PICC車險人傷案件操作流程和理賠實務

1、PICC車險人傷案件操作流程車險人傷案件操作流程和理賠實務和理賠實務目目 錄錄車險人傷案件系統(tǒng)操作流程簡介車險人傷案件系統(tǒng)操作流程簡介1234車險人傷理賠系統(tǒng)主要變化車險人傷理賠系統(tǒng)主要變化車險人傷案件理賠流程解讀車險人傷案件理賠流程解讀車險人傷案件崗位職能調(diào)整車險人傷案件崗位職能調(diào)整車險人傷案件理賠系統(tǒng)流程主要變化車險人傷案件理賠系統(tǒng)流程主要變化車險人傷案件理賠流程車險人傷案件理賠流程 報案調(diào)度環(huán)節(jié)報案調(diào)度環(huán)節(jié)95518接到人傷報案后，提醒其向交警報案，在理賠系統(tǒng)中發(fā)起查勘及首次人傷跟蹤任務；后期報案有人傷的，及時修改報案信息并發(fā)起首次人傷跟蹤任務；接到適用小額快速處理的案件，按照小額快處流

2、程處理.車險人傷案件跟蹤流程車險人傷案件跟蹤流程人傷現(xiàn)場查勘人傷現(xiàn)場查勘所有人傷案件原則上所有人傷案件原則上都應派現(xiàn)場查勘；都應派現(xiàn)場查勘；查勘員查勘員 安撫慰問安撫慰問，確認事故情況，確認事故情況，判斷處理方式；判斷處理方式；標的車和相關(guān)人員仍標的車和相關(guān)人員仍在現(xiàn)場的，應赴第一在現(xiàn)場的，應赴第一現(xiàn)場；沒有第一現(xiàn)場現(xiàn)場；沒有第一現(xiàn)場條件的，應付第二現(xiàn)條件的，應付第二現(xiàn)場；場；有條件小額人傷快速有條件小額人傷快速處理的要進行快速處處理的要進行快速處理；理；其他現(xiàn)場處理和指引其他現(xiàn)場處理和指引車險人傷案件跟蹤流程車險人傷案件跟蹤流程人傷跟蹤環(huán)節(jié)人傷跟蹤環(huán)節(jié)人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首

3、次跟蹤、人傷探傷首次跟蹤、人傷探視、人傷調(diào)查、人傷視、人傷調(diào)查、人傷后續(xù)跟蹤四個環(huán)節(jié)。后續(xù)跟蹤四個環(huán)節(jié)。人傷首次跟蹤一般人傷首次跟蹤一般以以 跟蹤為主。跟蹤為主。車險人傷案件跟蹤流程車險人傷案件跟蹤流程人傷跟蹤人傷跟蹤-人傷首次跟蹤人傷首次跟蹤安撫客戶；安撫客戶；收集案件信息收集案件信息 ；對輕傷門診案件，告知注意事對輕傷門診案件，告知注意事項、理賠流程、索賠資料、賠項、理賠流程、索賠資料、賠償?shù)捻椖?、標準和范圍；償?shù)捻椖?、標準和范圍；對住院案件，確定簡要信息后，對住院案件，確定簡要信息后，到醫(yī)院進行人傷探視；到醫(yī)院進行人傷探視；對死亡案件，確定簡要信息后，對死亡案件，確定簡要信息后，對案件進

4、行調(diào)查核實；對案件進行調(diào)查核實； 注：注： 1.人傷首次跟蹤一般以人傷首次跟蹤一般以 跟蹤為跟蹤為主；主； 2.人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首次人傷跟蹤環(huán)節(jié)分為人傷首次跟蹤、人傷探視、人傷調(diào)查、人跟蹤、人傷探視、人傷調(diào)查、人傷后續(xù)跟蹤四個環(huán)節(jié)。傷后續(xù)跟蹤四個環(huán)節(jié)。車險人傷案件跟蹤流程車險人傷案件跟蹤流程人傷跟蹤人傷跟蹤-人傷探視人傷探視人傷首次探視人傷首次探視到護士站了解核實傷者信息；探視傷者，了解核實相關(guān)信息；向醫(yī)生了解傷者的損傷治療信息；與醫(yī)生溝通救治方案，告知相關(guān)事項，減少非醫(yī)保費用發(fā)生。人傷后續(xù)探視人傷后續(xù)探視向傷者了解診療、康復和費用情況，提醒臨床治療終結(jié)的辦理出院手續(xù)；向醫(yī)生了解治療情況，

5、并提醒醫(yī)生合理檢查和用藥，臨床治療終結(jié)的辦理出院手續(xù)；車險人傷案件跟蹤流程車險人傷案件跟蹤流程 人傷跟蹤人傷跟蹤-人傷調(diào)查人傷調(diào)查開展人傷調(diào)查的范圍：開展人傷調(diào)查的范圍：對社會影響大、涉及死亡傷殘、涉嫌除外責任或其它有調(diào)查必要的案件進行人傷調(diào)查。人傷調(diào)查內(nèi)容：人傷調(diào)查內(nèi)容：事故基本情況調(diào)查；傷者基本情況調(diào)查；死者基本情況調(diào)查；損傷治療情況調(diào)查；被扶養(yǎng)人情況調(diào)查；事故處理情況調(diào)查。車險人傷案件跟蹤流程車險人傷案件跟蹤流程人傷跟蹤人傷跟蹤-人傷后續(xù)跟蹤人傷后續(xù)跟蹤損傷治療跟蹤：損傷治療跟蹤：傷情有重大變化，重新住院或者轉(zhuǎn)院治療的，提交人傷探視。案件處理跟蹤：案件處理跟蹤：了解案件進展情況，對已處理

6、的，催促索賠；對案件未處理的，引導調(diào)解處理。傷殘評定跟蹤傷殘評定跟蹤： 1.傷者需定殘、安裝假肢或輔助器具，指引到合作的司法鑒定機構(gòu)和假肢安裝機構(gòu)。 2.無合作鑒定機構(gòu)，應推薦并陪同到公信力較強的傷殘鑒定機構(gòu)定殘。 3.傷者自行評殘的，告知鑒定報告提交醫(yī)療審核，對鑒定結(jié)果異議的，要求進行重新評定。 4.器質(zhì)性損傷，告知我司直接可定殘賠付。車險人傷案件跟蹤流程車險人傷案件跟蹤流程人傷調(diào)解人傷調(diào)解意義意義人傷調(diào)解是當前乃至今后很長一段時間內(nèi)公司服務社會、快速賠付、減少理賠糾紛、提高客戶滿意度和公司競爭力的關(guān)鍵理賠服務舉措，也是減少人傷案件訴訟、降低人傷賠付最直接和最有效的理賠管控措施之一。管理管理

7、 培訓培訓 授權(quán)授權(quán) 考核考核 總結(jié)總結(jié)省公司理賠事業(yè)部對人傷調(diào)解進行管理，做好調(diào)解工作的組織專項培訓、授權(quán)調(diào)解、績效考核、總結(jié)分析等工作。外部合作外部合作 資源整合資源整合加強與交警、法院等部門的溝通協(xié)調(diào)，完善和細化互補合作制度，促進公正、合理和健康的司法環(huán)境，以便大力開展人傷調(diào)解工作。車險小額人傷案件快速處理流程車險小額人傷案件快速處理流程車險小額人傷案件快速處理流程車險小額人傷案件快速處理流程 適用范圍：適用范圍： 事故責任明確； 雙方愿意調(diào)解； 傷者損傷輕微。車險小額人傷案件快速處理流程車險小額人傷案件快速處理流程 適合快速處理條件的車險小額人傷案件特點：適合快速處理條件的車險小額人傷

8、案件特點： 交通事故經(jīng)交警處理，責任明確，事故與傷情的 因果關(guān)系成立； 當事人雙方均在現(xiàn)場，同意快速協(xié)商處理或經(jīng)過 一次門診檢查治療后，雙方同意快速協(xié)商處理； 傷者自行判斷損傷輕微，正?；顒虞p微或不受影 響，多為胸背和四肢的軟組織損傷，如多發(fā)傷、 皮膚擦傷或挫傷、皮下血腫、輕度肌肉拉傷等。車險小額人傷案件快速處理流程車險小額人傷案件快速處理流程小額人傷已發(fā)生醫(yī)療費的快小額人傷已發(fā)生醫(yī)療費的快速處理標準速處理標準200元以內(nèi)元以內(nèi)檢查報告無陽性體征，病歷無后續(xù)治療或休息等醫(yī)囑；1000元以內(nèi)元以內(nèi)檢查報告有陽性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要后續(xù)治療或全休7天以下等醫(yī)囑；2000元以內(nèi)元以內(nèi)檢

9、查報告有陽性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要微手術(shù)、住院觀察或全休7天以上等醫(yī)囑。車險小額人傷案件快速處理流程車險小額人傷案件快速處理流程一次門診檢查或治療200元以內(nèi)元以內(nèi)檢查報告無陽性體征，病歷無后續(xù)治療或休息等醫(yī)囑1000元以內(nèi)元以內(nèi)檢查報告有陽性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要后續(xù)治療或全休7天以下等醫(yī)囑2000元以內(nèi)元以內(nèi)檢查報告有陽性體征或病歷有傷情描述，且有明確需要微手術(shù)、住院觀察或全休7天以上等醫(yī)囑已發(fā)生醫(yī)療費用已發(fā)生醫(yī)療費用車險小額人傷案件快速處理流程車險小額人傷案件快速處理流程小額人傷未發(fā)生醫(yī)療費的快小額人傷未發(fā)生醫(yī)療費的快速處理標準速處理標準500元以內(nèi)元以內(nèi)無明顯損

10、傷體征，僅口述損傷部位不適；1000元以內(nèi)元以內(nèi)有損傷體征，但損傷輕微，如劃傷在10cm以下，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以下；2000元以內(nèi)元以內(nèi)有損傷體征，但損傷稍重，如劃傷在10cm以上，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以上。車險小額人傷案件快速處理流程車險小額人傷案件快速處理流程無門診檢查或治療500元以內(nèi)元以內(nèi)無明顯損傷體征，僅口述損傷部位不適1000元以內(nèi)元以內(nèi)有損傷體征，但損傷輕微，如劃傷在10cm以下，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以下2000元以內(nèi)元以內(nèi)有損傷體征，但損傷稍重，如劃傷在10cm以上，淤血、擦傷和挫傷在20cm 以上未發(fā)生醫(yī)療費用未發(fā)生醫(yī)療費用車險小額人傷案件快速處理

11、流程車險小額人傷案件快速處理流程 已發(fā)生醫(yī)療費用注意事項：已發(fā)生醫(yī)療費用注意事項： 保險車輛無責的第三者人傷案件，已發(fā)保險車輛無責的第三者人傷案件，已發(fā)生醫(yī)療費生醫(yī)療費 用賠付上限為用賠付上限為 1000 元元; 已發(fā)生醫(yī)療費用在已發(fā)生醫(yī)療費用在1000元以內(nèi)，案件理元以內(nèi)，案件理算時無需算時無需 醫(yī)療審核，全額認可并賠付醫(yī)療審核，全額認可并賠付; 已發(fā)生醫(yī)療費用在已發(fā)生醫(yī)療費用在1000-2000元之間，元之間，快速處理快速處理 前需要前需要 告知醫(yī)療審核人員，待確認同告知醫(yī)療審核人員，待確認同意后，意后， 醫(yī)療費用理算時無需醫(yī)療審核，全額認醫(yī)療費用理算時無需醫(yī)療審核，全額認可并賠付可并賠付

12、.車險小額人傷案件快速處理流程車險小額人傷案件快速處理流程醫(yī)療審核與核賠環(huán)節(jié)醫(yī)療審核與核賠環(huán)節(jié)對于已經(jīng)達成小額人傷案件快速處理協(xié)議的案件，在醫(yī)療審核時僅進行上傳資料和錄入信息的復核，不再對賠償項目和金額進行審核及修改，但進行打分考核；理算與核賠環(huán)節(jié)理算與核賠環(huán)節(jié)理算與核賠環(huán)節(jié)不再調(diào)整小額快速處理人傷案件的賠償項目和金額。理算與核賠環(huán)節(jié)按照萬元以下一小時通知賠付的時限要求完成小額快速處理人傷案件的處理。車險人傷案件調(diào)解處理流程車險人傷案件調(diào)解處理流程車險人傷案件調(diào)解處理流程告知人傷調(diào)解流程告知人傷調(diào)解流程人傷跟蹤人員在每個跟蹤環(huán)節(jié)都應告知我司可調(diào)解結(jié)案；調(diào)解人傷人員的培訓、授權(quán)、調(diào)解人傷人員的培

13、訓、授權(quán)、考核和管理考核和管理人傷調(diào)解工作對調(diào)解人員的工作要求較高，需要得到省公司的培訓和授權(quán)后方可開展調(diào)解工作，省公司定期對調(diào)解工作進行考核與管理；調(diào)解方案的審核調(diào)解方案的審核調(diào)解人員先擬定調(diào)解方案，經(jīng)醫(yī)療審核人員審核同意后，方可在方案內(nèi)進行調(diào)解。車險人傷案件訴訟案件處理流程車險人傷案件訴訟案件處理流程訴訟案件管理訴訟案件管理訴訟崗負責訴訟案件的處理和管理工作，制定應訴方案，有條件的公司可參與應訴工作。 醫(yī)療審核人員協(xié)助與配合醫(yī)療審核人員協(xié)助與配合協(xié)助配合對訴訟案件保險責任、事故責任、傷殘等級、賠償項目、標準和金額的審核；協(xié)助配合對應訴方案制定；將審核意見及方案錄入車險理賠系統(tǒng)中的訴訟審核模

14、塊。外部合作外部合作 資源整合資源整合省分公司及各地市分公司應加強與當?shù)胤ㄔ旱臏贤ê徒涣鳎龠M公正、合理和健康的司法環(huán)境。目目 錄錄車險人傷案件系統(tǒng)操作流程簡介車險人傷案件系統(tǒng)操作流程簡介1234車險人傷理賠系統(tǒng)主要變化車險人傷理賠系統(tǒng)主要變化車險人傷案件理賠流程解讀車險人傷案件理賠流程解讀車險人傷案件崗位職能調(diào)整車險人傷案件崗位職能調(diào)整 為應對多人受傷先后賠付或一人受傷多次賠付問題，放為應對多人受傷先后賠付或一人受傷多次賠付問題，放開開“有未完成的人傷任務，不允許調(diào)度新的人傷首次跟有未完成的人傷任務，不允許調(diào)度新的人傷首次跟蹤蹤”的管控（如下圖），即一個案件下，可以同時存在的管控（如下圖），

15、即一個案件下，可以同時存在多個未人傷費用審核通過的人傷跟蹤流程。只要其中多個未人傷費用審核通過的人傷跟蹤流程。只要其中一個人傷跟蹤流程費用審核通過，即可對審核通過的一個人傷跟蹤流程費用審核通過，即可對審核通過的人傷發(fā)起理算。人傷發(fā)起理算。車險人傷處理模塊主要升級變化車險人傷處理模塊主要升級變化 調(diào)度增加調(diào)度增加“追加人傷追加人傷”的功能，對的功能，對“已費用審核通過已費用審核通過的傷亡人員的傷亡人員”可以再次發(fā)起人傷跟蹤流程，一次僅允許追可以再次發(fā)起人傷跟蹤流程，一次僅允許追加一個傷亡人員。加一個傷亡人員。車險人傷處理模塊主要升級變化車險人傷處理模塊主要升級變化 對人傷案件類型進行了豐富，便于

16、根據(jù)不同案件類對人傷案件類型進行了豐富，便于根據(jù)不同案件類型進行管理和數(shù)據(jù)分析。型進行管理和數(shù)據(jù)分析。車險人傷處理模塊主要升級變化車險人傷處理模塊主要升級變化增加人傷跟蹤和審核環(huán)節(jié)發(fā)送短信和電子郵件功能增加人傷跟蹤和審核環(huán)節(jié)發(fā)送短信和電子郵件功能車險人傷處理模塊主要升級變化車險人傷處理模塊主要升級變化 增加增加“小額人傷案件快速處理小額人傷案件快速處理”功能鍵，對應小額人傷功能鍵，對應小額人傷案件快速處理流程。案件快速處理流程。點擊后，點擊后，“傷亡人傷亡人員處理界面發(fā)生相應員處理界面發(fā)生相應變化變化車險人傷處理模塊主要升級變化車險人傷處理模塊主要升級變化 進一步完善了人傷案件進一步完善了人傷

17、案件“預約跟蹤預約跟蹤”功能，已經(jīng)處功能，已經(jīng)處理完畢的跟蹤案件將在預約到期日變成理完畢的跟蹤案件將在預約到期日變成“未處理未處理”任務出任務出現(xiàn)在系統(tǒng)主頁上，起到了人傷案件循環(huán)跟蹤的自動提醒現(xiàn)在系統(tǒng)主頁上，起到了人傷案件循環(huán)跟蹤的自動提醒功能。功能。車險人傷處理模塊主要升級變化車險人傷處理模塊主要升級變化 增加了對人傷環(huán)節(jié)中任意人員的考評功能。增加了對人傷環(huán)節(jié)中任意人員的考評功能。車險人傷處理模塊主要升級變化車險人傷處理模塊主要升級變化1 1、開發(fā)人傷案件調(diào)解模塊，適應小額人傷案件快速處理和人傷案件、開發(fā)人傷案件調(diào)解模塊，適應小額人傷案件快速處理和人傷案件調(diào)解處理工作需要；調(diào)解處理工作需要；

18、2、進一步完善了調(diào)查模塊，實現(xiàn)了調(diào)查任務流程圖中的可視化；、進一步完善了調(diào)查模塊，實現(xiàn)了調(diào)查任務流程圖中的可視化；3、建立人傷案件數(shù)據(jù)應用庫，包括社保藥品目錄數(shù)據(jù)庫、各地交通事故、建立人傷案件數(shù)據(jù)應用庫，包括社保藥品目錄數(shù)據(jù)庫、各地交通事故賠償標準數(shù)據(jù)庫、殘疾器具價格數(shù)據(jù)庫等。賠償標準數(shù)據(jù)庫、殘疾器具價格數(shù)據(jù)庫等。4、打通、打通1-9級人傷流程各級權(quán)限的原有金額分配限制，各省分公司在級人傷流程各級權(quán)限的原有金額分配限制，各省分公司在0-100萬元內(nèi)自行安排萬元內(nèi)自行安排1-9級跟蹤級跟蹤/費用費用/調(diào)解審核權(quán)限。調(diào)解審核權(quán)限。5、保留已經(jīng)提交的首次跟蹤、后續(xù)跟蹤提交時的軌跡以及提交前保、保留已

19、經(jīng)提交的首次跟蹤、后續(xù)跟蹤提交時的軌跡以及提交前保留的估損數(shù)據(jù)。留的估損數(shù)據(jù)。 6、增加按人傷類別、估損金額、傷殘等級、預約時間等維度查詢、增加按人傷類別、估損金額、傷殘等級、預約時間等維度查詢、搜索人傷案件功能。搜索人傷案件功能。車險人傷處理模塊主要升級變化車險人傷處理模塊主要升級變化目目 錄錄車險人傷案件系統(tǒng)操作流程簡介車險人傷案件系統(tǒng)操作流程簡介1234車險人傷理賠系統(tǒng)主要變化車險人傷理賠系統(tǒng)主要變化車險人傷案件理賠流程解讀車險人傷案件理賠流程解讀車險人傷案件崗位職能調(diào)整車險人傷案件崗位職能調(diào)整車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務人傷案人傷案件管理件管理省公司省公

20、司組織組織架構(gòu)架構(gòu) 省分公司理賠事業(yè)部理賠管理崗或車險理賠管理崗，負責全省人傷案件的管理工作； 核損核賠中心設立醫(yī)療審核組，醫(yī)療審核組設醫(yī)療審核崗，可選設人傷跟蹤崗，負責本級分公司理賠權(quán)限內(nèi)人傷案件的理賠服務，指導、檢查、督導和協(xié)調(diào)轄內(nèi)各分支公司理賠權(quán)限內(nèi)人傷案件的理賠服務。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務人傷案人傷案件管理件管理市公司市公司組織組織架構(gòu)架構(gòu) 地市級（含）以上城市分公司理賠中心設立醫(yī)審分部，醫(yī)審分部設人傷跟蹤崗、醫(yī)療審核崗，負責理賠權(quán)限內(nèi)人傷案件的理賠服務，指導、檢查、督導、協(xié)調(diào)或參與轄內(nèi)分支公司理賠權(quán)限內(nèi)人傷案件的理賠服務。車險人傷案件操作流程與理

21、賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務人傷案人傷案件管理件管理市公司市公司組織組織架構(gòu)架構(gòu) 市公司理賠中心未設法律崗的，根據(jù)實際需要，醫(yī)審分部可設立法律崗；理賠中心設法律崗的，由該崗位負責人傷案件的法律等相關(guān)工作，醫(yī)審分部不再設法律崗。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務人傷案人傷案件管理件管理市公司市公司組織組織架構(gòu)架構(gòu) 同城理賠分中心和區(qū)縣支公司理賠分中心/理賠分部按照理賠人力資源改革的要求設置人傷跟蹤和醫(yī)療審核崗位，可通過理賠中心派駐人傷跟蹤人員的形式，開展人傷跟蹤工作； 人傷案件的醫(yī)療審核原則上應通過電子化單證，由地市分公司理賠中心醫(yī)審分部統(tǒng)一進行審核。車險人傷案

22、件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務人傷案人傷案件管理件管理省公司省公司組織組織架構(gòu)架構(gòu)車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務人傷案人傷案件管理件管理市公司市公司組織組織架構(gòu)架構(gòu)車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務 接到人傷報案后，提醒其向交警報案，在理賠系統(tǒng)中發(fā)起查勘及首次人傷跟蹤任務； 后期報案有人傷的，及時修改報案信息并發(fā)起首次人傷跟蹤任務； 接到適用小額快速處理的案件，按照小額快處流程處理；95518報案調(diào)度實務實務車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務 人傷案件接任務后， 聯(lián)系并安撫被保險人，了解事故簡

23、要情況 ； 有事故現(xiàn)場的案件，趕赴現(xiàn)場查勘； 無事故現(xiàn)場的案件，進行復勘； 查勘了解有人傷的案件，收集信息后，反饋95518；查勘人員查勘人員現(xiàn)場查勘實務實務車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務 了解事故責任的判定，全方位收集影響責任判定的證據(jù)資料 ; 對死、殘案件，對可能存在責任免除事項，對涉嫌擴大損失或騙賠的案件，收集證據(jù)，并進行人傷調(diào)查； 對小額快速處理的案件進行快速處理； 在理賠系統(tǒng)錄入信息，進行立案操作在理賠系統(tǒng)錄入信息，進行立案操作；查勘人員查勘人員現(xiàn)場現(xiàn)場查勘查勘實務實務車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務內(nèi)容內(nèi)容安撫客戶；收集案件

24、信息 ；對輕傷門診案件，告知注意事項、理賠流程、索賠資料、賠償?shù)捻椖?、標準和范圍；對住院案件，確定簡要信息后，到醫(yī)院進行人傷探視；對死亡案件，確定簡要信息后，對案件進行調(diào)查核實；跟蹤人員跟蹤人員首次首次人傷人傷跟蹤跟蹤實務實務車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務注意事項注意事項調(diào)度后3人傷跟蹤任務未處理或人傷估損金額未錄入的，理賠系統(tǒng)將強制估損賦值并自動立案 ；不屬于保險責任或客戶放棄索賠的案件，簡要錄入相關(guān)信息和估損金額后，對車險人傷部分進行注銷處理。對符合小額人傷快速處理的案件，進行快速處理。非小額快速處理案件提交人傷跟蹤崗后續(xù)跟蹤；跟蹤人員跟蹤人員首次首次人傷人傷

25、跟蹤跟蹤實務實務車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷探視探視實務實務內(nèi)容內(nèi)容 聯(lián)系被保險人；聯(lián)系被保險人；醫(yī)院探視；醫(yī)院探視；1.到護士站了解核實信息；到護士站了解核實信息；2.探視傷者；探視傷者；（1）慰問傷者；）慰問傷者；（2）收集事故基本信息；）收集事故基本信息；（3）收集傷者基本信息；）收集傷者基本信息；（4）收集損傷治療基本信息）收集損傷治療基本信息；車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷探視探視實務實務2.探視傷者；（5）告知注意事項，處理流程，索賠資料，賠償事項；（6）可能傷殘的，指引傷

26、者到合作鑒定所定殘；對非合作鑒定所評殘的，提交傷殘審核；如安裝假肢或輔助器具，指引到合作配置機構(gòu)。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷探視探視實務實務3.向醫(yī)生了解信息；（1）了解損傷治療情況，估計后續(xù)治療時間和費用，了解內(nèi)固定材料和拔除的時間、費用等情況；（2）協(xié)商治療方案，告知交通保險法規(guī)，減少不合理費用發(fā)生；車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷探視探視實務實務 后續(xù)住院探視；1.了解傷者近期的診療、康復和醫(yī)療費用情況，提醒臨床治療終結(jié)的傷者辦理出院手續(xù)；2. 向醫(yī)生了解近期治療的情況，并提醒醫(yī)

27、生合理檢查和用藥，臨床治療終結(jié)的辦理出院手續(xù)；車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷探視探視實務實務注意事項 及時開展人傷探視，在報案后48小時內(nèi)； 探視前，了解承保情況，擬定探視的要點、計劃和安排； 對涉及傷殘、責任免除、擴大損失或騙賠的案件，提交調(diào)查； 人傷探視完成，及時系統(tǒng)錄入，修正估損金額，轉(zhuǎn)后續(xù)跟蹤；車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷調(diào)查調(diào)查實務實務內(nèi)容 事故基本情況調(diào)查。對被保險人、保險車輛、駕駛員、出險的時間、地點和經(jīng)過的調(diào)查核實； 傷者基本情況調(diào)查。傷者的姓名、年齡、診斷治療、戶籍性

28、質(zhì)、工作單位及收入、誤工時間及損失、殘疾情況的調(diào)查核實； 車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷調(diào)查調(diào)查實務實務內(nèi)容 死者基本情況調(diào)查。死亡案件中對死者姓名和年齡、戶籍性質(zhì)、工作單位等情況的調(diào)查核實； 損傷治療情況調(diào)查。查印住院病案，了解事故經(jīng)過，醫(yī)療診斷、檢查、治療和醫(yī)囑等情況；查看醫(yī)療費用、社保支付等信息；車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷調(diào)查調(diào)查實務實務內(nèi)容 被扶養(yǎng)人情況調(diào)查。對被扶養(yǎng)人年齡、勞動能力、生活來源及共同扶養(yǎng)人調(diào)查。 事故處理情況調(diào)查。包括事故責任認定、免責情形、調(diào)解處理和賠償履行

29、等情況的調(diào)查核實。 車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員人傷人傷調(diào)查調(diào)查實務實務注意事項 調(diào)查前，核實車輛承保情況，擬定人傷調(diào)查的工作要點、計劃和安排。 通過詢問當事人、關(guān)系人和第三者進行調(diào)查核實；通過理賠資料出具的單位和機構(gòu)調(diào)查核實。 調(diào)查完成后，形成報告，上傳資料，提交后續(xù)跟蹤人員。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員后續(xù)后續(xù)跟蹤跟蹤實務實務內(nèi)容 損傷治療跟蹤。傷情有重大變化，重新住院或者轉(zhuǎn)院治療的，提交人傷探視。 傷殘評定跟蹤。 1.傷者需定殘、安裝假肢或輔助器具的，指引到合作的司法鑒定機構(gòu)和假肢安裝機構(gòu)。車

30、險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員后續(xù)后續(xù)跟蹤跟蹤實務實務內(nèi)容 傷殘評定跟蹤。2.無合作鑒定機構(gòu)，應推薦并陪同到公信力較強的傷殘鑒定機構(gòu)定殘。3.傷者自行評殘的，告知鑒定報告提交醫(yī)療審核，對鑒定結(jié)果異議的，要求進行重新評定。4.器質(zhì)性損傷，告知我司可直接定殘賠付。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員后續(xù)后續(xù)跟蹤跟蹤實務實務內(nèi)容 案件處理跟蹤。了解案件進展情況，對已處理的，催促索賠；對案件未處理的，引導調(diào)解處理 。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務跟蹤人員跟蹤人員后續(xù)后續(xù)跟蹤跟蹤實務實務注意

31、事項 后續(xù)跟蹤重要性。系人傷案件處理的樞紐環(huán)節(jié)，具有承上啟下、承前啟后的作用 。 分類管理原則。人傷案件分為門診、住院、殘疾和死亡四類。 理賠記錄。對案件信息、咨詢和答復及時在系統(tǒng)記錄。 估損修正。根據(jù)案件信息的逐步明確，隨時修正估損金額。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務意義 人傷調(diào)解是當前乃至今后很長一段時間內(nèi)公司服務社會、快速賠付、減少理賠糾紛、提高客戶滿意度和公司競爭力的關(guān)鍵理賠服務舉措，也是減少人傷案件訴訟、降低人傷賠付最直接和最有效的理賠管控措施之一。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人

32、員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務管理 培訓 授權(quán) 考核 總結(jié) 制定調(diào)解制度和考核體系。1.省級分公司理賠事業(yè)部制定符合本地情況的調(diào)解制度，明確調(diào)解人員的職責、權(quán)利和義務，調(diào)解工作的流程和實務，調(diào)解賠償?shù)捻椖?、標準和范圍，調(diào)解工作管理等內(nèi)容。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務管理 培訓 授權(quán) 考核 總結(jié) 制定調(diào)解制度和考核體系。2. 省分公司根據(jù)公司理賠序列員工績效考核辦法和實施細則，針對人傷理賠工作的特殊性，建立和完善人傷調(diào)解人員的考核制度和辦法，完善激勵約束機制，健全人傷理賠隊伍績效考核的長效機制。車險人傷案件操作流程與理賠

33、實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務管理 培訓 授權(quán) 考核 總結(jié) 組織開展人傷調(diào)解技能培訓。省級分公司理賠事業(yè)部組織開展人傷調(diào)解技能培訓，對車險人傷理賠實務、調(diào)解方案等進行學習，使調(diào)解人員掌握調(diào)解技能和人傷案件理賠必備的醫(yī)學、法律和保險等專業(yè)知識。 車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務管理 培訓 授權(quán) 考核 總結(jié) 人傷調(diào)解人員的考核與授權(quán)。省級分公司理賠事業(yè)部對參加培訓的人員進行嚴格考核，對符合條件人員進行授權(quán)，同意其開展人傷調(diào)解工作。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實

34、務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務管理 培訓 授權(quán) 考核 總結(jié) 人傷調(diào)解工作的管理。 省級分公司理賠事業(yè)部指定專人負責人傷調(diào)解工作的管理，定期對調(diào)解工作進行分析和總結(jié)，對存在的難點和問題給予研究解決，并修訂和完善調(diào)解方案；對人傷調(diào)解工作開展不利的人員收回授權(quán)。 車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務管理 培訓 授權(quán) 考核 總結(jié) 調(diào)解工作統(tǒng)計分析與績效考核。省公司理賠事業(yè)部定期對調(diào)解案件進行統(tǒng)計分析，形成書面的人傷調(diào)解工作報告；同時根據(jù)績效考核方案對轄內(nèi)調(diào)解人員進行綜合評分及排名，并督促各地市分公司兌現(xiàn)考核績效。 車險人傷案件

35、操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務內(nèi)容 人傷案件調(diào)解處理的基本要求。 1.交通事故責任明確，且屬于保險責任范圍的案件。 2.交通事故雙方當事人現(xiàn)場參與調(diào)解，或有委托手續(xù)的代理人參與，確保當事人身份真實、主體恰當。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務內(nèi)容 人傷案件調(diào)解處理的基本要求。 3.交通事故雙方均愿意協(xié)商處理，愿意參加我司主導進行的賠償調(diào)解工作。 4.確保各方當事人意愿真實、協(xié)議合法，不得使用欺詐、威脅等手段取得調(diào)解結(jié)果。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與

36、理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務內(nèi)容 交通事故賠償調(diào)解主要工作。 1.完善調(diào)解委托手續(xù)。調(diào)解人員收集事故當事人身份證明，填寫委托我司調(diào)解的委托書。 2.調(diào)解宣導。調(diào)解人員向事故雙方進行宣導，對調(diào)解流程和注意事項、對賠償項目和標準等進行必要的解釋和說明。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務內(nèi)容 交通事故賠償調(diào)解主要工作。 3.資料收集。調(diào)解人員向事故雙方收集能夠確定事故責任、保險責任和人傷賠償項目、標準和范圍的的案件材料。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務

37、實務內(nèi)容 交通事故賠償調(diào)解主要工作。 4.保險責任審核與調(diào)解方案制定。根據(jù)本事故的責任認定和現(xiàn)有的資料，審核保險責任，初步確定人傷賠償項目、標準和費用，并制作調(diào)解方案；同時提交醫(yī)療審核崗審核，在審核同意的調(diào)解方案內(nèi)進行調(diào)解。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務內(nèi)容 交通事故賠償調(diào)解主要工作。 5.開展現(xiàn)場調(diào)解工作。調(diào)解人員先征求雙方當事人的賠償處理意愿，針對雙方矛盾的焦點進行解釋和溝通，必要時應分別進行單獨的談話，有針對性的進行解釋和說明，待時機成熟時，調(diào)解人員拿出具體的賠償方案。 車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流

38、程與理賠實務審核人員審核人員人傷人傷調(diào)解調(diào)解實務實務注意事項 達成協(xié)議的，及時移交車險理算崗進行理算核賠；未達成協(xié)議的，引導通過其他的方式處理 。 加強與交警、法院等部門的溝通協(xié)調(diào)，完善和細化互補合作制度，促進公正、合理和健康的司法環(huán)境，以便大力開展人傷調(diào)解工作。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實務實務審核標準保單、批單、特別約定、保險條款；最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件的司法解釋；交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南省/地市執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施目錄和診療項目目錄；公司理賠實務和核賠手冊；車險人傷案件操作流程與理賠

39、實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實務實務審核內(nèi)容 單證資料審核單證資料審核 保險責任審核保險責任審核 人傷跟蹤審核人傷跟蹤審核 人傷費用審核人傷費用審核 醫(yī)療審核是對整個案件進行審核車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實務實務審核內(nèi)容 單證資料審核單證資料審核 審核索賠資料的完整性和真實性，比較駕駛證、行駛證和身份證等信息是否與事故認定書記錄的內(nèi)容相一致，是否與人傷跟蹤或調(diào)查了解的情況相一致，不一致或存在可疑逐一核實確定。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療

40、審核審核實務實務審核內(nèi)容 保險責任審核保險責任審核 審核事故認定書中事故時間、地點、當事人和事故經(jīng)過等內(nèi)容，查看事故責任和判定依據(jù)，確定是否屬于保險責任范圍；對可能存在責任免除事項或涉嫌擴大損失及騙賠的案件，進行調(diào)查。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實務實務審核內(nèi)容 人傷跟蹤審核人傷跟蹤審核 醫(yī)療審核人員對跟蹤任務處理的合理性、估損準確性等進行審核；人傷跟蹤審核可由系統(tǒng)自動發(fā)起，或由人傷跟蹤人員發(fā)起。 車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實務實務審核內(nèi)容 人傷費用審核人傷費用審核

41、醫(yī)療審核人員對整個案件人傷部分的費用根據(jù)審核標準進行審核確定。人傷費用審核完成是理算任務發(fā)起的前提條件。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實務實務審核內(nèi)容 人傷費用審核人傷費用審核1.賠償費用審核。包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、整容費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、住宿費、精神損害撫慰金等賠償項目、標準和金額審核確定 。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實務實務審核內(nèi)容 人傷費用審核人傷費用審核 1.傷殘

42、評定審核。 （1）器質(zhì)性損傷評殘。 如傷者組織器官或肢體缺失等有確切的診斷和檢查報告資料的，且能夠明確對應交通事故受傷人員傷殘等級評定標準的，可由省公司理賠事業(yè)部考核后授權(quán)，具備一定資質(zhì)的醫(yī)療審核人員進行傷殘評定，而不需司法鑒定機構(gòu)進行鑒定。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實務實務審核內(nèi)容 人傷費用審核人傷費用審核 1.傷殘評定審核。 （1）器質(zhì)性損傷評殘。 傷者組織器官或肢體缺失等有確切的診斷和檢查報告資料，且能夠明確對應交通事故受傷人員傷殘等級評定標準，可由省公司理賠事業(yè)部考核后授權(quán)，具備一定資質(zhì)的醫(yī)療審核人員進行傷殘評定，而不需司法鑒定機構(gòu)進行鑒定。車險人傷案件操作流程與理賠實務車險人傷案件操作流程與理賠實務審核人員審核人員醫(yī)療醫(yī)療審核審核實務實務審核內(nèi)容 人傷費用審核人傷費用審核 1.傷殘評定審核。 （2）非器質(zhì)性損傷評殘。傷者損傷需要借助法醫(yī)專業(yè)儀器檢