腹腔壓力監(jiān)測腹腔高壓及腹間隔室綜和征的診治

1、腹腔壓力監(jiān)測腹腔高壓及腹間隔室綜和征的診治概要概要IAH/ACS的治療的治療IAP監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素IAP的監(jiān)測方法的監(jiān)測方法IAH/ACS對臟器功能的影響對臟器功能的影響腹腔高壓的相關(guān)概念腹腔高壓的相關(guān)概念幾個概念幾個概念 IAPIAHACS腹腔內(nèi)壓力腹腔內(nèi)壓力Intra-abdominal Pressure正常正常IAP: 0-5 mm Hg腹腔高壓癥腹腔高壓癥Intra-abdominal HypertensionIAP12 mm Hg *腹間隔室綜合征腹間隔室綜合征Abdominal Compartment SyndromeIAP 20 mm Hg 出現(xiàn)一個或多個出現(xiàn)一個或多

2、個臟器功能衰竭臟器功能衰竭*Malbrain M L; Deeren D; De Potter, et al. .Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .IAP決定于決定于臟器容積臟器容積占位性損傷占位性損傷出血出血 積液積液 腫瘤腫瘤腹壁順應(yīng)性腹壁順應(yīng)性Definition of WSACS WSACS Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .正常值正常值WSACS：5-7mmHgIntensive Care Med (2009) 35:969976正常值正

3、常值Comparison of IAP among different weight groupsIntensive Care Med (2009) 35:9699767-14mmHgIAH發(fā)病率發(fā)病率v IAH 發(fā)生率約發(fā)生率約 50% v ACS病死率：病死率：40-100IAP正常正常 IAH 32.1%ACS 4.2%IAH中發(fā)生中發(fā)生Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322 v Malbrain, Intensive Care Medicine (2004): The higher the

4、 IAP the poorer the survival rateMalbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322 v預(yù)測病人死亡率的獨(dú)立危險因素預(yù)測病人死亡率的獨(dú)立危險因素 年齡年齡 APACHE 收入收入ICU類型類型 有無肝功能不全有無肝功能不全 ICU期間發(fā)生期間發(fā)生IAH 入院第一日入院第一日IAP12mmHg APP(腹腔灌注壓腹腔灌注壓)=MAP-IAPMalbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322 *C

5、heatham ML, White MW, Sagraves SG, et al. J Trauma 2000; 49:621-626. 概要概要IAH/ACS的治療的治療IAP監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素IAP的監(jiān)測方法的監(jiān)測方法IAH/ACS對臟器功能的影響對臟器功能的影響腹腔高壓的相關(guān)概念腹腔高壓的相關(guān)概念A(yù)CS and MODSMalbrain ML, Deeren, D, De Potter, et al. Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .ACS：IAH+器官功能障礙器官功能障礙ACS and MODSACS

6、IAP-MODS-DEATH呼吸呼吸循環(huán)循環(huán)腎臟腎臟t顱腦顱腦胃腸胃腸其它其它ACS and MODSMalbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322 IAP越高越高器官衰竭的數(shù)目越多器官衰竭的數(shù)目越多ACS and MODS腹脹腹脹COPpeak肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性少尿少尿無尿無尿ACSIAPv循環(huán)系統(tǒng) ACS and MODS胸腔內(nèi)壓力胸腔內(nèi)壓力靜脈回心血量靜脈回心血量外周血管阻力外周血管阻力IAP機(jī)械性壓迫機(jī)械性壓迫心輸出量心輸出量下腔靜脈、門靜脈和下腔靜脈、門靜脈和腹膜后靜脈血流減少腹膜后靜脈血流減少膈

7、肌升高，下腔靜脈膈肌升高，下腔靜脈發(fā)生扭曲、狹窄發(fā)生扭曲、狹窄Alexander Schachtrupp, Juergen Graf, Christian Tons, et al. J Trauma. 003;55:734 740.ACS and MODS 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)CVP升高升高心輸出量心輸出量(CO)下降下降A(chǔ)CS and MODS 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)ACS and MODSv循環(huán)系統(tǒng) IAH 增加對前負(fù)荷評估的難度增加對前負(fù)荷評估的難度 CVP? PAWP? CO?ACS and MODS v呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 最早和顯著的臨床表現(xiàn)。最早和顯著的臨床表現(xiàn)。 Ppeak升高，肺順應(yīng)性下降

8、，升高，肺順應(yīng)性下降，P/F下降，高碳酸血癥。下降，高碳酸血癥。膈肌抬高膈肌抬高v呼吸系呼吸系統(tǒng)統(tǒng) 最早最早和顯和顯著的著的臨床臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)。 Ppeak升高，升高，肺順肺順應(yīng)性應(yīng)性下降，下降，P/F下下降，降，高碳高碳酸血酸血癥。癥。v呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 最早和顯著最早和顯著的臨床表現(xiàn)。的臨床表現(xiàn)。 Ppeak升高，升高，肺順應(yīng)性下肺順應(yīng)性下降，降，P/F下下降，高碳酸降，高碳酸血癥。血癥。肺不張肺不張肺泡水腫肺泡水腫Alexander Schachtrupp, Juergen Graf, Christian Tons, et al. J Trauma. 2003;55:734 740.AC

9、S and MODS 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)血管外肺水增加血管外肺水增加氣道峰壓升高氣道峰壓升高ACS and MODS 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)Malbrain ML. Currunt Opinion of Critical Care. 2004, 10(2): 132-145 呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性降低呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性降低有認(rèn)為：有認(rèn)為：IAP 25mmHg是腎衰最敏感、特異是腎衰最敏感、特異性最高的指標(biāo)之一。性最高的指標(biāo)之一。FG(腎臟濾過壓腎臟濾過壓)=MAP-2 IAPACS and MODS 腎功能腎功能v少尿，少尿，Cr, BUN, CCr v 腎素、醛固酮、腎素、醛固酮、ADHACS and

10、MODS 腎功能腎功能Alexander Schachtrupp, Juergen Graf, Christian Tons, et al. J Trauma. 2003;55:734 740. ACS and MODS 腎功能腎功能尿量減少尿量減少Circling the DrainIntra-abdominal PressureMucosalBreakdown(Multi-System Organ Failure)Bacterial translocationAcidosisDecreased O2 deliveryAnaerobic metabolismCapillary leakFre

11、e radical formation腹腔壓力（腹腔壓力（IAP）監(jiān)測與）監(jiān)測與EN0 05 5101015152020252530303535404045451 13 35 57 79 91111 1313 1515 1717 1919 2121 2323 2525 2727TPNEN+PNIAP（cmH2O）天v腹壁腹壁 腹腔內(nèi)壓力的增高直接壓迫腹壁組織，使腹壁組腹腔內(nèi)壓力的增高直接壓迫腹壁組織，使腹壁組織的血液供應(yīng)減少造成腹壁的缺血和水腫?？椀难汗?yīng)減少造成腹壁的缺血和水腫。 IAH病人傷口并發(fā)癥發(fā)生明顯增加。病人傷口并發(fā)癥發(fā)生明顯增加。 有效控制術(shù)后病人有效控制術(shù)后病人IAH，是預(yù)防

12、術(shù)后傷口并發(fā)癥的，是預(yù)防術(shù)后傷口并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。重要環(huán)節(jié)。ACS and MODS v 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) IAP25mmHg時出現(xiàn)時出現(xiàn) ICP-顱內(nèi)壓力升高，與顱內(nèi)壓力升高，與IAP成正相關(guān)。成正相關(guān)。 CPP-腦灌注壓降低，腦灌注壓降低，CPP=MAP-ICP 胸腔內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓和CVP增高使腦組織靜脈血回流受阻，增高使腦組織靜脈血回流受阻，顱內(nèi)血管床擴(kuò)大所致顱內(nèi)血管床擴(kuò)大所致 頭部創(chuàng)傷病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用腹腔鏡診治，并應(yīng)監(jiān)測頭部創(chuàng)傷病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用腹腔鏡診治，并應(yīng)監(jiān)測IAPACS and MODS Deeren D, Leijs J, Van den Brande E, et al. Crit

13、 Care Med in press. ACS and MODS 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓(ICP)與與IAP Joseph DA, Dutton RP, Aarabi B, et al. Trauma, 2004,57(4):687-695.腹腔減壓術(shù)前后參數(shù)改變腹腔減壓術(shù)前后參數(shù)改變IAH/ACS減壓手術(shù)后生存率減壓手術(shù)后生存率200671%200565%200454%200357%200251Cheatham & Safcsak, Acta Clinica Belgica 2007; 62 (Supplement1): 268v 可逆性：依賴可逆性：依賴監(jiān)測早、發(fā)現(xiàn)早、處理早

14、監(jiān)測早、發(fā)現(xiàn)早、處理早Critical care med, 2006概要概要IAH/ACS的治療的治療IAP監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素IAP的監(jiān)測方法的監(jiān)測方法IAH/ACS對臟器功能的影響對臟器功能的影響腹腔高壓的相關(guān)概念腹腔高壓的相關(guān)概念I(lǐng)AP監(jiān)測方法監(jiān)測方法腹腔壓力測定經(jīng)經(jīng)膀膀胱胱測測壓壓法法間接測壓法直接測壓法下下腔腔靜靜脈脈壓壓經(jīng)經(jīng)胃胃測測壓壓法法經(jīng)經(jīng)直直腸腸測測壓壓法法穿穿刺刺直直接接測測壓壓經(jīng)經(jīng)腹腹引引管管測測壓壓直接測壓法直接測壓法v 腹部或腹膜后手術(shù)中腹部或腹膜后手術(shù)中v 14-F PVC圓形引流管圓形引流管E. Risin, The American Journal of

15、 Srugery, 191(2006) 235-237下腔靜脈壓力測定方法下腔靜脈壓力測定方法v 經(jīng)股靜脈插管測定下腔靜脈壓力經(jīng)股靜脈插管測定下腔靜脈壓力v 放置股靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位置應(yīng)達(dá)到腎血管水平，放置股靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位置應(yīng)達(dá)到腎血管水平，測量方法同中心靜脈壓測定測量方法同中心靜脈壓測定v 與腹內(nèi)壓力變化以及經(jīng)腹腔直接測定、經(jīng)膀胱壓力測與腹內(nèi)壓力變化以及經(jīng)腹腔直接測定、經(jīng)膀胱壓力測定結(jié)果有較好的相關(guān)性定結(jié)果有較好的相關(guān)性 v 導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染經(jīng)胃測壓法經(jīng)胃測壓法v胃內(nèi)壓力測定方法胃內(nèi)壓力測定方法 經(jīng)鼻胃管向胃內(nèi)注入經(jīng)鼻胃管向胃內(nèi)注入50-100ml生理鹽水，連接傳感器或壓

16、力生理鹽水，連接傳感器或壓力計，以腋中線為零點(diǎn)進(jìn)行測量計，以腋中線為零點(diǎn)進(jìn)行測量 帶氣囊導(dǎo)管，注入氣體帶氣囊導(dǎo)管，注入氣體3ml 胃腔內(nèi)自身液體影響，胃腔內(nèi)自身液體影響，EN影響，影響，胃壁較厚，影響測量結(jié)果胃壁較厚，影響測量結(jié)果 研究少研究少Waele, Intensive care med, 2007 v膀胱內(nèi)壓力測定方法膀胱內(nèi)壓力測定方法 （transvesical catheter）Simple, quick, and inexpensive Kron first described modern IAP monitoring in 1984 原理：膀胱內(nèi)有原理：膀胱內(nèi)有50100ml

17、液體時膀胱壁會象膈肌一樣液體時膀胱壁會象膈肌一樣反映反映IAP的變化。的變化。 經(jīng)膀胱測壓法經(jīng)膀胱測壓法-ORIGINAL KRON TECHNIQUEv 禁忌禁忌 神經(jīng)性膀胱神經(jīng)性膀胱 膀胱損傷膀胱損傷 膀胱攣縮膀胱攣縮Malbrain ML, Deeren D, De Potter,et al. Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .經(jīng)膀胱壓力測定法經(jīng)膀胱壓力測定法 v 留置留置Foley尿管，平臥位尿管，平臥位v 回路連接回路連接NS袋袋 (無需肝素?zé)o需肝素)v 連接測壓管連接測壓管 ： 2 - way - 連接連接

18、18 號針頭號針頭 3 - way 連接連接 Y 型管型管 v 測壓前保證尿液引流通暢，膀胱排空，夾閉尿管測壓前保證尿液引流通暢，膀胱排空，夾閉尿管v 60ml注射器向膀胱內(nèi)注入注射器向膀胱內(nèi)注入NS.50-100ml, 每次測量每次測量前膀胱內(nèi)液體相等前膀胱內(nèi)液體相等 v 傳感器零點(diǎn)位置傳感器零點(diǎn)位置v 關(guān)閉注射器連接閥，讀取平均壓力關(guān)閉注射器連接閥，讀取平均壓力 v q 2 - 4 hours監(jiān)測一次監(jiān)測一次. v 無菌無菌 操作操作經(jīng)膀胱壓力測定法經(jīng)膀胱壓力測定法 經(jīng)膀胱壓力測定法經(jīng)膀胱壓力測定法In mmHg (1 mmHg = 1.36 cm H2O)平臥位平臥位呼氣末測量呼氣末測量

19、腋中線為零點(diǎn)腋中線為零點(diǎn)注意事項注意事項30-60 秒平衡時間秒平衡時間 (to allow bladder detrusor muscle relaxation)無腹肌緊張情況下無腹肌緊張情況下經(jīng)膀胱壓力測定法經(jīng)膀胱壓力測定法 概要概要IAH/ACS的治療的治療IAP監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素IAP的監(jiān)測方法的監(jiān)測方法IAH/ACS對臟器功能的影響對臟器功能的影響腹腔高壓的相關(guān)概念腹腔高壓的相關(guān)概念充盈鹽水量對充盈鹽水量對IAP的影響的影響Chiumello et al. Critical Care 2007, 11.N = 13N=20adult充盈鹽水量對充盈鹽水量對IAP的影響的影響

20、v一次注入鹽水量最多不超過一次注入鹽水量最多不超過 25ml -World Society on Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) recommends注射后平衡時間的影響注射后平衡時間的影響Chiumello et al. Critical Care 2007, 11.*l 注射即刻注射即刻注射后注射后5minp胃內(nèi)壓力胃內(nèi)壓力注射鹽水溫度的影響注射鹽水溫度的影響Chiumello et al. Critical Care 2007, 11.l 室溫室溫加熱至體溫加熱至體溫Zero reference point N=132 supine posi

21、tion Three reference levels were studied:恥骨聯(lián)合（恥骨聯(lián)合（the symphysis pubis）胸骨中線（胸骨中線（the phlebostatic axis:(or mid-chest reference level)髂前上嵴腋中線（髂前上嵴腋中線（the midaxillary line at the level of the iliac）vIAPphlebostatic(9.9 4.67 mmHg) *vIAPpubis (8.4 4.60 mmHg)*vIAPmidax (12.2 4.66 mmHg) p 12mmHg, PEEP and

22、 IAP?PEEP and IAPvN=30vIAP-Original method by Kron.v5min intervalv5Kg to the patients bellyvPEEP:010CLINICS 2009;64(2):105-12Mild IAHIAH 10%0.0010.0010.0050.0010.1650.001P值CLINICS 2009;64(2):105-12PEEP and IAPIAH 10%PEEP 15IAH 10%0.0010.0010.0010.165P值CLINICS 2009;64(2):105-12PEEP and IAPIAH 10%0.00

23、10.0050.0010.001P值CLINICS 2009;64(2):105-12PEEP and IAPv IAH 可使氣道平臺壓升高可使氣道平臺壓升高. v對于應(yīng)用對于應(yīng)用PEEP的機(jī)械通氣病人，平臺壓并不的機(jī)械通氣病人，平臺壓并不能單獨(dú)作為能單獨(dú)作為IAP升高的理想指標(biāo)升高的理想指標(biāo)v但對這些病人應(yīng)該監(jiān)測但對這些病人應(yīng)該監(jiān)測IAP.CLINICS 2009;64(2):105-12PEEP and IAP概要概要IAH/ACS的治療的治療IAP監(jiān)測的影響因素監(jiān)測的影響因素IAP的監(jiān)測方法的監(jiān)測方法IAH/ACS對臟器功能的影響對臟器功能的影響腹腔高壓的相關(guān)概念腹腔高壓的相關(guān)概念I(lǐng)AH

24、/ACS的臨床分級的臨床分級UBP35cmH2OUBP 2635cmH2OUBP 1625cmH2O級級級級級級級級無臨床器官功能損害表現(xiàn)無臨床器官功能損害表現(xiàn)UBP 1015cmH2O出現(xiàn)臨床器官功能損害表現(xiàn)出現(xiàn)臨床器官功能損害表現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)器官損害表現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)器官損害表現(xiàn)、級患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。級患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。 均出現(xiàn)器官損害表現(xiàn)均出現(xiàn)器官損害表現(xiàn)Burch JM, Moore EE, Moore FA, et al. Surg Clin North Am 1996; 76:833-842. University of Utah: IAP Monitoring ProtocolIAP monitoring Q1-2 hours for first12 hoursIAP consistently20 mm HgORAPP 50-60 mm Hg?Plus evidence of organ dysfunction/ischemia (ACS)Optimize Abdominal perfusion pressureCareful fluid managementPressorsReduce