皮膚軟組織腫塊超聲診斷

1、皮膚軟組織腫塊診斷皮膚軟組織腫塊診斷皮膚與皮下組織皮膚與皮下組織解剖解剖n表皮層是皮膚的最表層，沒(méi)有血管、淋巴管及神經(jīng)末梢。n 真皮層位于表皮的深層，它是致密的纖維層，內(nèi)有彈力纖維、結(jié)締組織、支持皮膚的腺體、附屬器、血管和神經(jīng)等。n 皮下組織層或真皮下組織，也稱(chēng)脂膜，位于真皮下，由疏松的結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成。皮下組織內(nèi)含有較大血管、淋巴管、神經(jīng)、毛囊、汗腺等，皮下組織與真皮沒(méi)有明顯的分界，它的下面是肌膜組織。皮膚與皮下組織皮膚與皮下組織軟組織腫瘤的超聲診斷，最具重要意義的是良、惡性的鑒別。軟組織良性腫瘤按發(fā)病率的高低順序排列為：血管瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤、淋巴管瘤、腱鞘巨細(xì)胞瘤、平滑

2、肌瘤。其余的良性腫瘤都屬少見(jiàn)。軟組織惡性腫瘤按發(fā)病率的高低順序排列為：纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、血管內(nèi)皮瘤、血管外皮瘤、透明細(xì)胞瘤。其他惡性腫瘤均屬罕見(jiàn)。皮膚與皮下組織聲像圖改變良性 惡性腫瘤形態(tài)規(guī)則多呈橢圓形 常不規(guī)則生長(zhǎng)方式膨脹性 浸潤(rùn)性包膜回聲多有包膜 多無(wú)包膜邊界 清楚 早期清楚，晚期不清楚內(nèi)部回聲均勻、低或強(qiáng)回聲，或囊性不均勻?qū)嵸|(zhì)回聲后部回聲不減弱 輕度減弱鄰近組織 受壓移位，骨無(wú)異常 被浸潤(rùn)，骨有從外向內(nèi)侵蝕破壞轉(zhuǎn)移 無(wú) 可有生長(zhǎng)速度緩慢，病程長(zhǎng) 生長(zhǎng)快探頭加壓可有變形 無(wú)變形復(fù)發(fā)性 無(wú)復(fù)發(fā) 易復(fù)發(fā)CDFI腫瘤內(nèi)無(wú)異常血流，或少血流 腫瘤內(nèi)可見(jiàn)滋

3、養(yǎng)血管或血流增多病例一女，35歲，發(fā)現(xiàn)頜下偏右側(cè)包塊15年。無(wú)明顯不適。 病例一超聲所見(jiàn)：超聲所見(jiàn)： 形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，壁清楚，大小約形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，壁清楚，大小約2.2X1.7CM，內(nèi)部為均勻細(xì)密的強(qiáng)光點(diǎn)（部分呈彗星尾樣），沒(méi)有內(nèi)部為均勻細(xì)密的強(qiáng)光點(diǎn)（部分呈彗星尾樣），沒(méi)有血流血流 。病例一病理診斷：表皮囊腫 病例一：皮下囊腫（一）皮下囊腫種類(lèi)：角質(zhì)性囊腫、表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫及皮樣囊腫。n角質(zhì)性囊腫也稱(chēng)角化性囊腫，一般是充滿了較硬的均勻或輕度分層的大量蛋白樣物質(zhì)的囊腫，它可以作為一種組織病理過(guò)程存在于表皮囊腫、粉瘤等多種疾病。n表皮樣囊腫為真皮囊腫，囊壁為表皮樣結(jié)構(gòu)，臨床上多為一個(gè)

4、或多個(gè)堅(jiān)硬的皮內(nèi)結(jié)節(jié)，逐漸擴(kuò)大，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，可被推動(dòng)，既不疼痛，也不破潰，好發(fā)于頭皮或肩部，多見(jiàn)于中年以上者。n粉瘤也稱(chēng)脂瘤、皮脂囊腫，是一種發(fā)生于皮膚或皮下組織的增生性和肥大性皮脂腺囊腫。臨床表現(xiàn)為一個(gè)或數(shù)個(gè)球形腫物，小者像綠豆，大者比雞蛋大，多分布于頭部，軀干或生殖器的皮膚或皮下組織內(nèi)，和附近組織粘連在一起，可被推到，逐漸發(fā)展，表面皮膚往往因脂瘤的外突而緊張。如有繼發(fā)感染，可化膿。它是皮脂腺發(fā)生的囊腫性變化，囊腫壁有上皮細(xì)胞構(gòu)成。囊內(nèi)充滿無(wú)定形物質(zhì)，是由皮脂物質(zhì)逐漸分界而成。n皮樣囊腫是發(fā)生于皮下的囊腫，表現(xiàn)為略帶有彈性的柔軟腫瘤，呈圓形或卵圓形，大小不等，通常不與皮膚粘連，可推動(dòng)

5、，它的襯里為多種表皮附屬器。病例一：皮下囊腫（二）聲像圖 1、病變位于皮膚層，邊界清晰光滑，呈圓形或橢圓形，多為單發(fā)。 2、內(nèi)部回聲可為無(wú)回聲，也可為均質(zhì)的實(shí)質(zhì)性高回聲。 3、無(wú)回聲病變可見(jiàn)其后壁回聲增強(qiáng)，伴有側(cè)方聲影。 囊腫的回聲強(qiáng)度主要與囊內(nèi)容物及應(yīng)用探頭的頻率有關(guān)。當(dāng)角化屑充滿整個(gè)囊腔時(shí)，呈均勻細(xì)點(diǎn)狀回聲。表皮樣囊腫與皮脂腺囊腫聲像圖很相似，只是皮脂腺囊腫的回聲不如表皮樣囊腫均勻。（三）鑒別診斷 需與脂肪瘤鑒別，后者的回聲稍增強(qiáng)，內(nèi)有條狀回聲，長(zhǎng)軸與皮膚平行。皮脂腺囊腫表皮樣囊腫表皮樣囊腫病例二女，52歲，偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩背部腫物 病例二n超聲所見(jiàn)：皮下軟組織內(nèi)見(jiàn)一2.5x2.0cm的低回

6、聲團(tuán)塊，邊界清，但無(wú)包膜，呈分葉狀，內(nèi)部回聲不均勻。CDFI：腫物內(nèi)部血流豐富。 病例二病理：惡性黑色素瘤 黑色素瘤：是一種高度浸潤(rùn)的惡性腫瘤，來(lái)源于表皮及真皮交界處的黑色素細(xì)胞。分為結(jié)節(jié)性黑色素瘤及淺表性黑色素瘤。前者占15-30%，為垂直生長(zhǎng)，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，預(yù)后往往與腫瘤厚度有關(guān)系。后者占70%左右，它易早期發(fā)現(xiàn),與結(jié)節(jié)性黑色素瘤相比，預(yù)后較好。黑色素瘤可以發(fā)生于正常皮膚、先天性或后天性的小痣。病變開(kāi)始表現(xiàn)為色斑，以后逐漸高出皮膚，并不斷擴(kuò)大。由于超聲能準(zhǔn)確測(cè)量病變的厚度，因此，和組織學(xué)對(duì)黑色素瘤的評(píng)價(jià)起著同樣重要的作用。黑色素瘤的厚度與病人的存活率有密切的關(guān)系。 病例二聲像圖1.黑色

7、素瘤呈低回聲區(qū)，能清楚地與高回聲區(qū)真皮相區(qū)別。2.大多數(shù)病例兩側(cè)邊緣不光滑，而基底部界限一般可以分辨。3.潰瘍型或疣狀型的黑色素瘤病例，可見(jiàn)入射回聲的中斷后輪廓不清的情況。4.彩超的應(yīng)用，增加了對(duì)黑色素瘤的診斷能力。通過(guò)與正常皮膚比較，可見(jiàn)其內(nèi)有增強(qiáng)的血流信號(hào)。惡性黑色素瘤在臨床上有特征性表現(xiàn)：隆起、黑色、表面呈桑椹狀。在皮膚科，從外觀基本上就可以診斷。 病例三脂肪瘤病例三n（一）臨床表現(xiàn)：它可以發(fā)生在有脂肪組織的部位，主要是皮下組織?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，外形多種多樣，圓形或分葉等。腫瘤在發(fā)展過(guò)程中有時(shí)可鈣化、液化，或自行萎縮。n（二）聲像圖 1、呈橢圓形，位于皮下層，其長(zhǎng)軸與皮膚平行，長(zhǎng)徑與厚徑的

8、比值2 2、回聲變化很大，多呈低回聲、無(wú)回聲，內(nèi)有條狀強(qiáng)回聲；血管脂肪瘤、纖維脂肪瘤多呈稍強(qiáng)回聲，也有的呈混合回聲。脂肪瘤的回聲主要是與脂肪和其他混合的結(jié)締組織成分之間的界面反射有關(guān)。越純的脂肪回聲愈低，反之，回聲愈強(qiáng)。 3、脂肪瘤的邊界可以清晰，有包膜，也有一部分邊界模糊，不清晰。 4、內(nèi)部回聲比較均勻，后部回聲沒(méi)有變化，加壓檢查時(shí)，可輕度變扁。n（三）鑒別診斷 脂肪瘤應(yīng)注意與皮膚纖維瘤相鑒別，當(dāng)兩者均為獨(dú)立性結(jié)節(jié)樣病變時(shí)，邊界清晰，內(nèi)部均勻的弱回聲區(qū)，應(yīng)加以鑒別，后者位于皮膚層，多呈圓形。病例三病例四患者女。21 歲。發(fā)現(xiàn)腋窩包塊10年。 病例四超聲所見(jiàn)：超聲所見(jiàn)：1.位于皮下，位置表淺，

9、位于皮下，位置表淺，2.沒(méi)有包膜，邊界欠清，沒(méi)有包膜，邊界欠清，3.內(nèi)部回聲較紊亂，見(jiàn)多個(gè)小囊樣回聲，似蜂窩樣，混雜有低回聲及高回聲內(nèi)部回聲較紊亂，見(jiàn)多個(gè)小囊樣回聲，似蜂窩樣，混雜有低回聲及高回聲分隔，分隔，4.CDFI：血流信號(hào)豐富，高血管密度（每平方厘米大于：血流信號(hào)豐富，高血管密度（每平方厘米大于5處），囊性回聲內(nèi)處），囊性回聲內(nèi)充滿彩色血流信號(hào)充滿彩色血流信號(hào) 病例四病理結(jié)果：右腋窩海綿狀血管瘤 病例四n（一）臨床表現(xiàn)：海綿狀血管瘤也稱(chēng)血管錯(cuò)構(gòu)瘤，皮膚及皮下組織的海綿狀血管瘤一般在真皮內(nèi)發(fā)展，后期也可能累及表皮。臨床上為圓形、扁平形或不規(guī)則形，高出皮面的結(jié)節(jié)狀或分葉狀腫瘤，常見(jiàn)部位為頭

10、部、頸部。n（二）聲像圖 1、通常為含有小腔的混合結(jié)構(gòu)，呈低回聲或無(wú)回聲區(qū)，可見(jiàn)有高回聲分隔。 2、除血栓性血管瘤可能有后部回聲衰竭外，其余血管瘤的回聲一般規(guī)則、清晰、透聲性好。 3、邊界規(guī)整，清晰 4、彩超見(jiàn)其內(nèi)有斑樣血流信號(hào)，亦可見(jiàn)散在彩色血流。病例四病例五男性，53歲。無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右肩部腫物10余天。腫物無(wú)疼痛，壓迫該腫物時(shí)感右上肢麻木，無(wú)其它伴隨癥狀?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神、飲食、睡眠均良好，體重?zé)o明顯變化。病例五超聲表現(xiàn)：右肩部皮下可見(jiàn)22x30mm團(tuán)狀低回聲，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲較均勻，CDFI：內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)。病例五鎖骨上窩亦可見(jiàn)一實(shí)性腫物。首先考慮來(lái)源于周?chē)窠?jīng)的良性腫瘤：

11、1、神經(jīng)鞘瘤：支持點(diǎn)：腫物邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，似有包膜，內(nèi)回聲較均勻，壓迫該腫物時(shí)感右上肢麻木，無(wú)其它伴隨癥狀。不支持點(diǎn)：1、神經(jīng)鞘瘤多為單發(fā)；2、神經(jīng)纖維瘤：支持點(diǎn)：1、團(tuán)狀低回聲，內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)。2、壓迫該腫物時(shí)感右上肢麻木。不支持點(diǎn)：神經(jīng)纖維瘤無(wú)包膜，邊界不規(guī)整。 病例五病理報(bào)告：神經(jīng)鞘瘤病例五神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于2050歲，有包膜，生長(zhǎng)緩慢，極少惡變，多單發(fā)，常發(fā)生在脊神經(jīng)根和較大的周?chē)窠?jīng)，多見(jiàn)于頭頸及縱隔。在四肢，上肢多于下肢。聲像圖：腫瘤切面形態(tài)呈圓形或橢圓形，邊緣清楚光滑，有包膜，內(nèi)部多呈不均勻低回聲，腫瘤發(fā)生壞死、出血時(shí)，可見(jiàn)小的無(wú)回聲區(qū)，發(fā)生鈣化可見(jiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。腫瘤發(fā)生部位

12、與神經(jīng)走行有關(guān)，沿神經(jīng)干生長(zhǎng)。腫瘤后部回聲不減弱，鄰近骨骼及骨膜無(wú)異常。CDFI：多無(wú)血流顯示。神經(jīng)鞘瘤聲像圖上應(yīng)與神經(jīng)纖維瘤鑒別，聲像圖很相似，但后者底面回聲增強(qiáng)不如前者明顯。病例五神經(jīng)纖維瘤發(fā)生于外周神經(jīng)的良性腫瘤。發(fā)病于2040歲，好發(fā)于頸部及四肢皮膚和皮下。腫瘤呈球形、梭性或扁平形，無(wú)痛，無(wú)包膜，可發(fā)生出血和囊性變。組織結(jié)構(gòu)以梭性細(xì)胞為主，并含有不同量的膠原和粘液基質(zhì)。聲像圖：位于皮內(nèi)或皮下，呈扁平形或梭形，邊緣回聲不清，無(wú)包膜，內(nèi)部回聲呈不均勻低回聲，并可見(jiàn)不規(guī)則線狀、條索狀高回聲。CDFI腫瘤內(nèi)及周邊有較多的血流信號(hào)。病例五神經(jīng)纖維瘤病例五神經(jīng)鞘瘤病例六患者男，67歲，發(fā)現(xiàn)大腿包塊

13、1月就診，不痛，無(wú)外傷史 病例六超聲圖像:二維: 左大腿上段肌層內(nèi)實(shí)性混合性回聲包塊，邊界清晰,包膜完 整,與周?chē)M織分界清晰,包塊內(nèi)部回聲不均，可見(jiàn)斑片狀中高回聲,后方回聲無(wú)明顯衰減。CDFI:內(nèi)部血流較豐富，頻譜呈低速低阻。超聲診斷：左大腿肌層內(nèi)實(shí)性腫瘤，惡性可能性大 。病例六病理：惡性纖維組織細(xì)胞瘤 是以組織細(xì)胞為主體結(jié)構(gòu)的一類(lèi)腫瘤。常伴有成纖維細(xì)胞成分，故又稱(chēng)為纖維組織細(xì)胞瘤，有良性和惡性之分，主要發(fā)生在肢體、皮下或其他軟組織內(nèi)。聲像圖：腫瘤內(nèi)部呈均勻低回聲，邊緣較清楚，腫瘤內(nèi)?；煊悬c(diǎn)片狀強(qiáng)回聲，后方回聲不減弱。病例七女，36歲，一月前發(fā)現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)皮下一腫物。無(wú)紅腫熱痛，無(wú)外傷史。病例

14、七B超所見(jiàn)：右側(cè)髖關(guān)節(jié)處高頻掃查：皮下深約7mm處肌纖維間可見(jiàn)一約191914mm的低回聲包塊，邊界尚清，呈橢圓形，包膜完整，可見(jiàn)側(cè)方聲影，內(nèi)部回聲不均勻，似可見(jiàn)線樣高回聲?；顒?dòng)度一般，周?chē)M織未見(jiàn)明顯異?；芈?。 病例七結(jié)果:纖維瘤 纖維瘤是由成熟的纖維結(jié)締組織形成的良性腫瘤，其單發(fā)者稱(chēng)纖維瘤，多發(fā)者為纖維瘤病。生長(zhǎng)緩慢，見(jiàn)于成人和兒童。無(wú)壓痛，邊緣清楚，質(zhì)硬，可推動(dòng)。聲像圖：中等回聲或低回聲結(jié)構(gòu)的、邊界清楚的、實(shí)質(zhì)的腫塊回聲，內(nèi)部回聲均勻。病例七 纖維肉瘤生長(zhǎng)迅速，周?chē)捎屑侔ざ纸缜宄?，質(zhì)軟或硬；較大腫瘤可見(jiàn)水腫、壞死、出血、囊腔形成、組織學(xué)變異很大，按腫瘤組織的異型性程度，可分為分化程

15、度高、分化程度低及未分化的纖維肉瘤三種。臨床表現(xiàn) ：多發(fā)于中年人，常發(fā)于四肢、軀干、頭頸部的軟組織。病例八聲像圖：腫塊呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，可有液性暗區(qū)。無(wú)包膜，邊界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。低面回聲不減弱，可有增強(qiáng)。腫塊侵犯骨質(zhì)時(shí)可見(jiàn)骨皮紙的連續(xù)性中斷，出現(xiàn)缺損。病例八纖維肉瘤圖像病例八纖維肉瘤病例八患者女，78，因自覺(jué)左側(cè)頜下部團(tuán)塊觸痛1周而就診病例八B超顯示，頜下部胸鎖乳突肌前見(jiàn)一大小1cm左右低回聲團(tuán)塊，邊界尚清，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)鈣化灶，CDFI示少量血流信號(hào)另探及多個(gè)偏大淋巴結(jié),與血管無(wú)相連。病例九病理結(jié)果是“淋巴結(jié)結(jié)核”淋巴結(jié)結(jié)核：淋巴結(jié)明顯腫大 多呈圓形 類(lèi)圓形或相互融合不規(guī)則狀或呈

16、串珠狀排列增值期內(nèi)部回聲不均，可見(jiàn)不全的淋巴結(jié)門(mén)干酪壞死期見(jiàn)不歸整無(wú)回聲區(qū) 淋巴結(jié)門(mén)大多消失 多伴斑片狀 蛋殼樣鈣化斑 可多個(gè)融合CDFI: 增值期見(jiàn)血流信號(hào) 干酪壞死 幾乎無(wú)血流信號(hào) 結(jié)周邊可見(jiàn)包繞血流信號(hào)串珠狀淋巴結(jié)在結(jié)之間隔上有血流信號(hào)伴有液化壞死 血流信號(hào)位于實(shí)質(zhì)部分PWD：呈低速低阻血流頻譜病例九老年男性，發(fā)現(xiàn)右大腿上及腹股溝包塊半年余，包塊漸增大，有壓痛，余無(wú)不適 病例十病例十病變位于皮下位置，呈不均勻低回聲，邊界不清，血流豐富?？紤]惡性腫瘤可能性較大 脂肪肉瘤脂肪肉瘤病例十病理：脂肪肉瘤部分浸潤(rùn)肌層 病例十脂肪肉瘤是脂肪組織的惡性腫瘤，好發(fā)于大腿、臀部、腘窩深部和腹膜后，無(wú)包膜呈

17、結(jié)節(jié)狀，生長(zhǎng)較緩慢。聲像圖：邊緣輪廓較清楚，內(nèi)部回聲呈均勻低回聲者，多發(fā)粘液性脂肪肉瘤；呈不規(guī)則較強(qiáng)回聲者，腫瘤內(nèi)纖維組織較多，包繞肌腱、神經(jīng)生長(zhǎng)，并發(fā)生出血、壞死者，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)片狀、線狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。腫瘤后部回聲不減弱。鄰近骨骼的圓形細(xì)胞性脂肪肉瘤，易侵犯骨骼或發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。CDFI：腫瘤周邊及腫瘤內(nèi)可見(jiàn)血流顯示，多形性或圓形細(xì)胞脂肪肉瘤血流極為豐富。病例十男，歲，左側(cè)肩頸部發(fā)現(xiàn)一包塊，近三月增長(zhǎng)迅速前來(lái)就診。 病例十聲像圖表現(xiàn)：患者頸背部包塊處皮下可探及一大小約1.53.9cm的低回聲，邊界清晰，似有包膜，內(nèi)部回聲欠均勻，其內(nèi)豐富血流信號(hào)。病例十頸背部包塊處皮下扁平低回聲，邊界清晰

18、，內(nèi)部回聲均勻，有豐富血流信號(hào)，可測(cè)及動(dòng)脈頻譜?？紤]惡性腫瘤。 針吸病理結(jié)果針吸病理結(jié)果：在壞死背景中見(jiàn)多量巨細(xì)胞、多核巨細(xì)胞考慮惡性腫瘤，傾向于神經(jīng)、骨來(lái)源 病例十一3歲患兒，從小發(fā)現(xiàn)右大腿比左大腿腫大，隨年齡增長(zhǎng)越來(lái)越明顯，表皮膚色正常，無(wú)破潰，無(wú)疼痛、壓痛，進(jìn)行右大腿掃查發(fā)現(xiàn)：于右大腿內(nèi)側(cè)及后側(cè)部皮下脂肪層內(nèi)探及較大范圍混合性結(jié)構(gòu)，無(wú)明顯邊界，內(nèi)見(jiàn)較多大小不等液性暗區(qū)，形態(tài)不一，排列、分布無(wú)規(guī)律，內(nèi)透聲尚可，加壓探頭暗區(qū)可變形 病例十一液性暗區(qū)內(nèi)未探及血流信號(hào)，未探及頻譜。擠壓探頭，或不同角度掃查均未見(jiàn)血流信號(hào) 病例十一病理結(jié)果：淋巴管瘤 診斷依據(jù)診斷依據(jù)：1.臨床：無(wú)痛性漸進(jìn)性腫大。2.超聲表現(xiàn)：皮下多房囊性包