惡性室性心律失常的心電圖特征與處置

1、惡性室性心律失常的心電圖特征及處置河南省人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院楚英杰楚英杰綱要n概述n分類n診斷與危險分層n治療Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 88心律失常心律失常12其他心臟病其他心臟病心源性猝死的原因心源性猝死的原因心律失常的現(xiàn)狀83%惡性室性惡性室性心律失常心律失常17%緩慢性緩慢性心律失常心律失常心律失常性猝死心律失常性猝死l在我國每年大約在我國每年大約150150萬人死于心源性猝死萬人死于心源性猝死（SCDSCD) )，心律失常性猝死心律失常性猝死更是嚴重威脅人類更是嚴重威脅人類 健康的健康的第一號殺手第一號殺手。 概念（con

2、ception)n在短時間內(nèi)引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常惡性心律失常 -2007年國際長城心血管會議 心臟驟停心臟驟停危及生命的心律失常危及生命的心律失常惡性心律失常惡性心律失常致命性心律失常致命性心律失常心臟性猝死心臟性猝死概念（conception)綱要n概述n心律失常分類n診斷與評估n治療心律失常的分類方法快/慢緩慢性快速性部位室性室上性危險危險程度程度良性惡性室性心律失常分類 -心室自身頻率n過緩性室性心律失常 過緩性室性逸搏心律 過緩性室性自主心律 心室停搏 n快速性室性心律

3、失常 室性早搏 室性心動過速 心室撲動、心室顫動室性心動過速分類 -心電圖的形態(tài)n單形性n多形性n尖端扭轉(zhuǎn)性n雙向性n紊亂性n并行性n加速性室性心動過速特發(fā)性室速（2）起源于右室流出道起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動的特發(fā)性室性心動過速過速多形性室速多形性室速心電圖上心電圖上QRS波群形態(tài)多變、波群形態(tài)多變、RRRR間期相對不整間期相對不整 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.多見長短周期現(xiàn)象多見長短周期現(xiàn)象3.多有多有QT間期延長間期延長雙向型室速紊亂性室速室性心律失常分類 -危險程度預后意義相關(guān)癥狀

4、血液動力學狀態(tài)良性室性心律失常有預后意義室性心律失常惡性或致命性室性心律失常綱要n概述n分類n診斷與評估n治療室性心律失常的診斷n心律失常診斷的主要依據(jù)n室性心律失常良惡性的評估依據(jù)心電圖 +癥狀 +相關(guān)病史房室阻滯21床：雙分支阻滯寬寬QRSQRS心動過速的鑒別診斷心動過速的鑒別診斷室性心動過速室上性心動過速流程、圖形BrugadaBrugada四步法四步法Vereckei流程圖流程圖I I鑒別要點的敏感性及特異性體表圖室上速：食道圖體表圖室速：食道圖室性心律失常良/惡性初步判讀n緩慢性室性心律失常(心率低于30-40次/分的心室節(jié)律） 竇房結(jié)水平 房室結(jié)水平 束支水平 n快速性室性心律失常

5、(血流動力學） 早搏 室性心動過速 心室撲動、心室顫動（一）單憑心電圖-惡性n紊亂性室性心動過速n多形性室性心動過速n尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速n心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澸厔莸氖倚孕膭舆^速n心率過快（大于230次/分）的持續(xù)性單型性室速紊亂性室速多形性室速多形性室速心電圖上心電圖上QRS波群形態(tài)多變、波群形態(tài)多變、RRRR間期相對不整間期相對不整 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.多見長短周期現(xiàn)象多見長短周期現(xiàn)象3.多有多有QT間期延長間期延長（二）單憑心電圖-良性n特發(fā)性室速 1.經(jīng)認真檢查，確無心臟結(jié)

6、構(gòu)或心功能異常改變的特發(fā)性室性心動過速，鮮有惡性后果者。 2.多數(shù)特發(fā)性室性心動過速起源于右室流出道和左室后間隔，并有典型的心電圖特征。n因此，符合特發(fā)性室性心動過速心電圖特征者，可以判別為良性室性心律失常。特發(fā)性室速起源于左室后間隔的特起源于左室后間隔的特發(fā)性室速發(fā)性室速特發(fā)性室速起源于右室流出道起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動的特發(fā)性室性心動過速過速（三）心電圖+其它臨床證據(jù)加速性室性自主心律頻發(fā)室早、短陣室速（四）有助于評估的心電圖信息 合并一些標志心電基質(zhì)不穩(wěn)定的心電信息的室性心動過速，可以認為屬惡性范疇，n急性缺血性-T變化n間期延長或縮短n異常J波（Brugada波，缺血性波，巨大

7、J波）n異常T波（T波電交替，持續(xù)性幼年性T波，巨大倒置T波，Niagara瀑布樣T波），Episilon波n等位性Q波等繼發(fā)于ACS短短QTQT間期間期長長QTQT間期間期異常異常J J波波Brugada波(綜合征)過早復極綜合征T波電交替變異性心絞痛過程中的變異性心絞痛過程中的T波電交替波電交替Niagara瀑布樣T波Episilon 波等位性Q波室性心律失常良惡性的進一步評估關(guān)鍵兩點n基礎(chǔ)心臟病的相關(guān)情況n有或無，若有，輕重程度如何n可否治療、逆轉(zhuǎn)n心功能狀況(EF值、心胸比)n心律失常的相關(guān)情況n血流動力學穩(wěn)定與否n蛻變?yōu)槭翌澋母怕蚀笮對藥物的反應如何n頻率、形態(tài)評估的結(jié)果：危險分層

8、n良性室性心律失常n無器質(zhì)性心臟病的室早n短陣室速n特發(fā)性室速。n有預后意義的室性心律失常n器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的室早、短陣室速。n惡性或致命性室性心律失常n無心肌梗塞證據(jù)的猝死，多由室顫造成n特發(fā)性室顫Lown分級n1971年，Lown和Wolf對220位心肌梗死后1-24個月的患者進行連續(xù)12小時的心電監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合其在冠心病監(jiān)護病房中處理急性心肌梗死心律失常的經(jīng)驗，按危險性將這些患者的室性早搏形式分為六級（0-級）。n認為室性早搏形式分級越高，患者的預后越差，猝死的機會就越多室性早搏的室性早搏的LownLown氏分級氏分級n0級:無期前收縮。n級：偶發(fā)，每小時少于30次或每分

9、鐘少于1次。n級：頻發(fā)，每小時多于30次，或每分鐘多于6次。n級：多源性室性期前收縮。nA級：成對的室性期前收縮，反復出現(xiàn)。nB級：成串的室性期前收縮，（三個或三個以上的室性期前收縮）肥反復出現(xiàn)。n級：期前收縮的R波落在前一個竇性激動的T波上。l 目前認為目前認為LownLown氏分級對急性冠脈綜合征、氏分級對急性冠脈綜合征、AMIAMI伴發(fā)室早時的危險分層有實用價值伴發(fā)室早時的危險分層有實用價值l 對擴張性心臟病、心衰患者室早的危險分層對擴張性心臟病、心衰患者室早的危險分層缺乏共識缺乏共識l 對正常人的室早沒有預測價值對正常人的室早沒有預測價值l 不管患者的臨床情況統(tǒng)統(tǒng)用不管患者的臨床情況統(tǒng)

10、統(tǒng)用LownLown分級對室早分級對室早進行危險分層顯然是錯誤的。進行危險分層顯然是錯誤的。Lown氏 分級的局限性綱要n概述n分類n診斷與評估n治療室性快速心律失常治療：基本原則n復律n藥物n電復律n病因治療n誘因祛除n先后順序、孰重孰輕：個體化 復律n抗心律失常藥物n胺碘酮n異丙腎上腺素n美托洛爾n利多卡因n經(jīng)胸電復律n埋藏式自動復律除顫器（ICD ）胺碘酮胺碘酮n胺碘酮是臨床應用最多的抗心律失常藥物，但并非包打天下、戰(zhàn)無不勝、攻無不克。 n臨床價值已為指南確立、為醫(yī)生接受 （畏懼接受偷懶合理應用）n應用劑量和方法在指南中也有明確建議n如何最大獲益、減少風險仍是關(guān)注熱點異丙腎上腺素l 增快

11、心率 ,縮短心室復極時間l適用于獲得性延長綜合征、心動過緩所致尖端扭轉(zhuǎn)型室速而沒有條件行心臟起搏者l但可能使部分室速惡化為室顫l 用法：1-4 g/min，靜滴，隨時調(diào)整劑量，使心室率維持在較高水平 雙刃劍：正確使用 一劍封喉 錯誤使用 火上澆油美托洛爾廣譜抗心律失常藥l 三“負”作用：負性變時、負性變導、負性肌力l 抗心肌缺血作用l 抑制交感激活，治療交感風暴l 提高室顫閾值5090，降低猝死率 關(guān)鍵時不可或缺利多卡因適應證：室性快速性心律失常用法及特點：（1）每次用劑量50mg100mg （2）快速推注：反復給35次 維持劑量1mg4mg/min （3）起效時間20s，維持20min，每5min可給一次。 老樹開新花復律：經(jīng)胸電復律n室顫、血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性多形性室速應迅速非同步電復律n持續(xù)性單形性室速伴心絞痛、肺水腫、低血壓應盡早同步電復律祛除誘因