病歷書寫中普遍存在的問題

1、Company LOGO病歷書寫中普遍存在的問題病歷書寫中普遍存在的問題 Company LogoHot Tipv1病歷書寫格式不一致，包括：v字號不統(tǒng)一。v紙張大小不一，還有用B5紙張。v日期、時間不統(tǒng)一，特別是化驗單黏貼紙張還有用B5。Company LogoHot Tipv2首頁住院次數(shù)與入院記錄、入院次數(shù)不相符。v v 再次入院病人應(yīng)寫再次入院記錄，還要把以前每一次的癥狀、體征、診斷、檢查、治療等在入院記錄中體現(xiàn)出來。Company LogoHot Tipv3首頁藥物過敏史與臨時醫(yī)囑青霉素皮試不相符。Company LogoHot Tipv4首頁眉欄目填寫不完整。v病室、床號、工作單位

2、及地址、病理、損傷中毒外部因素等Company LogoHot Tipv5首頁入、出院時間與病歷中入、出院記錄的入、出院時間矛盾，入院時間不能早于首頁的入院時間；出院時間不能晚于首頁的出院時間（防止醫(yī)患糾紛）。Company LogoHot Tipv6出院記錄書寫有的太簡單，比如：出院情況只寫好轉(zhuǎn)出院、病愈出院。Company LogoHot Tipv7入院記錄有的記錄不全，v缺既往史的輸血史和藥物過敏史。v個人史：男患者缺婚育史，女患者缺月經(jīng)史。Company LogoHot Tipv8首次病程記錄有的記錄太簡單，特別是鑒別診斷：診斷明確，無須鑒別。Company LogoHot Tipv9

3、上級醫(yī)師首次查房記錄，缺分析討論，鑒別診斷或分析不夠。v一定要體現(xiàn)出上級醫(yī)師的水平一定要體現(xiàn)出上級醫(yī)師的水平。Company LogoHot Tipv10日常上級醫(yī)師查房記錄按規(guī)定書寫，主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次；病重至少每兩天一次；病情穩(wěn)定每周至少兩次）。有的未按規(guī)定時間記錄，病危，缺每天一次有的未按規(guī)定時間記錄，病危，缺每天一次扣扣3分。分。Company LogoHot Tipv11日常病程記錄：v有會診的未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況。v有輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。v未記錄異常的檢查結(jié)果；無分析，判斷，處理的記錄。v未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的

4、藥物、治療方式進(jìn)行說明。Company LogoHot Tipv未記錄輸血指征、輸血種類及量；有無輸血反應(yīng)應(yīng)在當(dāng)天病程中記錄。v搶救記錄有缺陷：記錄內(nèi)容不全，具體到分鐘。v出院前一天或當(dāng)天缺上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。Company LogoHot Tipv12圍手術(shù)期記錄：v術(shù)前小結(jié)格式不一，內(nèi)容簡單（請參考山東省病歷書寫基本規(guī)范P76）。v擇期中等以上手術(shù)術(shù)前討論記錄太簡單，格式不一，（請參考山東省病歷書寫基本規(guī)范P77）。v術(shù)前無手術(shù)者查看患者記錄，扣3分。Company LogoHot Tipv手術(shù)記錄不完整，有的未記錄術(shù)中出血及輸血標(biāo)本等情況，必須手術(shù)者簽名，未簽名者扣5分，助手不能

5、代替。v術(shù)后首程記錄有的不全，術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項，未在病程中描述。v術(shù)后必須連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄；有的科室沒有手術(shù)者查看患者的記錄。Company LogoHot Tipv13出院（死亡）記錄有的記錄不全，缺上級醫(yī)師簽名，死亡病例討論記錄不規(guī)范（請參考山東省病歷書寫基本規(guī)范P96-97 P98-99）Company LogoHot Tipv14知情同意書缺項不規(guī)范，病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)，未發(fā)扣5分。Company LogoHot Tipv15醫(yī)囑單及輔助檢查：v有的科室患者住院48小時以上無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門

6、診化驗結(jié)果。v已輸血病例中，無輸血前9項檢查報告單扣5分。v有的未完成術(shù)前常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAg、血常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）。Company LogoHot Tipv化驗單有的張貼錯誤；有的不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記。v缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。告單。v長期醫(yī)囑開具時間不明確，有的時間順序顛倒；重復(fù)醫(yī)囑；臨時醫(yī)囑有的無醫(yī)師、護(hù)士簽名。v有的有醫(yī)囑無報告、無會診單及內(nèi)容。Company LogoHot Tipv16違反病歷書寫基本原則：v有的有涂改、涂抹的痕跡。v修改不規(guī)范：必須注明修改日期及簽名。v有的簽名模仿或代替他人簽名。Company LogoHot Tipv有的病歷排序亂（請參考山東省病歷書寫基本規(guī)范P260）。v有的病歷記錄內(nèi)容相互矛盾有的病歷記錄內(nèi)容相互矛盾。v有的病歷病程記錄一字不落地復(fù)制、拷貝有的病歷病程記錄一字不落地復(fù)制、拷貝。v診療醫(yī)囑與病程記錄不一致。Company LogoHot Tipv17病程記錄醫(yī)師查房，必須體現(xiàn)三級查房制度（主任、副主任、主治、住院醫(yī)師查房記錄，必須有題頭、明了，有的科室都是主任、副主任查房記錄，未有主治、住院查房記錄）。Company Log