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)

34、務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)管理 培訓(xùn) 授權(quán) 考核 總結(jié) 人傷調(diào)解工作的管理。 省級(jí)分公司理賠事業(yè)部指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)人傷調(diào)解工作的管理，定期對(duì)調(diào)解工作進(jìn)行分析和總結(jié)，對(duì)存在的難點(diǎn)和問(wèn)題給予研究解決，并修訂和完善調(diào)解方案；對(duì)人傷調(diào)解工作開(kāi)展不利的人員收回授權(quán)。 車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)管理 培訓(xùn) 授權(quán) 考核 總結(jié) 調(diào)解工作統(tǒng)計(jì)分析與績(jī)效考核。省公司理賠事業(yè)部定期對(duì)調(diào)解案件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成書(shū)面的人傷調(diào)解工作報(bào)告；同時(shí)根據(jù)績(jī)效考核方案對(duì)轄內(nèi)調(diào)解人員進(jìn)行綜合評(píng)分及排名，并督促各地市分公司兌現(xiàn)考核績(jī)效。 車(chē)險(xiǎn)人傷案件

35、操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容 人傷案件調(diào)解處理的基本要求。 1.交通事故責(zé)任明確，且屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的案件。 2.交通事故雙方當(dāng)事人現(xiàn)場(chǎng)參與調(diào)解，或有委托手續(xù)的代理人參與，確保當(dāng)事人身份真實(shí)、主體恰當(dāng)。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容 人傷案件調(diào)解處理的基本要求。 3.交通事故雙方均愿意協(xié)商處理，愿意參加我司主導(dǎo)進(jìn)行的賠償調(diào)解工作。 4.確保各方當(dāng)事人意愿真實(shí)、協(xié)議合法，不得使用欺詐、威脅等手段取得調(diào)解結(jié)果。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與

36、理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容 交通事故賠償調(diào)解主要工作。 1.完善調(diào)解委托手續(xù)。調(diào)解人員收集事故當(dāng)事人身份證明，填寫(xiě)委托我司調(diào)解的委托書(shū)。 2.調(diào)解宣導(dǎo)。調(diào)解人員向事故雙方進(jìn)行宣導(dǎo)，對(duì)調(diào)解流程和注意事項(xiàng)、對(duì)賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行必要的解釋和說(shuō)明。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容 交通事故賠償調(diào)解主要工作。 3.資料收集。調(diào)解人員向事故雙方收集能夠確定事故責(zé)任、保險(xiǎn)責(zé)任和人傷賠償項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和范圍的的案件材料。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)

37、實(shí)務(wù)內(nèi)容 交通事故賠償調(diào)解主要工作。 4.保險(xiǎn)責(zé)任審核與調(diào)解方案制定。根據(jù)本事故的責(zé)任認(rèn)定和現(xiàn)有的資料，審核保險(xiǎn)責(zé)任，初步確定人傷賠償項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用，并制作調(diào)解方案；同時(shí)提交醫(yī)療審核崗審核，在審核同意的調(diào)解方案內(nèi)進(jìn)行調(diào)解。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)內(nèi)容 交通事故賠償調(diào)解主要工作。 5.開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解工作。調(diào)解人員先征求雙方當(dāng)事人的賠償處理意愿，針對(duì)雙方矛盾的焦點(diǎn)進(jìn)行解釋和溝通，必要時(shí)應(yīng)分別進(jìn)行單獨(dú)的談話(huà)，有針對(duì)性的進(jìn)行解釋和說(shuō)明，待時(shí)機(jī)成熟時(shí)，調(diào)解人員拿出具體的賠償方案。 車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流

38、程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)注意事項(xiàng) 達(dá)成協(xié)議的，及時(shí)移交車(chē)險(xiǎn)理算崗進(jìn)行理算核賠；未達(dá)成協(xié)議的，引導(dǎo)通過(guò)其他的方式處理 。 加強(qiáng)與交警、法院等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，完善和細(xì)化互補(bǔ)合作制度，促進(jìn)公正、合理和健康的司法環(huán)境，以便大力開(kāi)展人傷調(diào)解工作。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)審核標(biāo)準(zhǔn)保單、批單、特別約定、保險(xiǎn)條款；最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件的司法解釋?zhuān)唤煌ㄊ鹿嗜藛T創(chuàng)傷臨床診療指南省/地市執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和診療項(xiàng)目目錄；公司理賠實(shí)務(wù)和核賠手冊(cè)；車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠

39、實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)審核內(nèi)容 單證資料審核單證資料審核 保險(xiǎn)責(zé)任審核保險(xiǎn)責(zé)任審核 人傷跟蹤審核人傷跟蹤審核 人傷費(fèi)用審核人傷費(fèi)用審核 醫(yī)療審核是對(duì)整個(gè)案件進(jìn)行審核車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)審核內(nèi)容 單證資料審核單證資料審核 審核索賠資料的完整性和真實(shí)性，比較駕駛證、行駛證和身份證等信息是否與事故認(rèn)定書(shū)記錄的內(nèi)容相一致，是否與人傷跟蹤或調(diào)查了解的情況相一致，不一致或存在可疑逐一核實(shí)確定。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療

40、審核審核實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)審核內(nèi)容 保險(xiǎn)責(zé)任審核保險(xiǎn)責(zé)任審核 審核事故認(rèn)定書(shū)中事故時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人和事故經(jīng)過(guò)等內(nèi)容，查看事故責(zé)任和判定依據(jù)，確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍；對(duì)可能存在責(zé)任免除事項(xiàng)或涉嫌擴(kuò)大損失及騙賠的案件，進(jìn)行調(diào)查。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)審核內(nèi)容 人傷跟蹤審核人傷跟蹤審核 醫(yī)療審核人員對(duì)跟蹤任務(wù)處理的合理性、估損準(zhǔn)確性等進(jìn)行審核；人傷跟蹤審核可由系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)起，或由人傷跟蹤人員發(fā)起。 車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)審核內(nèi)容 人傷費(fèi)用審核人傷費(fèi)用審核

41、醫(yī)療審核人員對(duì)整個(gè)案件人傷部分的費(fèi)用根據(jù)審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核確定。人傷費(fèi)用審核完成是理算任務(wù)發(fā)起的前提條件。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)審核內(nèi)容 人傷費(fèi)用審核人傷費(fèi)用審核1.賠償費(fèi)用審核。包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、整容費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等賠償項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和金額審核確定 。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)審核內(nèi)容 人傷費(fèi)用審核人傷費(fèi)用審核 1.傷殘

42、評(píng)定審核。 （1）器質(zhì)性損傷評(píng)殘。 如傷者組織器官或肢體缺失等有確切的診斷和檢查報(bào)告資料的，且能夠明確對(duì)應(yīng)交通事故受傷人員傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的，可由省公司理賠事業(yè)部考核后授權(quán)，具備一定資質(zhì)的醫(yī)療審核人員進(jìn)行傷殘?jiān)u定，而不需司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)審核內(nèi)容 人傷費(fèi)用審核人傷費(fèi)用審核 1.傷殘?jiān)u定審核。 （1）器質(zhì)性損傷評(píng)殘。 傷者組織器官或肢體缺失等有確切的診斷和檢查報(bào)告資料，且能夠明確對(duì)應(yīng)交通事故受傷人員傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，可由省公司理賠事業(yè)部考核后授權(quán)，具備一定資質(zhì)的醫(yī)療審核人員進(jìn)行傷殘?jiān)u定，而不需司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)車(chē)險(xiǎn)人傷案件操作流程與理賠實(shí)務(wù)審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實(shí)務(wù)實(shí)務(wù)審核內(nèi)容 人傷費(fèi)用審核人傷費(fèi)用審核 1.傷殘?jiān)u定審核。 （2）非器質(zhì)性損傷評(píng)殘。傷者損傷需要借助法醫(yī)專(zhuān)業(yè)儀器檢