心律失常緊急處理原則

1、心律失常緊急處理原則心律失常緊急處理原則建湖縣第二人民醫(yī)院建湖縣第二人民醫(yī)院 沈沈 鋒鋒 心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心臟對(duì)心律失常的代償范圍心臟對(duì)心律失常的代償范圍40bpm150bpm，當(dāng)，當(dāng)心律失常的頻率心律失常的頻率150bpm時(shí)就會(huì)出現(xiàn)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)心臟代償機(jī)制的障礙。除此，是否存在心臟代償機(jī)制的障礙。除此，是否存在器質(zhì)性心臟器質(zhì)性心臟病病、心律失常、心律失常是否整齊是否整齊、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和和房室同步房室同步性性、雙室是否同步雙室是否同步都與心臟的代償功能有關(guān)。故心都與心臟的代償功能有關(guān)。故心律失常的處理不能僅著眼于心律失常

2、本身，需要考律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮慮基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病及及誘發(fā)因素的糾正誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期。但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以處理方式選擇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心。急性期為核心。急性期處理強(qiáng)調(diào)效率，通過(guò)糾正或控制心律失常，達(dá)到穩(wěn)處理強(qiáng)調(diào)效率，通過(guò)糾正或控制心律失常，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。心律失常急性期處理的總體原則心律失常急性期處理的總體原則 首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙 其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn) 兼顧治療

3、與預(yù)防兼顧治療與預(yù)防 心律失常本身的處理心律失常本身的處理一一.識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙 血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等障礙等 在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見(jiàn)效快又安全。對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見(jiàn)

4、效快又安全。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。心動(dòng)過(guò)緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。心動(dòng)過(guò)緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。 血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。 二二 .糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。 心律失常病因明確者，心律失常病因明確者， 在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾

5、病治療，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療， 有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行。有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)行。 基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬o急救治中孰先孰后， 取決于何者為當(dāng)時(shí)的取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾主要矛盾。 心律失常病因不明者或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者，心律失常病因不明者或無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病者， 也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒， 應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。發(fā)生。首要顧及首要顧及治療

6、的主要矛盾治療的主要矛盾 心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如 平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫 心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常藥，存在心衰需要用抗心律失常藥，存在心衰 處理原則：處理原則：首先顧及主要矛盾方面，首先顧及主要矛盾方面， 即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面三三.衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)危及生命的心律失常：對(duì)危及生命的心律失常： 多考慮對(duì)患者的主要效益多考慮對(duì)患者的主要效益維持生命維持生命 采用較為積極的措施采用較為積極的措施 對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：對(duì)相

7、對(duì)穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性 治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙四四.兼顧治療與預(yù)防兼顧治療與預(yù)防 心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)。心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少?gòu)?fù)發(fā)。根本措施包括：根本措施包括： 加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療 控制誘發(fā)因素控制誘發(fā)因素 結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。 惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。 在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常

8、遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患在緊急處理后應(yīng)對(duì)心律失常遠(yuǎn)期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物， 如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。心律失常緊急處理的病史采集流程心律失常緊急處理的病史采集流程 情況緊急時(shí)沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢情況緊急時(shí)沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢 邊詢問(wèn)邊搶救邊詢問(wèn)邊搶救 病史采集和體檢要突出重點(diǎn)病史采集和體檢要突出重點(diǎn)： 既往有無(wú)心臟病？既往有無(wú)心臟??？ 既往有無(wú)類似發(fā)作？既往有無(wú)類似發(fā)作？ 本次發(fā)作的時(shí)間？本次發(fā)作的時(shí)間？ 體檢集中于判定有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：體檢集中

9、于判定有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙： 血壓，意識(shí)，胸痛，心衰血壓，意識(shí)，胸痛，心衰五五.對(duì)心律失常本身的處理對(duì)心律失常本身的處理 血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄完成心電圖記錄，大致確定，大致確定心律失常的種類心律失常的種類 心率快慢心率快慢 心律是否規(guī)整，心律是否規(guī)整， QRS波時(shí)限寬窄，波時(shí)限寬窄， QRS波群形態(tài)是單形還是多形，波群形態(tài)是單形還是多形， QT間期是否延長(zhǎng)，間期是否延長(zhǎng)， P、QRS波是否相關(guān)波是否相關(guān) 終止心律失常終止心律失常 改善癥狀改善癥狀異位心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評(píng)估患者血液動(dòng)力學(xué)狀況：有否低血壓

10、進(jìn)行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動(dòng)過(guò)速處理流程圖室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯室上性心動(dòng)過(guò)速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動(dòng)多形室性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)室上性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)QRS寬度0.12秒？六六.急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則 根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。藥物。 應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。是

11、否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。復(fù)律或食管調(diào)搏等。 序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。竇性心動(dòng)過(guò)速概述竇性心動(dòng)過(guò)速概述 任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)速任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增

12、加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)速 疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過(guò)速一般都有原因：疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過(guò)速一般都有原因： 發(fā)熱發(fā)熱 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 還有一些少見(jiàn)原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)還有一些少見(jiàn)原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時(shí)也可引起竇速的竇速、體位改變時(shí)也可引起竇速( (直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征) )、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動(dòng)過(guò)速，屬于廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇）返而形成的心動(dòng)過(guò)速，屬于廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范

13、疇）竇性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn) 竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次次/ /分分 在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的P P波可以看不清楚，與室上速易波可以看不清楚，與室上速易混淆混淆 其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別波，有助于鑒別竇性心動(dòng)過(guò)速的處理竇性心動(dòng)過(guò)速的處理 糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法 在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過(guò)速在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過(guò)速（如適

14、量（如適量- -阻滯劑）阻滯劑） 在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，如降在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，如降到所謂到所謂“正常范圍正常范圍” 強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率的藥物，將強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率的藥物，將帶來(lái)嚴(yán)重后果：帶來(lái)嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速

15、(AVRT) 一般有反復(fù)發(fā)作史，突發(fā)突止一般有反復(fù)發(fā)作史，突發(fā)突止 首次發(fā)作一般在無(wú)器質(zhì)性心臟病的青少年或中年，極少老年開(kāi)首次發(fā)作一般在無(wú)器質(zhì)性心臟病的青少年或中年，極少老年開(kāi)始發(fā)病始發(fā)病 注意與房速、竇性心動(dòng)過(guò)速、房撲注意與房速、竇性心動(dòng)過(guò)速、房撲2:1下傳等心律失常的鑒別下傳等心律失常的鑒別 當(dāng)當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)波心動(dòng)過(guò)速，易與室性心動(dòng)過(guò)速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫速，易與室性心動(dòng)過(guò)速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。助。室上性心動(dòng)過(guò)速的處理室上性心動(dòng)過(guò)速的處理 迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使

16、用越好迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好發(fā)作早期使用效果較好 刺激咽部致惡心刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用）壓迫眼球（已少用） 壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）室室上性心動(dòng)過(guò)速上性心動(dòng)過(guò)速的藥物治療的藥物治療 維拉帕米是首選維拉帕米是首選 普羅帕酮可選擇普羅帕酮可選擇 使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。 腺苷：起效快、作用消除迅速腺苷：起效快、作用消除迅速 心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。律失常，但通常

17、僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。 對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。用。 在上述方法無(wú)效，或在上述方法無(wú)效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥藥 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥室室上性心動(dòng)過(guò)速上性心動(dòng)過(guò)速食管心房調(diào)搏術(shù)終止食管心房調(diào)搏術(shù)終止 可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于藥物無(wú)效可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于藥物無(wú)效或無(wú)法用

18、藥者（如合并病竇綜合征）或無(wú)法用藥者（如合并病竇綜合征） 可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止用調(diào)搏終止 食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)速的性質(zhì) 特殊情況下室上性心動(dòng)過(guò)速的治療特殊情況下室上性心動(dòng)過(guò)速的治療 伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物也可選洋地黃類藥物。 伴竇房結(jié)功能障礙患者伴竇房結(jié)功能

19、障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備 伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。 孕婦孕婦 ： 需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。 首先宜用刺激首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速。血液動(dòng)力學(xué)不迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

20、時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速 多見(jiàn)于老年人；多見(jiàn)于老年人； 多有器質(zhì)性心臟病，如肺心病、冠心病；多有器質(zhì)性心臟病，如肺心病、冠心??； 異位起源點(diǎn)位于心房，可分為自律性房速和折返異位起源點(diǎn)位于心房，可分為自律性房速和折返性房速；又可分為單形性房速和多形性房速；性房速；又可分為單形性房速和多形性房速； 房速的頻率房速的頻率150bpm250bpm； 刺激迷走神經(jīng)不能終止刺激迷走神經(jīng)不能終止，但可減慢心室率，并在，但可減慢心室率，并在心電圖中

21、暴露房性心電圖中暴露房性P波，有助于與其他陣發(fā)性室波，有助于與其他陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別 當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)提示危重，如血壓下降、當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)提示危重，如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及暈厥；發(fā)作時(shí)呼吸困難、心絞痛及暈厥；發(fā)作時(shí)心心室率室率200bpm；老年患者或有心腦血管器質(zhì)性疾病者；老年患者或有心腦血管器質(zhì)性疾病者。心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟?。欢嘁?jiàn)于器質(zhì)性心臟?。?異位起搏點(diǎn)位于心房；異位起搏點(diǎn)位于心房； 心電圖特點(diǎn)是，心電圖特點(diǎn)是，P波消失，出現(xiàn)波消失，出現(xiàn)F波，頻率波，頻率250bpm350bpm；QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常，波群形態(tài)和時(shí)限正常，

22、可呈固定或不固定房室傳導(dǎo)；可呈固定或不固定房室傳導(dǎo)； 房撲呈房撲呈1：1房室傳導(dǎo)和合并三度房室阻滯時(shí)危險(xiǎn)房室傳導(dǎo)和合并三度房室阻滯時(shí)危險(xiǎn)性高，需緊急處理。性高，需緊急處理。 房撲的總體治療原則和措施與房顫相同房撲的總體治療原則和措施與房顫相同 房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。心房顫動(dòng)的分類心房顫動(dòng)的分類 初發(fā)性（初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作初次發(fā)作 陣發(fā)性（陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到，亦有持續(xù)到7天天或以上者或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律 持續(xù)性持續(xù)性(Persistent

23、):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過(guò)藥物或其他不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過(guò)藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律 持久性持久性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過(guò)房顫持續(xù)超過(guò)1年，難以年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融 永久性（永久性（permanent）：超過(guò)：超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)年，難以轉(zhuǎn)復(fù) 上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)急性心房顫動(dòng)或或心房顫動(dòng)急心房顫動(dòng)急性加重期性加重期心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn)心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn)房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位上游治療上游治療抗

24、凝治療抗凝治療室率控制室率控制抗心律失常藥抗心律失常藥消融消融心臟復(fù)律無(wú)癥狀陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫長(zhǎng)期持續(xù)房顫房顫處理流程房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主訴房顫危險(xiǎn)度分級(jí)伴發(fā)疾病初始評(píng)估口服抗凝藥物阿司匹林無(wú)需藥物治療室率控制節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的 1.1.防止血栓栓塞事件防止血栓栓塞事件 2.2.迅速改善心臟的功能迅速改善心臟的功能 3.3.緩解患者的癥狀緩解患者的癥狀急性心房顫動(dòng)的血栓栓塞預(yù)防急性心房顫動(dòng)的血栓栓

25、塞預(yù)防以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動(dòng)瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等） 房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素 瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟病：非瓣膜性

26、心臟病：CHADS2評(píng)分評(píng)分決定抗凝治療決定抗凝治療 血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）評(píng)分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血壓（高血壓（Hypertension） 1分分年齡年齡 75 歲（歲（ Age）1分分糖尿?。ㄌ悄虿。―M） 1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke ）2分分 （1分者均應(yīng)抗凝治療；分者均應(yīng)抗凝治療；2分者為高危患者）分者為高?；颊撸┬姆款潉?dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物長(zhǎng)期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長(zhǎng)期抗凝b肝素低

27、分子量肝素食管超聲策略左心耳無(wú)血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周a. 如無(wú)栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周b. 如存在栓塞危險(xiǎn)因素或醫(yī)有血栓存在，建議長(zhǎng)期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素心房顫動(dòng)緊急處理心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用抗凝劑的使用 普通肝素：普通肝素： 負(fù)荷量：負(fù)荷量：5000u靜注（成人）靜注（成人） 維持量：可從每小時(shí)維持量：可從每小時(shí)750-1000u開(kāi)始，開(kāi)始，3小時(shí)后根據(jù)小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s) 低分子量肝素：低分子量肝素：按體重給予劑量，

28、每按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次：小時(shí)皮下注射一次： 0.1ml/10kg體重體重 60kg體重：體重：0.6ml 80kg體重：體重：0.8ml 除發(fā)作小于除發(fā)作小于48小時(shí)，小時(shí)，CHARD2評(píng)分評(píng)分2min iv，每，每1530分鐘可重復(fù)分鐘可重復(fù)510mg，總量，總量20-30mg 地爾硫卓：地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給以后可給515mg/小時(shí)維持小時(shí)維持心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈胺碘酮： 靜脈負(fù)荷，靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注靜注30-60min（不要快不要快?。。?

29、然后以然后以50mg/h持續(xù)靜滴，持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥室率控制后可直接停藥心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）（西地蘭） 未口服用洋地黃者未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注緩慢靜脈推注 無(wú)效可在無(wú)效可在20-30分鐘后再給分鐘后再給0.2-0.4mg，最大，最大1.2mg 若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是，以后酌情是否再追加否再追加 在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒黃中毒

30、心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征心房顫動(dòng)急性復(fù)律的指征 伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)： 合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS 有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰急性心衰,合并低血壓或休克合并低血壓或休克 預(yù)激合并快速房顫預(yù)激合并快速房顫 室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間10min，無(wú)效無(wú)效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg 成人體重成人體重20000次或比例次

31、或比例15%） 是否有家族猝死史是否有家族猝死史 是否有暈厥、黑朦等臨床癥狀是否有暈厥、黑朦等臨床癥狀 是否有器質(zhì)性心臟病是否有器質(zhì)性心臟病下列早搏為高危室性早搏下列早搏為高危室性早搏 室早合并洋地黃中毒室早合并洋地黃中毒 室早合并低鉀血癥室早合并低鉀血癥 室早伴暈厥和黑朦癥狀室早伴暈厥和黑朦癥狀 心肌梗死伴室早心肌梗死伴室早 室早伴室早伴Q-T延長(zhǎng)延長(zhǎng) R-on-T室早室早 器質(zhì)性心臟病伴器質(zhì)性心臟病伴II級(jí)心功能以上級(jí)心功能以上室性期前收縮的處理室性期前收縮的處理 首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 心肌梗死再灌注治療心肌梗死再灌注治療 急

32、性心衰的糾正急性心衰的糾正 糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂 室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理心律失常，可以觀察，不處理 經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。室性期前收縮的處理室性期前收縮的處理適可而止適可而止 使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)

33、變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。目的。 在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。 寬寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述波心動(dòng)過(guò)速概述寬寬QRS心動(dòng)過(guò)速：心動(dòng)過(guò)速： 室性心動(dòng)過(guò)速（最多見(jiàn)）室性心動(dòng)過(guò)速（最多見(jiàn)） 室上速伴束支阻滯（按室上速處理）室上速伴束支阻滯（按室上速處理） 房撲伴束支阻滯（按房撲處理）房撲伴束支阻滯（按房撲

34、處理）在急診情況下，怎么對(duì)寬在急診情況下，怎么對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別診斷？心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別診斷？ 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的按室速處理，首選電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的按室速處理，首選電復(fù)律 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的可根據(jù)Wellens流程、流程、Kindwall流流程、程、Brugada流程、流程、Vereckei流程、流程、AVR單導(dǎo)聯(lián)四步法以單導(dǎo)聯(lián)四步法以及改良及改良Brugada四步法等等四步法等等典型室速圖形典型室速圖形室房分離幾乎肯定是室房分離幾乎肯定是VT竇性?shī)Z獲、室性融合波竇性?shī)Z獲、室性融合波100%VT第一步：第一步：QRS波起始為波起始為R波波第二步：第二步：QRS波

35、起始波起始r波或波或q波時(shí)限波時(shí)限40ms第三步：第三步：QS波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫第四步：第四步：Vi/Vt值值1寬寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的治療波心動(dòng)過(guò)速的治療 首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。 與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑 電量可以從電量可以從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波使用最大電量（雙相波200J） 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者： 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以病史：能

36、否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮往的診斷可做考慮 通過(guò)通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速。證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速。 若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速定義：定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間30秒，或雖然秒，或雖然30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。秒但

37、伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速 不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。診療：診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速不間斷室性心動(dòng)過(guò)速不間斷室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速伴器質(zhì)性心臟病的伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療 治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先

38、使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮嚎剐穆墒СＫ幬铮?首選胺碘酮：負(fù)荷劑量首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌利多卡因只在胺碘酮不適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥缺血時(shí)作為次選藥 加速性室性自主心律概述加速性室性自主心律概述 心室率大多為心室率大多為6080次次/分分,很少超過(guò)很少超過(guò)100次次/分。常見(jiàn)于分。常見(jiàn)于 急性心肌梗死再灌注治療急性心肌梗死再灌注治療 也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量 心肌炎心肌炎 高血鉀高血鉀 外科手術(shù)外科手術(shù) 完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎

39、上腺素后完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后 少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病因少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病因加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律治療 加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。 如心室率超過(guò)如心室率超過(guò)100次次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。多形性室性心動(dòng)過(guò)速多形性室性心動(dòng)過(guò)速 常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病 一般血

40、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)延長(zhǎng)伴伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速延長(zhǎng)者為多形性室速兩者雖然同屬于多形性室速，但處理的方式卻存在很大差別。兩者雖然同屬于多形性室速，但處理的方式卻存在很大差別。 多形性室速的分類多形性室速的分類多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程先天性先天性獲得性獲得性多形性室性心動(dòng)過(guò)速多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T

41、間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速)QT間期正常間期正常多形性室性心動(dòng)過(guò)速多形性室性心動(dòng)過(guò)速b b受體阻滯劑受體阻滯劑利多卡因利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器除顫器去除誘因去除誘因硫酸鎂硫酸鎂補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器植入臨時(shí)起搏器去除誘因去除誘因糾正病因糾正病因胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因b b受體阻滯劑受體阻滯劑QTc=0.74尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長(zhǎng)在監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)上尋找長(zhǎng)QT異常T波，示QT延長(zhǎng)QT延長(zhǎng)的原因延長(zhǎng)的原因 先天性先天性QT延長(zhǎng)綜合征延長(zhǎng)綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性

42、獲得性QT延長(zhǎng)：延長(zhǎng)： 有誘發(fā)因素有誘發(fā)因素 發(fā)生獲得性長(zhǎng)發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 老年老年 女性女性 心臟疾病心臟疾病 電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂） 肝腎功能異常肝腎功能異常 心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常 使用了一種以上的使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥間期延長(zhǎng)藥 遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）（少數(shù)）,也可能是功能也可能是功能性的基因多態(tài)性所致性的基因多態(tài)性所致 獲得性長(zhǎng)獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素：疾病的危險(xiǎn)因素：疾病 心臟?。盒募∪毖呐K?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰，

43、心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常， 突然發(fā)生長(zhǎng)間歇突然發(fā)生長(zhǎng)間歇 電解質(zhì)紊亂（電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥低鉀血癥, 低鎂血癥低鎂血癥, 低鈣血癥），低鈣血癥）， 其他疾病其他疾病 顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷） 可卡因或有機(jī)磷化合物中毒可卡因或有機(jī)磷化合物中毒 酗酒酗酒 甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食液體蛋白飲食 感染性疾病和腫瘤等感染性疾病和腫瘤等藥物造成的長(zhǎng)藥物造成的長(zhǎng)QT抗驚厥藥抗驚厥藥磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨

44、酯抗組胺藥抗組胺藥氮卓斯汀氮卓斯汀 克立馬丁克立馬丁 阿司米唑阿司米唑抗感染藥抗感染藥金剛烷胺金剛烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 紅霉素紅霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 噴他瞇噴他瞇 施帕沙星施帕沙星 奎寧奎寧 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗腫瘤藥抗腫瘤藥三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常藥心血管：抗心律失常藥胺碘酮胺碘酮 溴芐胺溴芐胺 丙吡胺丙吡胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普魯卡因胺普魯卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛爾洛爾 多非利特多非利特鈣離子通道阻斷劑鈣離子通道阻斷劑芐普地爾芐普地爾l Israpidine 尼卡地平尼卡地平

45、消化系統(tǒng)用藥消化系統(tǒng)用藥西沙比利西沙比利藥物造成的長(zhǎng)藥物造成的長(zhǎng)QT利尿藥利尿藥吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressine免疫抑制劑免疫抑制劑他克莫司他克莫司周期性偏頭痛：周期性偏頭痛：5-5-羥色胺受體激動(dòng)劑羥色胺受體激動(dòng)劑Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒馬曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑肌肉松弛劑替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒劑麻醉性去毒劑LevomethadylLevomethadyl精神治療藥物：精神治療藥物：抗抑郁劑抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗焦慮劑抗躁狂

46、藥抗躁狂藥阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫達(dá)嗪甲硫達(dá)嗪多慮平多慮平鋰劑鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅沙美特羅鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/ /催眠藥催眠藥水合氯醛水合氯醛長(zhǎng)長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理 停用以一切可引起停用以一切可引起QT藥物藥物 靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，12克，稀釋后克，稀釋后1520min靜注。靜注。靜脈持續(xù)輸注：靜脈持續(xù)輸注：0.51克克/h持續(xù)輸注持續(xù)輸注 靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)

47、到4.5-5.0 針對(duì)扭轉(zhuǎn)性室速的處理，補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀也是一個(gè)很重要的措施。如果心針對(duì)扭轉(zhuǎn)性室速的處理，補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀也是一個(gè)很重要的措施。如果心律失常正在發(fā)作，可靜脈注射硫酸鎂（律失常正在發(fā)作，可靜脈注射硫酸鎂（a類推薦，證據(jù)級(jí)別：類推薦，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）。而且無(wú)論血鎂水平如何，靜脈注射級(jí)）。而且無(wú)論血鎂水平如何，靜脈注射2 g硫酸鎂均是終止硫酸鎂均是終止Tdp的的一線藥物，必要時(shí)刻重復(fù)注射。也可以將一線藥物，必要時(shí)刻重復(fù)注射。也可以將12 g硫酸鎂置入硫酸鎂置入100250 ml液體中持續(xù)靜滴。另外，除非合并高血鉀，否則都應(yīng)補(bǔ)鉀。液體中持續(xù)靜滴。另外，除非合并高血鉀，否則都應(yīng)補(bǔ)鉀。而針對(duì)而針對(duì)Tdp患

48、者，血鉀應(yīng)該補(bǔ)至患者，血鉀應(yīng)該補(bǔ)至4.55.0 mmol/L（b類推薦，證類推薦，證據(jù)級(jí)別：據(jù)級(jí)別：C級(jí)）另外，提高心率也是扭轉(zhuǎn)性室速處理的關(guān)鍵。而提級(jí)）另外，提高心率也是扭轉(zhuǎn)性室速處理的關(guān)鍵。而提高心率最好的辦法是臨時(shí)起搏，并且要求頻率要快?？舍槍?duì)竇性心高心率最好的辦法是臨時(shí)起搏，并且要求頻率要快?？舍槍?duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩以及高度或動(dòng)過(guò)緩以及高度或房室阻滯（房室阻滯（類推薦，證據(jù)級(jí)別：類推薦，證據(jù)級(jí)別：A級(jí)）或級(jí)）或合并長(zhǎng)間歇依賴，合并合并長(zhǎng)間歇依賴，合并Tdp（a類推薦，證據(jù)級(jí)別：類推薦，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）。如臨級(jí)）。如臨時(shí)起搏頻率超過(guò)時(shí)起搏頻率超過(guò)70次分，可能需要次分，可能需要110120次分

49、連續(xù)起搏。在次分連續(xù)起搏。在等待起搏的過(guò)程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上等待起搏的過(guò)程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者不宜使用過(guò)久，一旦患者發(fā)生起搏就必須立刻停用。腺素。后者不宜使用過(guò)久，一旦患者發(fā)生起搏就必須立刻停用。長(zhǎng)長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理 心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器( (常需常需70-90次次/分或更快頻分或更快頻率起搏率起搏 ） 等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素腺素 胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌多形性室速的特點(diǎn)

50、多形性室速的特點(diǎn) 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒(méi)有沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短延長(zhǎng)，沒(méi)有短長(zhǎng)長(zhǎng)短特征短特征 患者多存在竇速患者多存在竇速 往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速多形性室速不伴不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)注意觀察病情變

51、化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)心臟驟停心臟驟停 包括以下四種心律失常：包括以下四種心律失常： 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 無(wú)脈電活動(dòng)（無(wú)脈電活動(dòng)（PEA） 心臟停搏（心室停搏）心臟停搏（心室停搏） 成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫 其他其他ACLSACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無(wú)證據(jù)和復(fù)蘇后管理措施目前尚無(wú)證據(jù)心臟驟停的搶救心臟驟停的搶救 啟動(dòng)啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行并持續(xù)進(jìn)行 給氧，監(jiān)測(cè)給氧，監(jiān)測(cè) 核實(shí)心律核實(shí)心律 電擊（最大電量）電擊（最大電量） 藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每素每3-5分鐘

52、一次；頑固室速室顫分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮用胺碘酮 氣管插管氣管插管 治療可逆原因治療可逆原因 基本措施是基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響到其他措施的影響室顫室顫/ /無(wú)脈搏的室速無(wú)脈搏的室速 抗心律失常藥首選胺碘酮抗心律失常藥首選胺碘酮 利多卡因也可使用（未確定類）利多卡因也可使用（未確定類） 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長(zhǎng)的室性心律延長(zhǎng)的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂失常不推薦使用硫酸鎂室撲室撲室顫（粗）室顫（粗）室顫（細(xì)）室顫（細(xì)）v意義意義 心臟失去排血功能心臟失去排血功能 為致死性心律失常為致死性心律失常4 4

53、 胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無(wú)脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用如何判定靜脈胺碘酮的療效？如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果需要到口服維持量時(shí)才能看

54、出效果如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)每日常規(guī)做心電圖

55、，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)定期測(cè)定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）量（每日合計(jì)用量之和）胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表用藥記錄表日期日期靜脈靜脈劑量劑量口服口服劑量劑量合計(jì)合計(jì)累計(jì)累計(jì)劑量劑量心率心率血壓血壓QTc備注備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣陣3/119806001580354068102/580.44室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速/ /心室顫動(dòng)風(fēng)暴心室顫動(dòng)風(fēng)暴 是指是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)2次，

56、并需緊急次，并需緊急治療的臨床癥候群治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ) 交感神經(jīng)過(guò)度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素交感神經(jīng)過(guò)度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素 其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適心律失常或兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICDICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速/ /心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療 糾正誘因

57、、加強(qiáng)病因治療。糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。 室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律 抗心律失常藥物：抗心律失常藥物： 首選胺碘酮。首選胺碘酮。 胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。 對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，頻率對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，頻率180次次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過(guò)速。止室性心動(dòng)過(guò)速。 應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必

58、要時(shí)行冬眠療法。 若患者已安裝若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。電風(fēng)暴時(shí)靜脈胺碘酮的應(yīng)用電風(fēng)暴時(shí)靜脈胺碘酮的應(yīng)用 快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作 胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天 只要沒(méi)有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用，完成累積量只要沒(méi)有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用，完成累積量 靜脈胺碘酮在電風(fēng)暴時(shí)停用的唯一原因是出現(xiàn)副作用靜脈胺碘酮在電風(fēng)暴時(shí)停用的唯一原因是出現(xiàn)副作用 聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥： 抗心律失常藥聯(lián)合：胺碘酮加利多卡因抗心律失常藥聯(lián)合：胺碘酮加利多卡因 胺碘酮與胺碘酮與-阻滯劑聯(lián)合：靜脈艾司洛爾或美托洛爾。阻滯劑聯(lián)合：靜脈艾司洛爾或美托洛爾。 抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療。服治療。電復(fù)律禁忌證電復(fù)律禁忌證