第十六章第三節(jié)膽道疾病

1、第十六章肝膽胰疾病病人的護(hù)理第三節(jié) 膽道疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握掌握常見膽道疾病的臨床特征常見膽道疾病的臨床特征T管引流的護(hù)理管引流的護(hù)理熟悉熟悉膽道疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn)膽道疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn)了解了解膽道的解剖生理膽道的解剖生理膽道疾病包括膽道疾病包括膽石病膽石病、膽道感染膽道感染、膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病以及膽道的以及膽道的腫瘤和畸形腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。等，而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重，而且病死急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重，而且病死率較高。率較高。各種膽道疾病之間相互影響，互為因果：各種膽道疾病之間相互影響，互為因果：膽道感染膽道感染膽石病膽

2、石病膽道梗阻膽道梗阻感染；感染；膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病膽道感染、膽石病。膽道感染、膽石病。 概述：解剖生理：膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng)：肝內(nèi)、肝外：肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、膽管、膽囊、OddiOddi括約肌括約肌。肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管；起于毛細(xì)膽管；肝外膽管肝外膽管包括肝外左右肝包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽管、肝總管、膽囊管和膽總管?？偣?。Vater（乏特）壺腹（乏特）壺腹膽膽總管與胰管匯合而成的共同通總管與胰管匯合而成的共同通道，向十二指腸腔內(nèi)突出，使道，向十二指腸腔內(nèi)突出，使十二指腸黏膜隆起，形成十二十二指腸黏膜隆起，形成十二指腸乳頭。指腸乳頭。Oddi括約肌括約肌十二指腸十二指腸乳頭乳

3、頭出口處附近，環(huán)繞包括出口處附近，環(huán)繞包括Vater壺腹、膽總管和胰管的壺腹、膽總管和胰管的末端的括約肌。末端的括約肌。作用作用：控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液：控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流的排放，防止十二指腸液反流。生理功能：生理功能：膽管膽管：輸送輸送膽汁膽汁（8001200ml/天）至膽囊和十二指腸。天）至膽囊和十二指腸。膽囊膽囊：濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁；（濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁；（膽囊容積膽囊容積4060ml，24小時(shí)內(nèi)接納膽汁約小時(shí)內(nèi)接納膽汁約500ml，濃縮，濃縮510倍倍）分泌粘液，分泌粘液，20ml/天，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊黏膜。天，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊黏膜。 乳化脂肪；乳化脂肪； 協(xié)助脂

4、溶性維生素的吸收；協(xié)助脂溶性維生素的吸收； 抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素形成；素形成； 刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)；刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)； 中和胃酸。中和胃酸。膽石病定義：定義：膽石病是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊與膽膽石病是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊與膽道）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。道）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。膽石病在我國(guó)是常見病，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病膽石病在我國(guó)是常見病，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增高，女性比男性多見。率增高，女性比男性多見。膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。病因及發(fā)病機(jī)制：膽道感染膽道感染：膽汁淤滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道膽汁淤滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道膽道

5、感染膽道感染膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶可溶性可溶性結(jié)合膽紅素水解結(jié)合膽紅素水解非水溶性非水溶性游離膽紅素游離膽紅素 + + 鈣鈣膽紅素鈣（沉淀形成膽紅素鈣（沉淀形成膽色素膽色素結(jié)石）結(jié)石）代謝異常代謝異常：膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂；膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂；正常狀態(tài)下三種成分按一定比例組成，呈微正常狀態(tài)下三種成分按一定比例組成，呈微膠粒溶解狀態(tài)；膠粒溶解狀態(tài)；當(dāng)膽固醇代謝失調(diào)時(shí)，膽汁內(nèi)當(dāng)膽固醇代謝失調(diào)時(shí)，膽汁內(nèi)膽固醇濃度膽固醇濃度、膽鹽膽鹽，三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過，三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀而析出結(jié)晶（飽和狀態(tài)，

6、沉淀而析出結(jié)晶（膽固醇膽固醇結(jié)石）結(jié)石）。膽管異物膽管異物：蟲卵或成蟲尸體、手術(shù)線結(jié)、反流的食物殘?jiān)x卵或成蟲尸體、手術(shù)線結(jié)、反流的食物殘?jiān)?，作為核心形成結(jié)石。等，作為核心形成結(jié)石。膽道梗阻膽道梗阻：膽汁淤滯，膽色素在細(xì)菌作用下分解為非結(jié)合膽汁淤滯，膽色素在細(xì)菌作用下分解為非結(jié)合膽紅素；膽紅素；梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)張，膽流梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成。緩慢，有利于結(jié)石的形成。結(jié)石種類：按膽石的成分可分為按膽石的成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石素結(jié)石和和混合性結(jié)石混合性結(jié)石3種。種?？键c(diǎn)膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石：以：以膽固醇膽固醇為主要

7、成分為主要成分成因成因：由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，因而發(fā)生沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能飽和狀態(tài)，因而發(fā)生沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因。紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因。特點(diǎn)特點(diǎn)：色色灰黃灰黃，表面，表面光滑光滑，質(zhì)，質(zhì)硬硬，大小不一；，大小不一；可呈多面體、球形或橢圓形；可呈多面體、球形或橢圓形；切面呈切面呈放射狀放射狀排列紋路；排列紋路；X線檢查多線檢查多不顯影。不顯影?？键c(diǎn)膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石：以以膽紅素膽紅素為主為主成因成因：與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等：與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關(guān)。有關(guān)。特

8、點(diǎn)特點(diǎn)：色色棕褐棕褐或或棕黑棕黑，大小不一；，大小不一；可為粒狀或長(zhǎng)條狀，可為粒狀或長(zhǎng)條狀，質(zhì)軟易碎質(zhì)軟易碎；松軟不成形者稱為松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石泥沙樣結(jié)石；剖面剖面呈層狀呈層狀，可有或無(wú)核心；，可有或無(wú)核心；X線檢查常線檢查常不顯影不顯影；混合性結(jié)石混合性結(jié)石組成組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點(diǎn)特點(diǎn)：呈現(xiàn)不同性狀和顏色；呈現(xiàn)不同性狀和顏色；切面呈切面呈多層狀多層狀或或中心放射狀，外周層狀中心放射狀，外周層狀； 含鈣較多，含鈣較多，X X線檢查線檢查可顯影。可顯影。按結(jié)石所在的部位可分按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石、肝外膽肝外膽管結(jié)石管結(jié)石和和肝內(nèi)膽管結(jié)石肝

9、內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的50%左左右，多為右，多為膽固醇膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素膽色素結(jié)石或以膽結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。色素為主的混合性結(jié)石。 急性膽囊炎定義定義：急性膽囊炎是膽囊的急性化膿性炎癥，急性膽囊炎是膽囊的急性化膿性炎癥，80%80%伴伴有膽囊結(jié)石有膽囊結(jié)石，是臨床常見的急腹癥之一。，是臨床常見的急腹癥之一。病因病因：梗阻梗阻結(jié)石梗阻導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁郁積，濃縮的膽結(jié)石梗阻導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁郁積，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。鹽損害膽囊粘膜引起

10、炎癥。細(xì)菌感染細(xì)菌感染大多從膽道逆行而來(lái)。大多從膽道逆行而來(lái)。化學(xué)刺激化學(xué)刺激高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜所致。高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜所致。急性膽囊炎以城市居民為多，主要與飲食習(xí)慣的改急性膽囊炎以城市居民為多，主要與飲食習(xí)慣的改變有關(guān)，成年人及老年人發(fā)病率高，尤其是肥胖女變有關(guān)，成年人及老年人發(fā)病率高，尤其是肥胖女性，女：男為性，女：男為2 2：1 1。病理類型分病理類型分3型型：急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；膜層，僅有充血、水腫和滲出；急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎：炎癥擴(kuò)散到膽囊全層，白：炎癥擴(kuò)散到膽囊全層，

11、白細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，粘膜有散在的壞死和潰瘍，細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運(yùn)障礙，引起膽壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運(yùn)障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，可使膽囊壁纖維急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，可使膽囊壁纖維化，結(jié)締組織增生，膽囊萎縮，形成化，結(jié)締組織增生，膽囊萎縮，形成慢慢性膽囊炎性膽囊炎。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）或稱急性重癥膽管炎（或稱急性重癥膽管炎（ACS

12、T）。）。病因病因：最常見為最常見為膽管結(jié)石膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲、膽管，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。 病理病理：膽管梗阻和狹窄膽管梗阻和狹窄 膽汁排出不暢、淤滯膽汁排出不暢、淤滯 繼發(fā)繼發(fā)感染感染 膽管組織充血、水腫、滲出膽管組織充血、水腫、滲出 發(fā)生急性發(fā)生急性膽管炎膽管炎 膽管壁糜爛、水腫、壞死膽管壁糜爛、水腫、壞死 膽源性膽源性膿毒癥或感染性休克膿毒癥或感染性休克。膽道蛔蟲病腸道蛔蟲上行鉆入膽道后所腸道蛔蟲上行鉆入膽道后所致，多見于兒童和青少年。致，多見于兒童和青少年。病理病理：寄生環(huán)境改變寄生環(huán)境改變 蛔蟲上竄蛔蟲上竄至十二指腸至十二指腸

13、Oddi括約肌功能失調(diào)括約肌功能失調(diào) 鉆鉆入膽道入膽道蛔蟲鉆入膽道蛔蟲鉆入膽道 Oddi括約括約肌痙攣肌痙攣 膽絞痛；鉆入胰膽絞痛；鉆入胰管管 急性胰腺炎；急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致蟲體帶入的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致膽道感染膽道感染，嚴(yán)重者可引起急，嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫；膿腫；蛔蟲在膽道內(nèi)死亡后，期殘蛔蟲在膽道內(nèi)死亡后，期殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，成為成為結(jié)石結(jié)石形成的核心。形成的核心?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史（一）健康史膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特

14、別是肥胖及多次妊娠者，油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。發(fā)病率高。應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無(wú)胰腺炎發(fā)作病史；等，有無(wú)胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問有無(wú)嘔蟲、便蟲史懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問有無(wú)嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。 膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊結(jié)石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結(jié)石靜止性膽囊結(jié)石：約：約20%40%的膽囊結(jié)的膽囊結(jié)石病人終生無(wú)癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時(shí)石病人終生無(wú)癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)

15、石。 （二）身體狀況考點(diǎn)?。?）急性膽囊炎急性膽囊炎：約：約95%伴有膽囊結(jié)石伴有膽囊結(jié)石主要表現(xiàn)是：主要表現(xiàn)是：膽絞痛膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于于上腹部或右上腹部上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。背部放射。多伴有惡心、嘔吐多伴有惡心、嘔吐發(fā)熱發(fā)熱墨菲（墨菲（Murphy）征陽(yáng)性）征陽(yáng)性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，有時(shí)可觸及腫大的膽囊并發(fā)癥：局限性或彌漫性腹膜炎、膽管炎、胰腺炎并發(fā)癥：局限性或彌漫性腹膜炎、膽管炎、胰腺炎墨菲墨菲(Murphy)征征檢查者以左手掌放在患檢查者以左手掌放在患者的右肋緣

16、部，將拇指者的右肋緣部，將拇指放在腹直肌外緣與肋弓放在腹直肌外緣與肋弓交界處交界處 （膽囊點(diǎn)）。（膽囊點(diǎn)）。首先以拇指用中度壓力首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者壓迫腹壁，然后囑患者行深呼吸，深吸氣時(shí)，行深呼吸，深吸氣時(shí)，發(fā)炎的膽囊觸及正在加發(fā)炎的膽囊觸及正在加壓的大拇指，引起疼痛壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏，患者因疼痛而突然屏氣則為陽(yáng)性。氣則為陽(yáng)性。（3）慢性膽囊炎慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常其表現(xiàn)常不典型不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。體格檢查時(shí)右

17、上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。 膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀肝外膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)典型典型的臨床的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（夏柯（Charcot）三聯(lián)征）三聯(lián)征。 考點(diǎn)考點(diǎn)夏柯（Charcot）三聯(lián)征腹痛：腹痛：劍突下及右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或劍突下及右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。伴惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)、高熱寒

18、戰(zhàn)、高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，細(xì)菌和毒素經(jīng)膽管梗阻繼發(fā)感染后，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇，再入全身血流引起全身中毒癥毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇，再入全身血流引起全身中毒癥狀，體溫可高達(dá)狀，體溫可高達(dá)3940。黃疸黃疸：膽管梗阻引起黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持膽管梗阻引起黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。素。 肝外膽管結(jié)石并發(fā)癥：肝外膽管結(jié)石并發(fā)癥：膽道出血、肝膿腫；膽道出血、肝膿腫；膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎、膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化。 （2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：與肝外膽管結(jié)石相似；

19、與肝外膽管結(jié)石相似；輕者輕者無(wú)癥狀無(wú)癥狀或僅有或僅有輕微輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛脹痛。結(jié)石合并感染發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時(shí)結(jié)石合并感染發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時(shí)，可出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大，可出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。 考點(diǎn)?。?）急性梗阻性化膿性膽管炎（急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快；發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快；雷諾（雷諾（Reynolds）五聯(lián)征）五聯(lián)征夏柯三聯(lián)征夏柯三聯(lián)征+休克休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。 CharcotCharco

20、t夏柯三聯(lián)癥夏柯三聯(lián)癥（急性膽管炎）（急性膽管炎）腹痛腹痛寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱黃疸黃疸 休克休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制雷諾五聯(lián)征雷諾五聯(lián)征（AOSC）考點(diǎn)考點(diǎn)初期初期即出現(xiàn)即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)病人有較，絕大多數(shù)病人有較明顯明顯黃疸黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并合并休克休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。體格檢查體格檢查：體溫高，脈搏快，血壓降低；體溫高，脈搏快，血壓降低；呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺；呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺；劍突下及右上腹有腹膜刺激征；劍突

21、下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊?？捎懈文[大和肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。如未給予及時(shí)有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生如未給予及時(shí)有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。死亡。 3.膽道蛔蟲病特征特征：癥狀嚴(yán)重而體征輕微（不一致）：癥狀嚴(yán)重而體征輕微（不一致）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹劍突下突發(fā)上腹劍突下鉆頂樣鉆頂樣絞痛，伴有惡心嘔吐；絞痛，伴有惡心嘔吐；持續(xù)時(shí)間不等，發(fā)作有間歇期，間歇期內(nèi)無(wú)癥狀持續(xù)時(shí)間不等，發(fā)作有間歇期，間歇期內(nèi)無(wú)癥狀，如常人；，如常人；黃疸、腹部壓痛

22、體征不明顯。黃疸、腹部壓痛體征不明顯?？键c(diǎn)考點(diǎn)B超檢查：超檢查：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確。診斷膽道疾病的診斷膽道疾病的首選方法首選方法。膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上；肝外膽管結(jié)石的診以上；肝外膽管結(jié)石的診斷率斷率80%左右。左右。（四）輔助檢查判斷膽管有無(wú)擴(kuò)張，對(duì)黃疸原因進(jìn)行定位定性；判斷膽管有無(wú)擴(kuò)張，對(duì)黃疸原因進(jìn)行定位定性；術(shù)中術(shù)中B超檢查：超檢查：B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、引流、取石影、引流、取石CT：能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽：能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管

23、及胰腺腫塊等。囊、膽管及胰腺腫塊等。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：可清楚地顯：可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。的診斷和鑒別診斷。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：）：該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；胞學(xué)檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖通過造影可顯示膽道

24、系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。和病變。對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。價(jià)值。膽道鏡檢查膽道鏡檢查：可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接：可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)、有無(wú)殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。 術(shù)中或術(shù)后膽道造影術(shù)中或術(shù)后膽道造影：膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入

25、造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無(wú)殘余結(jié)管注入造影劑造影，以判定有無(wú)殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。造影。 磁共振成像（磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（）或磁共振膽胰管成像（MRCP）：可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。 MRCPMRCP（先天性膽管擴(kuò)張）（先天性膽管擴(kuò)張）（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)膽囊結(jié)石與膽囊炎

26、膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)是最佳選擇。是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)開腹膽囊切除術(shù)和和腹腔鏡膽囊腹腔鏡膽囊切除術(shù)切除術(shù)。結(jié)石性膽囊炎發(fā)病后時(shí)間過長(zhǎng)，或當(dāng)時(shí)條件下結(jié)石性膽囊炎發(fā)病后時(shí)間過長(zhǎng)，或當(dāng)時(shí)條件下不宜或不能手術(shù)時(shí)，可給予不宜或不能手術(shù)時(shí)，可給予非手術(shù)治療非手術(shù)治療，包括，包括解痙止痛、禁食、輸液、應(yīng)用抗生素等。解痙止痛、禁食、輸液、應(yīng)用抗生素等。對(duì)非結(jié)石性膽囊炎，多主張對(duì)非結(jié)石性膽囊炎，多主張及早及早行手術(shù)治療。行手術(shù)治療。 傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽管結(jié)石與膽管炎膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石以以手術(shù)手術(shù)治療為主。治療為

27、主。原則原則：取盡結(jié)石，解除狹窄和梗阻，去除感染病灶取盡結(jié)石，解除狹窄和梗阻，去除感染病灶；術(shù)后保持引流通暢，預(yù)防復(fù)發(fā)。；術(shù)后保持引流通暢，預(yù)防復(fù)發(fā)。常用手術(shù)方法有：常用手術(shù)方法有：膽總管切開取石加膽總管切開取石加T管引流術(shù)。管引流術(shù)。膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)吻合術(shù)。膽總管切開取石加T管引流術(shù)放置放置T T管的管的目的目的：支撐膽道支撐膽道引流膽汁和減壓引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石引流殘余結(jié)石術(shù)后經(jīng)術(shù)后經(jīng)T T管溶石或造影，管溶石或造影，經(jīng)竇道取石經(jīng)竇道取石膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的

28、綜合治療。治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（附）手術(shù)方法（附）手術(shù)方法：高位膽管切開取石術(shù)；膽：高位膽管切開取石術(shù)；膽腸內(nèi)引流術(shù)；對(duì)反復(fù)感染，引起肝局部纖維化腸內(nèi)引流術(shù)；對(duì)反復(fù)感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；術(shù)后有時(shí)出現(xiàn)、萎縮者，可切除病變的肝葉；術(shù)后有時(shí)出現(xiàn)殘余結(jié)石，可在竇道形成后拔除殘余結(jié)石，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)其竇道管，經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石。插入纖維膽道鏡取石。 （3）AOSC治療原則治療原則：是緊急手術(shù)解除膽道梗阻

29、并引流，從：是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)積極控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平術(shù)前應(yīng)積極控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。衡失調(diào)，積極抗休克治療。手術(shù)方式：膽總管切開減壓加手術(shù)方式：膽總管切開減壓加T T管引流術(shù)管引流術(shù)。 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病原則原則：以非手術(shù)治療為主以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無(wú)，僅在非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療。效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療非手術(shù)治療：解痙鎮(zhèn)痛解痙鎮(zhèn)痛阿托品和哌替啶；阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲利膽驅(qū)蟲口服食醋、口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅

30、湯硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；防治感染防治感染。手術(shù)方式手術(shù)方式：膽總管探查取蟲及：膽總管探查取蟲及T管引流，術(shù)中和管引流，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。 （一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理體位：體位：注意臥床休息；注意臥床休息；有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。1.術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位?！咀o(hù)理措施】飲食護(hù)理飲食護(hù)理給予給予低脂低脂、高糖、高維生素易消化飲食、高糖、高維生素易消化飲食膽汁分泌排放異常，影響脂肪消化吸收；膽汁分

31、泌排放異常，影響脂肪消化吸收；肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對(duì)病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐對(duì)病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補(bǔ)液，維持水、者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。電解質(zhì)和酸堿平衡。 對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理皮膚瘙癢皮膚瘙癢外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱高熱物理降溫；物理降溫；休克休克抗休克治療及護(hù)理；抗休克治療及護(hù)理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施。手術(shù)前護(hù)理：手術(shù)前護(hù)理：做好備皮、藥物皮試、配血等做好備皮、藥物皮試

32、、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。（二）病情觀察（二）病情觀察術(shù)前術(shù)前注意生命體征及神志變化，判斷病情變化。注意生命體征及神志變化，判斷病情變化。觀察腹部體征，觀察腹部體征，觀察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎等情況觀察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生發(fā)生。及時(shí)了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄及時(shí)了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出小時(shí)液體出入量。入量。術(shù)后術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。部癥狀和體征的觀察。 （三）治療配合（三）治療配合控制感染：控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時(shí)用藥遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時(shí)用藥、觀察藥物的毒副

33、作用。、觀察藥物的毒副作用。解痙止痛護(hù)理解痙止痛護(hù)理絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶用哌替啶50100mg、阿托品、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；肌內(nèi)注射；1.勿使用嗎啡勿使用嗎啡，因其能使，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽括約肌痙攣，加重膽道梗阻。道梗阻。 考點(diǎn)！T管引流的護(hù)理管引流的護(hù)理凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流管引流。其主要其主要目的目的是：是：引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引

34、起膽汁性腹膜炎； 引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過沙樣結(jié)石通過T管排出體外；管排出體外；支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；小、粘連狹窄等；經(jīng)經(jīng)T管溶石或造影等。管溶石或造影等。（1）妥善固定妥善固定：T管接床邊無(wú)菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情管接床邊無(wú)菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管連接管不宜太短不宜太短，嚴(yán)防因翻身、起床

35、活動(dòng)時(shí)牽拉，嚴(yán)防因翻身、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。而脫落。 T管引流護(hù)理要點(diǎn)：考點(diǎn)?。?）保持引流通暢保持引流通暢：活動(dòng)時(shí)引流袋可懸吊于衣服上，活動(dòng)時(shí)引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于位置應(yīng)低于腹壁腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用如有阻塞，應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水緩慢沖洗無(wú)菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用不可用力推注力推注。 （3）觀察記錄膽汁量及性狀觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無(wú)鮮血、結(jié)石及沉淀

36、注意觀察膽汁顏色、性狀，有無(wú)鮮血、結(jié)石及沉淀物。物。正常正常膽汁呈膽汁呈深綠色或棕黃色深綠色或棕黃色，較清晰，較清晰，無(wú)沉淀物無(wú)沉淀物。顏色過淡或過于稀薄顏色過淡或過于稀薄肝功能不佳；肝功能不佳；混濁混濁有感染；有感染；有泥沙樣沉淀物有泥沙樣沉淀物有殘余結(jié)石。有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般膽汁引流量一般每天每天300700ml，量少可能因，量少可能因T管阻管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。通暢。 （4）觀察病人全身情況觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥深，黃疸消退，說明膽道

37、炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道；消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道；否則表示膽管否則表示膽管下端尚不通暢下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏膽汁滲漏致膽汁致膽汁性腹膜炎的可能，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)性腹膜炎的可能，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。生處理。 （5）拔管拔管：T管一般放置管一般放置2周周左右，如無(wú)特殊情況可以拔管。左右，如無(wú)特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行拔管前必須先試行夾管夾管12天天，夾管時(shí)注意病人，夾管時(shí)注意病人有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞仍有阻塞，暫時(shí)，暫時(shí)

38、不能不能拔管，應(yīng)開放拔管，應(yīng)開放T管繼續(xù)引流。管繼續(xù)引流。若觀察無(wú)異常，可拔管。若觀察無(wú)異常，可拔管。必要時(shí)可在拔管前行必要時(shí)可在拔管前行T管造影，以了解膽管內(nèi)情管造影，以了解膽管內(nèi)情況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時(shí)現(xiàn)象況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時(shí)現(xiàn)象，可用無(wú)菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合。，可用無(wú)菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合。 T管引流護(hù)理腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備時(shí)注意臍部的清潔，預(yù)防感染；皮膚準(zhǔn)備時(shí)注意臍部的清潔，預(yù)防感染；加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，戒煙，預(yù)防術(shù)中二氧化碳加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，戒煙，預(yù)防術(shù)中二氧化碳注入時(shí)彌散入血，導(dǎo)致高炭酸血癥。注入時(shí)彌散入

39、血，導(dǎo)致高炭酸血癥。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理：術(shù)后禁食術(shù)后禁食6小時(shí)；小時(shí)；24小時(shí)內(nèi)以無(wú)脂流質(zhì)、半流小時(shí)內(nèi)以無(wú)脂流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主，逐步過渡到低脂普食。質(zhì)飲食為主，逐步過渡到低脂普食。指導(dǎo)患者深呼吸及咳嗽，促進(jìn)體內(nèi)二氧化碳排指導(dǎo)患者深呼吸及咳嗽，促進(jìn)體內(nèi)二氧化碳排出，防止高炭酸血癥。出，防止高炭酸血癥。（五）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。、高維生素的易消耗飲食。注意自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況注意自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。病人帶病人帶T管出院時(shí)，應(yīng)告知病人留置管出院時(shí)，應(yīng)告知病人留置T管的目的管的目的，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。練習(xí)題：急性梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)是（急性梗阻性化膿